Хроничен панкреатит - Клинички водич

ХРОНИЧЕН ПАНКРЕАТИТИС (компјутер)

Дијагнозата на хроничен панкреатит е утврдена од гастроентеролог. Терапијата ја следи матичен лекар, кој ја цени еволуцијата. Недостаток на одговор на третманот или појава на компликации бара упатување до специјалист. Тешки случаи треба да бидат упатени во регионалните центри за упатување (корист од ERCP и ехоендоскопија)

хроничен

Позитивна дијагноза на хроничен панкреатит

Клинички

  • повторувачки рафали на акутен панкреатит
  • наизменична или континуирана болка во панкреасот
  • компликации на околните органи
  • егзокрина и/или ендокрина инсуфициенција на панкреасот

имагинарен - ехо, КТ, МРИ, ERCP, ехоендоскопија (EUS)

до ултразвучна дијагностика (табела II)

- дуктални абнормалности - камења, стенози, дилатации, видливи секундарни гранки

- паренхимски абнормалности - калцификации, псевдоцисти

  • КТ - најчувствителен за дијагноза на калцификации во отсуство на тумори (Табела II)
    • Дуктални абнормалности - калцификации, дилатации, стенози
    • Абнормалности во паренхимната калцификација, псевдоцисти
    • Компликации - дуоденална стеноза, CBP стеноза, псевдоаневризми, тромбоза
    • Корисно при сомневање за неоплазија
  • МНР
    • ги потенцира промените на каналите, псевдоцистите, комуникацијата или не со каналот Вирсунг
    • не ги потенцира пресметките
  • EUS со ограничена пристапност
  • се користи за случаи на сомневање dg со тумори на панкреас со можност за EUS-FNA
    • Паренхимални и дуктални промени (Табела III)

à 0-3 критериуми: малку веројатно dg или блага форма

  • à 4-5 критериуми: неизвесен dg (корисни дополнителни тестови) или умерена форма

- à ≥ 6 критериуми: dg сертификат (дури и во отсуство на други негативни тестови)

  • ERCP до
    • Дијагностичка вредност само во сомнителни случаи (Табела IV)
      • Дуктални промени: камења, стенози, дилатации, секундарни гранки, комуникативни псевдоцисти
      • Паренхимски промени: калцификации
      • Компликации: CBP стеноза
    • Терапевтска вредност

Хистолошки - од EUS или хируршка биопсија: уништување на ацини, дилатација на канали, фиброза, воспалителни инфилтрати.

Позитивна дијагноза на хронична егзокрина инсуфициенција на панкреасот

Клинички - дијареја, стеатореја, губење на тежината, непријатност во стомакот, надуеност - клинички знаци на малапсорпција на витамини растворливи во масти А, Д, Е, К

Биолошки: -секретин тест - CCK (тешка, инвазивна, ограничена пристапност)-фекална еластаза 1

  • 200 mcg/g фекална во нормала
  • 100-200 mcg/g фекална сугестија на панкреатична инсуфициенција ако има други критериуми

-стимулација на секретин кај MRCP - за форми на лесен хроничен панкреатит

Позитивна дијагноза на инсуфициенцијаÞнејзиниот ендокрин панкреас

Етиолошка дијагноза кај хроничен панкреатит

  • Алкохолни (70-80%), наследни, автоимуни, идиопатски (10-20%), опструктивни (тумори, лузни, дивизија на панкреас, дисфункција на сфинктер Oddi), ретки причини: хиперкалцемија, хипертриглицеридемија, лекови, ренална инсуфициенција

Генетско тестирање- PRSS1 катјонски мутации на трипсиноген ген за наследен хроничен панкреатит

  • Рекурентни епизоди на акутен панкреатит без етиологија
  • Хроничен идиопатски панкреатит
  • Семејна историја на панкреатит кај роднини од прв степен (родители, деца) или од втор степен (чичковци, тетки, баби и дедовци);
  • Необјаснета епизода на документиран панкреатит во детството што бара хоспитализација

1. Типично снимање (зголемен панкреас сличен на колбаси и дифузни, неправилни стеснети канали на панкреасот) ± серолошки тестови (IgG4, ревматоиден фактор, антилактоферински антитела, карбонска антихиндраза и антинуклеарни)

2. Специфична хистологија - лимфоплазмоцитна воспалителна инфилтрат + интерстицијална фиброза со ацинарна атрофија ± имунофенотипизирање со IgG4- од EUS/хируршка биопсија

3. Регресија на промените во хроничен панкреатит под третман со стероиди

СТЕГНУВАЕ

- може да се користи класификацијата во Кембриџ (табели II, I)

  1. Третман на акутен мозочен удар

- третманот на пациенти со акутен почеток на хроничен панкреатит е идентичен со оној на пациентите со ПА со слична етиологија

- повторното воведување на исхраната е во корелација со подобрувањето на симптомите (нормализацијата на серумските панкреасни ензими не е релевантен критериум). Започнете со храна со малку маснотии.

  1. Третман на болка
  • потребно е да се процени причината
    • акутен почеток, хронична болест без докази за егзацербација, присуство на компликација, присуство на истовремени болести (чир, камења во жолчката)

  1. општи мерки - елиминација на повреда (на пр. алкохол и пушење), администрација на мали оброци
  2. Аналгетици - парацетамол, алгокалмин, пиафен, трамадол ± антидепресив

3. Третман на декомпресија на каналот и компликации

4. Симпатектомија - намалена ефикасност кај хроничен панкреатит

  • Невролиза на целијачна или торакоскопска плексус

5. Панкреатична хируршка ресекција - индикација - болка без дилатација Ш канал, по неуспех на претходните фази на третманот

  1. Третман на егзокрина инсуфициенција на панкреасот

  • - Панкреасни ензими = панкреатин

Индикација за губење на тежината поврзана со стеатореја

до хронична болка (?) (8-неделно испитување)

Доза - се прилагодува на секој пациент

- започнува со 25000 IU липаза/зголемување на дозата (190000 IU/ден)

ентерични заштитени капсули, микросфера, антисекреторно здружение

диета - воздржување од алкохол + воздржување од тутун + квантитативно намалени оброци

додаток на витамини при витамини растворливи во масти А, Д, Е, К (првично може да се администрира парентерално)

  1. Недоволен третманÞнејзиниот ендокрин панкреас
  • Хроничен панкреатит треба да се третира слично како и секој дијабетес
  • Посебно внимание треба да се посвети на фактот дека кај хроничен панкреатит пациентите можат да го ограничат внесувањето храна поради болка од можни хипогликемични напади.

  1. Декомпресивен третман на каналот и комплицирајте гоÞОБЈАВУВАА

Цел-Во случај на недостаток на одговор на конзервативен медицински третман, ендоскопскиот третман мора да се смета за прва намера, поради неговата повторливост; во случај на неуспех, се изведува хируршки третман.

Причини за неуспех на конзервативен медицински третман:

  • Проширување на гасоводот Вирсунг
  • компликации: псевдоцисти, CBP стеноза, прекин на Вирсунг, дисфункција на сфинктерот на Оди, дуоденална стеноза

5.1. Дилатација на каналот Вирсунг

Протеза на панкреасните дуктални стенози

  • Индикација: симптоматска стеноза (болка, проширување на Вирсунг), особено изолирани проксимални стенози
  • Препорака - пластичните протези се менуваат на секои 3 месеци
  • Постојана болка при хируршка индикација од 1 година

Екстракција на камења во панкреасните канали

- Индикација: опструктивни камења кај симптоматски пациенти

  • Папилотомија со екстракција на камен
  • Почетна екстракорпорална литотрипсија, проследена со ендоскопска екстракција - камења навлезени во канали, поголеми од дијаметарот на Вирсунг или лоцирани низводно од стеноза - метод со ограничена достапност
  • Не реагираат на хируршка индикација: wirsungojejunoanasomatosis латеро-латерална

5.2. Третман на псевдоцисти

  • Терапевтска индикација
  • апсолутна симптоматска апсевдоциста (болка, повраќање), комплицирана (компресија, инфекција, крварење), која расте над 5 см
  • во однос на асимптоматски псевдоцисти:
    • над 5 см,
    • со постојани димензии над 4 см повеќе од 6 недели,
    • со екстрапанкреатични компликации кај оние со хроничен алкохолен панкреатит
  • Задолжителен КТ или МРИ претходно за
    • Исклучување на цистични неоплазми на панкреасот или бенигни лезии со малиген потенцијал
    • Воспоставување комуникација со гасоводот Вирсунг
  1. Комуницирање на псевдоцисти со Вирсунг канал - ендоскопска или (во случај на недостапност) хируршка протеза на панкреасот: Y-la русте-циклус цистејуностомија, гастро циста - или дуоденостомија

2. Некомуникативни псевдоцисти со гасоводот Вирсунг

Минимално инвазивна - ефикасност ограничена на важна некротична содржина на псевдоцисти

- а. Трансмурална ендоскопска дренажа (цистогастростома или цистодододеностом)

- конвенционална ендоскопска - компресивни псевдоцисти на дигестивниот тракт, без знаци на портална хипертензија

- ехоендоскопски-псевдоцисти на помалку од 1,5 см од theидот на дигестивниот тракт, дури и во присуство на портална хипертензија

- б. Перкутана дренажа - едноокуларни псевдоцисти лоцирани на ниво на опашка или тело на панкреас, без ендоскопски можности за дренажа или ризик од хируршка дренажа

Поврзаниот третман на транспапиларно-трансмурална дренажа може да се изврши во оправдани случаи.

Хируршки - во случај на значителна некротична содржина на псевдоцисти или вискозна гнојна содржина или неуспех на минимално инвазивен третман

5.3. Стеноза на главниот жолчен канал

Без третман на дилатација на ЦБП без покачени ензими на холестаза - следење на тестовите на црниот дроб на 6 месеци

1. Ако алкална фосфатаза> 2xN за 1 месец + неоплазма беше исклучена (КТ, EUS)

    Привремено (6 недели - 3 месеци) со ендоскопска протеза на ЦБП - ефикасност 1 година по повлекување од 3 мм

2. Неправилен панкреасен канал

3. Интраканални хиперехоични слики

4. ypeидови на хиперехоичен канал

5. Проширување на секундарните гранки на каналот

1. Мали хиперехоични точки 1-3 мм

  1. Шуплини> 5 мм трансонични

Табела IV. ERCP во хроничен панкреатит:

  1. Нормален панкреатограм.
  2. Еквивокална - помалку од 3 абнормални странични гранки
  3. Мало - повеќе од 3 абнормални странични гранки.
  4. Умерено - Изменети странични гранки + главен канал
  5. Тешка - Било која од претходните промени + една или повеќе од следново:

- дефекти на интрадуктално полнење

- важни неправилности на Вирсунг