Хроничен панкреатит SpringerLink
Последица на рекурентен панкреатит е ремоделирање на сврзно ткиво на паренхим на панкреас со прогресивно губење на егзокрината и ендокрината функција. Покрај тоа, постојат карактеристични компликации како што се Псевдоцисти, стеноза на панкреасните канали, дуоденална стеноза, васкуларни компликации, компресија на билијарниот тракт, неухранетост и синдром на болка, тешко е да се контролира. Патоморфолошката слика кај КП се карактеризира со неправилна склеротерапија на органот, било да е тоа фокусна, сегментална или дифузна. Продолжувањата на главниот коридор и секундарните гранки може да се појават и заедно и независно едни од други. Причината за проширувањето не е секогаш јасна, но најмногу поради стриктури, депозити на протеини или камења (калцификации) во каналите.
Главниот симптом на КП е појас, обновувачка или трајна болка во горниот дел на стомакот што зрачи кон грбот. Причината за болката е мултифакториелна. Панкреатогените причини за болка вклучуваат воспалителни инфилтрации на паренхимот и нервните обвивки, особено чувствителни нерви. Опструкција на дренажата на секрецијата на панкреасот од стенози на канали или камења, исто така, може да доведе до симптоми на болка како резултат на зголемување на притисокот.
„Манифестна малдегестија се јавува само по загуба на 90% од функцијата на органот“
Друг клучен симптом на КП е панкреатична инсуфициенција, која може да се претстави во егзокриниот дел од органот во форма на малдегестија со стеатореја. Клинички манифестира малдигестија како резултат на егзокрина инсуфициенција, сепак, станува очигледна само по губење на 90% од функцијата на егзокрините органи. Дури и без симптоматска стеатореја, егзокрината панкреасна инсуфициенција може да доведе до неухранетост и губење на тежината. Ендокрина инсуфициенција на панкреасот со дијабетес мелитус се јавува кај пациенти со КП само по долготраен тек на болеста. АП-асоцирана, често зависна од инсулин болест на дијабетес, исто така, значително се разликува од инсулин-зависен дијабетес тип 1 и 2, бидејќи α клетките што произведуваат глукагон се исто така оштетени и пациентите страдаат од клинички релевантна хипогликемија.
Хроничен панкреатит се смета за фактор на ризик за развој на рак на панкреас. Ова беше откриено во текот на „Меѓународната група за студии за панкреатитис“ во 2015 година кај пациенти со КП во просечен период на следење од 7,4 години: Во оваа група, 56 карциноми на панкреасот беа дијагностицирани по интервал на болест од најмалку 2 години. Кумулативната инциденца на развој на карцином на панкреас по 20 години беше околу 4%. Спротивно на тоа, карциномот на главата на панкреасот исто така може да биде причина за панкреатит во ретки случаи како резултат на опструкција на канал поврзан со тумор, така што и ЦП и карцином на панкреас се почести.
Во однос на диференцијалната дијагноза на воспалителна маса кај КП во споредба со карцином на панкреас, постои значителна несигурност, и покрај исцрпеноста на сите дијагностички средства. Со томографија може да се постигне многу висока точност помеѓу ЦП и карцином на панкреас, но ова не се однесува на специјалниот случај на маса, а со тоа и можниот карцином на панкреасот на подот на КП. Поради исклучително лошата прогноза во случај на не-опериран карцином, препораката сепак е оправдана секогаш да се прави операција доколку наодите се ресектабилни и ако карциномот не може да се исклучи со апсолутна сигурност.
Во отсуство на каузални терапевтски приоди, КП терапијата првично е ограничена на повлекување од алкохол и никотин, до конзервативна контрола на симптомите со помош на ензимска замена, аналгетска терапија и оптимизирано прилагодување на ендокрината инсуфициенција.
Индикации за хируршка терапија на КП се - покрај нејасниот псевдотумор споменат погоре - терапија-огноотпорна болка и/или локални компликации. Целта на хируршката терапија е ослободување од болка и добар долгорочен квалитет на живот, додека одржува најголемо можно зачувување на функцијата на ендокрините и егзокрините органи.
Бидејќи ендоскопските процедури можат во принцип да се користат и за овие индикации, потребна е рана интердисциплинарна дискусија за да се утврди најсоодветниот концепт на терапија за секој пациент. Пред сè, долгорочните шанси за успех на ендоскопската терапија мора да се мерат. Резултатите од последните неколку години сè повеќе пропагираат рана хируршка интервенција, која барем може да ја одложи прогресивната глобална инсуфициенција на панкреасот.
Компликации на КП, кои се развиваат кај над 30-60% од пациентите за време на текот на болеста, се типично стеноза на дуктус хепатохоледох, дуоденална стеноза, псевдоцисти на панкреас или камења на панкреасните канали со претходни дилатации на панкреасните канали. Псевдоцистите кои предизвикале компликации како што се стеноза на гастричен излез, крварење, болка, холестаза или васкуларна стеноза треба да се третираат ендоскопски или хируршки. Хируршката цистојејуностомија за лекување на псевдоцисти има тренд кон повисоки стапки на успех, но е поврзана со малку поголема стапка на смртност од ендоскопската дренажа на псевдоциста во дуоденумот или стомакот. Панкреасните псевдоцисти кои имаат wallид на сврзното ткиво повеќе од 5 mm се особено погодни за ендоскопска или оперативна дренажа.
Во случај на стеноза на дисталниот жолчен канал со холестаза или жолтица, третманот со стент доведува до траен успех над 12 месеци кај само една третина од пациентите, така што ендоскопскиот третман не се препорачува. Особено, во случај на калцифициран панкреатит и истовремена стеноза на дисталниот жолчен канал, хируршки третман јасно дава подобри резултати. Камења и стенози на панкреасните канали кои предизвикуваат болка и повторливи изгореници поради метеж на секрет или кои одржуваат псевдоциста или фистула, може да се третираат и ендоскопски и хируршки, при што ендоскопската терапија е резервирана за осамени камења и проксимални стенози, додека хируршките дренажни методи се користат за дистални стенози покажаа како супериорни.
Во прилог на олеснување на застојот на панкреасот и жолчните канали, хируршката терапија се фокусира на ресекција на фибротичното и калцифицирано ткиво како двигател на болеста. Одлуката помеѓу дренажните и ресецирачките интервенции мора да се донесе индивидуално во зависност од морфолошките и интраоперативните промени на сликата.
Постапките за одводнување се индицирани за дилатација на каналите без оток на главата на панкреасот како возводно причина во смисла на странична панкреатикојејуностома според Партингтон-Рошел. Постапките за ресекција се индицираат кога паренхимниот оток е комбиниран со дилатација на каналот, бидејќи тука може да се отстранат стенозата и заболеното ткиво. Спектарот вклучува делумна панкреатододеодектомија според Кауш-Випл или варијанта за зачувување на пилорус според Траверсо-Лонгмир, лева панкреасна ресекција и тотална панкреатектомија, кои мора да бидат избрани според онколошки критериуми, особено ако има дополнително сомневање за малигни заболувања.
Бидејќи скоро 50% од пациентите имаат воспалителен псевдотумор на главата на панкреасот како двигател на болеста со последователна конгестија на каналот, се користат ресекции кои се нежни за паренхимот, како што се различните модификации на ресекцијата на панкреасот за зачувување на дуоденумот (DEPKR според варијанта на Бегер или Бернер). Исто така, можна е класична или делумна панкреатододеодектомија која зачувува пилорус, но може да биде потешко да се изведе ако порталната вена е воспалителна и постои изразена венска колатерална циркулација.
Ресекцијата на панкреатичниот сегмент и ексцизијата во форма на V се резервирани за специјални индикации како што се сегментална фиброза или „болест на мали канали“.
Покрај процентот на успех, секако, компликациите и, особено, смртоносноста на процедурите за терапија мора да бидат вклучени и во процесот на донесување одлуки. Сепак, операцијата на панкреасот, која историски се поврзуваше со висок морбидитет, значително се подобри во последните децении благодарение на оптимизацијата на хируршката техника, периоперативното управување и формирањето на центри со голем волумен.
Информации за авторот
Придружници
Хируршка клиника и поликлиника, ЛМУ Минхен - Клиника Гроахедерн, Маркионистичка 15, 81377, Минхен, Германија
Може да го барате овој автор и во PubMed Google Scholar