холедохолитијаза
холедохолитијаза тоа е обично компликација на жолчни камења, што се јавува по миграцијата на камен во холедох. Понекогаш, камењата можат да се формираат независно од холедохот.
Етиологија
Холедохолитијаза обично се јавува како резултат на миграција на камен во жолчното кесе низ цистичниот канал. Фактот дека оваа пресметка доаѓа од жолчното кесе се докажува со:
- обликот на каменот (муриформен или повеќеслоен);
- мал дијаметар и мала конзистентност;
- хемиски состав (присутен е висок холестерол).
За пресметки кои се формираат од почеток на ниво на холедох, постојат одредени карактеристики како што се:
- Тие се пигментирани камења;
- Тие се пообемни од оние кои доаѓаат од жолчното кесе, со поголем дијаметар од цистичниот канал;
- Нивната структура е претставена со централно јадро (кое има идентичен состав со камења во жолчното кесе) околу кое се таложат преципитираните жолчни пигменти и калциумови соли од холедохалната жолчка.
Примарни холедохални камења многу ретко се формира во холедох, бидејќи на ова ниво нема поволни услови за литогенеза. Постојат одредени морфолошки карактери кои ја докажуваат припадноста на калкулот за ладење, имено:
- имаат јајцевидна форма;
- не се фацетирани или имаат цилиндрична форма „на крајот од цигарата“;
- имаат жолтеникаво-кафеава боја, земјена, се ронливи и хемиски составени од калциум билирубин и имаат мала количина холестерол.
Присуството на холедохални камења обично е придружено со проширување на главните жолчни канали. Може да има мобилизација на каменот на ниво на папила, постигнувајќи појава на „гира“, едниот крај се наоѓа на ниво на главните жолчни канали, а другиот на ниво на дуоденум.
Клиничка слика
Холедохалната литијаза може да биде асимптоматска или може да претставува клиничка слика на холангитис.
Од клиничка гледна точка, присуството на холедохолитијаза е присуство тријадата Шарко: треска придружена со треска, жолтица и болка во десниот хипохондриум.
Холедохалните камења исто така можат да потекнуваат од интрахепатичните жолчни канали. Примарните се пигментирани камења и обично се појавуваат близу до стеноза на еден од двата хепатални канали или обичниот хепатален. Интрахепатичните камења имаат посебна диспозиција: поголем камен го попречува каналот, а по него се присутни и други помали камења.
Клинички, постојат неколку форми на холедохолитијаза.
Форма на жолтица
Присуството на камен во холедохот одредува во прилично голем број случаи, појава на жолтица. Меѓу манифестираните форми разликуваме:
- жолтица што се јавува по вклучување на камења во папилата;
- Холедохална литијаза поврзана со акутен холециститис;
- Холедохална литијаза поврзана со интрахепатична литијаза;
- Форма со изолирана жолтица;
- Холедохална литијаза поврзана со акутен панкреатит;
- Литијаза со акутен ангиоколитис.
За класична форма карактеристично е присуството на тријадата Шарко-Вилард: болка, треска, жолтица.
Болката се наоѓа во десниот хипохондриум, во панкреасно-холедохалниот триаголник на Шауфард, се јавува 3-5 часа по обилниот оброк, многу често ноќе. Понекогаш болката може да биде присутна во епигастриумот, со зрачење во рамото и левиот хипохондриум. Карактерот на болката е оној на живиот, континуиран грч, со егзацербација при мобилизација или притисок. Времетраењето варира од неколку часа до неколку дена.
Треската, доколку се појави, достигнува вредности од 38-39 степени Целзиусови и е придружена со треска.
Jaолтицата започнува по околу 24 часа по Чолиќ и е со мал интензитет, различно во зависност од мобилизацијата на камењата. Урината е хиперхромна, столиците се хипохолични и има чешање на кожата. Исчезнувањето на жолтицата е придружено со намалување на хепатомегалија со нормализирање на бојата на столицата.
Друга клиничка форма е предизвикана од вклучување на каменот во папилата. Се карактеризира со присуство на жолтица. Опструкцијата на ниво на сфинктер на Оди предизвикува проширување на главниот жолчен канал низводно, со зголемување на билијарниот притисок што ја одредува инсталацијата на колика. Болката варира од личност до личност, а жолтицата е поинтензивна и пролонгирана отколку во претходната форма. Отекувањето на каменот обично го одредува, преку стаза, изгледот на инфекцијата што се манифестира со треска и треска што дополнително ја менува општата состојба. Столовите се аколични. Понекогаш оваа форма може да биде комплицирана од појавата на акутен панкреатит.
Холедохолитијаза со акутен холециститис тоа се манифестира преку:
- Жолтица;
- Ширење на областа на холедохо-панкреасот.
Холедохолитијаза поврзана со интрахепатична литијаза
Камењата можат да се мигрираат од жолчното кесе или автохтоно.
Акутен панкреатит е друга компликација што може да се појави кај холедохолитијаза и се јавува секундарно по опструкцијата на плускавци предизвикана од миграција на камења во дуоденумот.
Клиничката слика се карактеризира со билијарна колика, жолтица или субктерус и болка со зрачење во шипката на ниво на горниот абдоминален под.
Други маскирани форми на холедохална литијаза
Маскираните форми на холедохолитијаза се претставени со:
- Форма со мали холедохални знаци;
- Форма со латентна холедохална литијаза поврзана со патентна везикуларна литијаза;
- Чиста фебрилна форма;
- Диспептична форма;
- Форма на кечестирање;
- Латентна форма.
Форма со мали холедохални знациСе манифестира со билијарна колика поврзана со субфебрилни епидемии со дискретен склерален субктерус, колурија.
Форма со латентна холедохална литијаза поврзана со патентна везикуларна литијаза може да биде во форма на чиста болка или во форма на латентна холедохална литијаза придружена со акутен литиазичен холециститис.
Чиста фебрилна форма тоа се манифестира со трескава слика со треска, без да се идентификува никаква етиологија.
Дијагнозата е дијагностицирање.
Диспептична форма се манифестира во надуеност во стомакот, особено по оброк со многу маснотии, подригнување, нарушувања на транзитот.
Треба да се направи диференцијална дијагноза во оваа ситуација со улкусни заболувања, хроничен гастритис, хроничен панкреатит.
Форма на кечестирање - форма поврзана со билијарна колика и изразено губење на тежината.
Латентна форма тоа е целосно асимптоматско.
Според гледна точка анатомски и клинички, холедохолитијазата е класифицирана на следниов начин:
1. Едноставна форма - се карактеризира со:
- присуство на мигрирани камења, единечни или повеќекратни, фацетирани и со мала трошливост;
- опструкција на холедокус е делумна или непостоечка;
- theидот на холедохусот не е изменет;
- третманот по избор е холедохолитотомија, проследено со надворешна билијарна дренажа.
2. Комплексна форма се карактеризира со присуство на холедохални или мигрирани камења од жолчното кесе кои имаат одредени карактеристики:
- Вградени се во папилата;
- Тие мигрираат во интрахепатичните жолчни канали;
- Тие се содржани во дивертикулум на холедох.
Посебна ситуација на холедохолитијаза е вклучување на камења во папилата. Оваа ситуација има неколку фази:
- Фаза I = пресметката е целосно вградена;
- Фаза II = пресметката е на ниво на терминалниот холедох, кој е стеснет и пред и по пресметката;
- III фаза = каменот е вграден на крајниот крај на главниот жолчен канал.
Друга посебна ситуација е вклучување на камења во дивертикулум лоциран во терминалниот холедох.
Присуството и на холедохална и на интрахепатична литијаза е исто така ретка ситуација, но исто така е тешко да се дијагностицира.
Многу ретка форма на холедохолитијаза е малигна форма која се карактеризира со:
- Холедохална атонија;
- Магаколедок;
- Присуство на повеќе камења кои можат да го достигнат нивото на интрахепатичните жолчни канали.
дијагноза
Клинички преглед
Лабораториски истражувања ќе ги проценат холестеролните маркери:
1. Серумски билирубин е потребен за да се утврди присуството на жолтица (нормалните вредности за индиректен билирубин се 0,2-1 mg% и за директни 0-0,2 mg%). Кога вредноста од 3 mg% е надмината, се појавува склеротекментална жолтица, а онаа од 5 mg%, се појавува генерализирана жолтица.
2. Алкалната фосфатаза има нормални вредности од 20-85 U.I. 100 мл сер. Зголемувањето на неговите вредности укажува на опструктивна жолтица.
3. ГГТ (зголемен).
Понекогаш може да бидат зголемени нивоа на трансаминази и плазма амилази.
Исто така, леукоцитната формула може да се модифицира: леукоцитоза со неутрофилија.
Во одредени клинички форми, може да се изврши крвна култура и бикултура, што обично ќе го потенцира присуството на ешерихија коли или псевдомонас аеругиноза.
Слики на параклинички истражувања
Ултразвукот е она што може да идентификува:
- промени во дијаметарот на холедохусот (> 7мм);
- проширување на интрахепатичните жолчни канали;
- присуство на холедохален камен;
- евентуално присуство на камења во жолчката.
Холангиографијата се изведува со ретроградна ендоскопија (CRPE) или со MRCP-MRI.
CRPE е многу корисен и треба да се користи кога клиничкиот и ултразвучниот изглед сугерира холедохолитијаза. Со истиот маневар се утврдува дијагнозата, но и третманот со изведување на ендоскопска сфинктеротомија со вадење на каменот преку сонда Дормија.
MRCP е многу корисен при утврдување на дијагнозата, но не може да изврши терапија.
Диференцијалната дијагноза се поставува со:
1. Неоплазма на главата на панкреасот - почеста е кај постарите лица, клиничката слика се карактеризира со: значително намалување на телесната тежина, бавен почеток со тешка жолтица на кожата на склеро, зголемена жолчна кеса. За холедохолитијаза, почетокот е ненадеен, жолтицата е умерена и жолчното кесе е мала.
2. Хепатитис поврзан со жолтица
3. Спазам на рефлексниот сфинктер на Оди
4. Секундарен нодуларен карцином на црниот дроб
5. Хидатични цисти на црниот дроб
Третман
Третманот на холедохолитијаза е генерално хируршки и се состои во извлекување на камењата од холедохусот.
Целта на третманот е да се отстрани жолчното кесе, бидејќи тоа е главното место на литогенеза, расчистување на жолчните канали и постигнување оптимална дренажна билијарна.
При спроведување на третманот, ќе се земе предвид анатомо-клиничката форма на холедохолитијаза.
Така, ќе се изврши холедохотомија со последователно вадење на камењата проследено со дренажа на Кер.
Понекогаш е можно да се извлече каменот со ERCP со ендоскопска сфинктеротомија со употреба на сонда Дормија.
Во присуство на акутен супуративен холангитис, третманот е претставен со антибиотска терапија - Пиперацилин може да се користи заедно со Гентамицин, хидро-електролитичко ребалансирање и декомпресија на жолчката.
Декомпресијата може да се постигне со:
- CRPE со сфинктеротомија проследено со екстракција на камен;
- Носна-билијарна цевка;
- Перкутана билијарна дренажа;
- Хируршки.