Хронична лимфоцитна леукемија, студија на случај - романски весник за семејна медицина
Хронична лимфоцитна леукемија, студија на случај
Проф. Вонр. Д-р Аурелијан Удриштиоу
Лабораториска медицина, Итна болница во округот Тергу uиу, Медицински факултет, Универзитет „Титу Мајореску“, Факултет за медицински и бихевиорални науки, гранка Тергу âиу, Романија
Примено: 15.07.2018 • Прифатено за објавување: 26.09.2018
Презентацијата на случајот има за цел да го опише почетокот и текот на случајот со хронична лимфоцитна леукемија, поретка, што не ги исполнува стандардните критериуми за третман на малигни хематолошки заболувања.
39-годишниот пациент бил примен во ургентната болница во округот Торгу uиу, во Одделот за внатрешна медицина, за нагласување на хронична опструктивна бронхопатија, со честа кашлица, ноќно потење, ретростернална болка. На клиничкиот и ултразвучен преглед, истакната е спленомегалија, со зголемување на слезината за 3 см над нормалните дијаметри. Пациентот бил регистриран и во ендокринологија со дијагноза на дијабетес тип II и дебелина III степен.
Хемограмот покажа зголемен број на леукоцити и во леукоцитната формула бројот на лимфоцити беше 80%, апсолутната вредност беше 9360. Сите биохемиски анализи беа во нормални вредности и при цитолошки преглед на крвна мачка од периферна крв, обоена со My coloration Grunwald-Giemsa, опишан многу висок процент на мали лимфоцити.
Почетокот на хронична лимфоцитна леукемија се јавува кај млада жена-пациент, спротивно на високата фреквенција на оваа болест кај луѓе над 65 години, особено кај мажи. Нормалните почетни вредности на Hb, Ht%, тромбоцити при дијагностицирање на хронична лимфоцитна леукемија директно во стадиум I/II, може да бидат лажно позитивни поради коморбидитети на пациентот. Исто така, ниското ниво на тромбоцити во последната фаза III/IV може да одговара на фазата на болеста или може да биде ниско поради применетата хемотерапија.
Клучни зборови: хронична лимфоцитна леукемија, протеин p-53, моноклонални антитела во панелот за CD рецептори, CD38 рецептор
МЕДИЦИНСКА ПРАКТИКА
Клинички лекции
Хронична лимфоцитна леукемија, студија на случај
Презентираниот случај има за цел да го опише почетокот и еволуцијата на случај на хронична лимфоцитна леукемија, кој не се вклопува во стандардните критериуми за третман на малигни хемопатии.
Пациентот, женска 39-годишна возраст, бил примен во Ургентната болница во Торгу uиу во Одделот за внатрешна медицина за опструктивна хронична бронхопатија, со следниве симптоми: честа кашлање, ноќно потење, ретростернална болка. Клинички и ултразвучен преглед откриле спленомегалија, со зголемување на слезината од 3 см над нормалните дијаметри. Пациентот бил познат и со дијагноза на дијабетес тип II и дебелина од III степен.
Хемограм во 3 Диф откри зголемен број на леукоцити, 117,000/мм младенче, а во леукоцитната формула од периферниот блод, бројот на лимфоцити беше 80%, апсолутната вредност беше 9360. Сите анализи на биохемијата беа во нормални вредности. Во цитолошкиот преглед на размачкана периферна крв обоена со боење на My Grunwald-Giemsa, беше опишана лимфоцитозата со многу мали лимфоцити во висок процент.
Во овој случај, Хронична лимфоцитна леукемија се појави кај млада жена-пациент, спротивно на фреквенцијата на оваа болест кај луѓе над 65-годишна возраст, особено кај мажи. Нормалното основно ниво на Hb, Ht%, тромбоцити при утврдување на CLL дијагнозата директно во стадиум I/II може да биде лажно позитивно заради коморбидитети на пациентот. Исто така, нискиот број на тромбоцити во последната фаза III/IV може да биде соодветен за фазата на CLL болест или може да биде низок поради применетата хемотерапија.
Клучни зборови: хронична лимфоцитна леукемија, протеин p-53, моноклонални антитела од панелот за CD рецептори, CD38 рецептор
Клинички-биолошки карактеристики на хронична лимфоцитна леукемија
Хронична лимфоцитна леукемија (КЛЛ) е една од најчестите малигни заболувања кај постарите лица, особено кај постарите лица. Особено е интересно што, иако е познато како патолошки ентитет и се проучува со децении, тој продолжува да биде неизлечива болест кај пациенти на кои им е потребна терапевтска интервенција. Додека некои пациенти имаат ненадеен почеток на болеста и непосреден крај, други пациенти може да преживеат со години дури и без да бараат третман.
ДОО е хетерогено заболување, клинички карактеризирано со акумулација/експанзија на клонална популација на мали зрели Б лимфоцити во крвта, коскената срцевина и лимфоидните органи. Иако првичните генетски настани се сметаат за примарни одговорни за првата фаза на неопластична трансформација, се смета дека развојот и прогресијата на клонот ДОО се под влијание на различни сигнали од клеточната микросредина кои ја регулираат пролиферацијата и преживувањето на малигните Б-клетки.
ХЛЛ се јавува кај постари лица и средовечни луѓе и влијае на односот маж/жена кај околу 2; 1. Многу пациенти се асимптоматски кога болеста се дијагностицира во раните фази. Пациентите кои покажуваат минимални знаци на болест, т.е. само лимфоцитоза во периферната крв, се смета дека се во раните фази на болеста, додека оние кои покажуваат оштетена функција на 'рбетниот мозок со анемија или тромбоцитопенија, се во напредна фаза (1).
Систем за стандардизација на зраци е изменета и дополнета за да се процени ризикот од болести на ДОО: фаза '0, низок ризик, фаза I и II среден ризик и фази III и IV висок ризик:
- фаза "0" значи лимфоцитоза само во крвта и медулата;
- фаза I, лимфоцитоза со зголемени лимфни јазли;
- фаза II, лимфоцитоза плус зголемен црн дроб и/или зголемена слезина; може да биде присутна лимфаденопатија;
- фаза (фаза) III, лимфоцитоза плус анемија (хемоглобин 120 месеци, фаза А, 61 месец, фаза Б и 32 месеци, фаза Ц.
- фаза А значи Hb> 10g/dl, PLT> 100 x 10³/mm³, 10g/dl, PLT> 100 x 10³/mm³,> 3 вклучени анатомски места и
- фаза Ц, Hb 500 x10³/mm³ може да се појави во напредната фаза на болеста. Хемолитична анемија се јавува во случаи на CLL комплицирана со автоимуна хемолитичка анемија и ретикулоцитоза.
Бројот на леукоцити варира, но повеќето пациенти имаат леукоцитоза> 30 x 10m/³, лимфоцити.
FAB група предложени 2 подвида на CLL: подтип со мали и големи лимфоцити и подтип со зголемени про-лимфоцити, во процент од околу 10% -15%. Во повеќето случаи на CLL, лимфоцитите изгледаат мали со кондензирана шема на хроматин, а тесните рабови опкружуваат недоволна цитоплазма. Лимфоцитите имаат тенденција да се собираат заедно. Обоени или оштетени лимфоцити (нуклеарни сенки на Гумпрехт) честопати се истакнати во размаската (2).
Пролимфоцитите се често присутни и се идентификуваат според нивната голема големина, хроматинот што ја изгубил кондензацијата, единечен и мал нуклеолус, умерена цитоплазма кај базофилите. Коскената срцевина во ДОО со покачени пролимфоцити е обично хиперцелуларна со поголем променлив број на лимфоцити кои изгледаат слично на оние во периферната крв, со појава на лимфоцитна леукемија.
Во повеќето форми на CLL, клетките се инертни и апсени во G0/G1 од клеточниот циклус и има само мал пролиферативен оддел; сепак, прогресивната акумулација на малигни клетки на крајот ќе доведе до израз на симптомите на болеста (3).
Дијагноза на хронична лимфоцитна леукемија
Дијагнозата на CLL може да се утврди првично со морфолошко испитување на крвната мачка, комбинирана со имуно-фенотипизација: моноклонални антитела во рецептори на панели: CD5 +, CD 19+, CD20 + и CD23 +, CD28, B лимфоцити кои изразуваат IgM или IgD со синџири тешки или имуноглобулини со лесни капи или ламбда ланци. Хипо-гама-глобунлинемија се јавува за време на болеста кај повеќето пациенти со CLL. Интензивните флуоресценции позитивни за CD20, FMC7 и/или CD79b или негативно обоени за имунитет-фенотипот ЦД23 се сметаат за нетипично ДОО.
Повеќето туморски клетки ДОО се инертни и апсени во клеточниот циклус G0/G1 и има само мал пролиферативен оддел. Сепак, прогресивната акумулација на малигни клетки на крајот ќе доведе до симптоми на болеста (4).
Рецепторот CD38 + се смета за позитивен ако популацијата на различни лимфоцити има поголем интензитет на боење од гранулоцитите во примерокот и во врска со протеинот ζ модел (ZAP-70) кој потврди случаи на агресивни малигни заболувања со подобра прогноза. неповолни Протеинот ZAP70 е член на семејството на протеини тирозин киназа. ZAP70 е нормално изразен во Т-клетки и природни НК-клетки и игра клучна улога во започнување на сигнализација на Т-клетките. Рецепторот ZAP-70 во Б-клетките се користи како прогностички маркер (5).
различни биолошки и генетски маркери тие исто така имаат прогностички вредности во ДОО.
Клоналните хромозомски абнормалности со техниката FISH може да се откријат до 80% кај пациенти со CLL. Најчестите клонални абнормалности вклучуваат бришење на долгата "q" рака на хромозомот 13 и хромозомска лента 13q14, со релативно добра прогноза, трисомија 12, бришење 11q22-q23, 6q21-q23 и бришење 17p13, а последната е поврзана со CLL, со време на преживување Скратување.
Пациентите со кратко бришење на раката на хромозомот 17, (17p) или бришење на генот P53 лоциран на овој хромозом се отпорни на хемо-имуно-терапии.
Студија на случај
39-годишниот пациент беше хоспитализиран пред четири години во болницата за итни случаи во округот Торгу uиу, оддел за внатрешна медицина за егзацербација на хронична опструктивна белодробна болест (ХОББ), со честа кашлица, ноќно потење, ретростернална болка. На клиничкиот и ултразвучен преглед, истакната е спленомегалија, со зголемување на слезината за 3 см над нормалните дијаметри. Пациентот исто така е регистриран во ендокринологија со дијагноза на дијабетес тип II (дијабетес) и дебелина (БМИ = 55, пресметано како [тежина (кг)]/[висина (м2), обем на половината = 96 см, измерена на половина пат) помеѓу ксифоидни и папочни додатоци, однос на половината на колкот WHR)> 0,95, пресметано како обем на половината/обем на колк (мерено помеѓу двата трохантери).
Хемограмот во 3 Diff покажа Hb = 14g/dl, Ht = 45%, тромбоцити од 275000/mm коцка, но зголемен број на леукоцити, 117000/mmcub, и во леукоцитната формула бројот на лимфоцити беше 80%, апсолутната вредност беше од 9360. Сите анализи на биохемијата беа во нормални вредности, вклучувајќи LDH = 375 md/dl (N = 200-400 mg/dl).
- При цитолошки преглед на крвна мачка од периферна крв, обоена со боење на My Grunwald-Giemsa, во микроскопија LPF 100 (Слика 1), беше опишано: лимфоцитоза со мали лимфоцити со заоблени јадра, кондензиран хроматин, недоволна цитоплазма и помалку лимфоцитна на брис. 1%.
Морфолошките карактеристики се сметаа за нетипични во случај на лимфоцити со јадра во неправилни форми или со дисперзија на хроматин, заедно со релативни фреквенции на нетипични нуклеарни сенки Гумпрехт, карактеристична микроскопска слика за дијагноза на хронична лимфоцитна леукемија.
Аспиратите на коскената срцевина покажаа 30% лимоцитоза заедно со нормалниот однос Г/Е.
Слика 1. Крвна размаска (боење на мојот Грунвалд-Гиемса)
- Појавата на микроскопскиот брис во ДОО
За да се специфицира типот на ХЛЛ, пациентката избра да биде хоспитализирана во Универзитетската болница во Тргу Муреш каде што продолжи со истрагите во Клиничкиот оддел за хематологија на болницата. Овде, на испитувањето на Цитометријата Fllow, беа истакнати со имунофенотипизација: панел моноклонални антитела за CD5 +, CD20 +, CD 22 рецептори, мала осветленост, CD23 + светло светло, CD28 +, за Б лимфоцити. Интензивна позитивна боја за CD20, FMC7 и негативното ЦД79б и интензивното позитивно боење за ЦД23 се сметаа за типично имунофенотипизирање во ДОО на клетки од типот Б.ЦД38 рецепторот беше негативен поповолен прогностички знак.
Третманите иницирани со моно-хемотерапија во дијагнозата на CLL, утврдени во I/II фаза, продолжија до 2016 година со Chlorambucil, кој е најчесто користен и најдобро толериран цитотоксичен лек. Се администрира орално (во комбинација со преднизон 40-60 мг), но клиничарот не покажал ремисија на болеста. Потоа продолжи хемотерапија во комбинација со две цитостатици, (Леукеран плус Флударабин кој е нуклеозиден аналог на аденин и во моментов е најефективниот лек против ДОО, третманот продолжува до 2018 година.
На последниот преглед, на крајот од препорачувањето на видот на третманот, на презентацијата на пациентот во Одделот за онкологија на окружната болница во Таргу uиу, леукоцитната формула покажа: RBC = 4,82 x 1010 xL x 1010 μμ, хемоглобин 13,2 g/dl, Хематокрит 39,6%, индекси на еритоцити MCV = 82,1 fl, HCH = 27,4 pg, MCHC = 33,4 g/dl, RDW = 20,6, бр. Тромбоцит = 96 x10⁻³μL. Бр. вкупните леукоцити во ХЛГ беа 66,4 x 10 μμ.
Во формулата за микроскопски леукоцити, беше истакнато голем број на лимфоцити од 73%, заедно со атипична морфологија на лимфоцити со појава на лимфобласти во процент од 2%. Хематогичен анализатор LH-750 сигнализиран како знамиња: леукоцитоза, анизоцитоза, тромбоцитопенија.
Пациентот беше подложен на крвна слика и биохемија за да се испита присуството на отсуство на протеин p-53 во лимфоцитите во периферната крв. По овие испитувања, утврдена е дијагнозата на CLL, во напредна фаза III/IV, а пациентот, по враќањето на универзитетската клиника, бил воведен со третман со инхибитор на Брутон Киназа, Ибутиниб, поефикасен цитостат во случај на бришење или мутација на генот Р. -53.
- Особеноста на случајот
Почетокот на CLL се јавува кај млада жена-пациент, наспроти високата фреквенција на CLL кај луѓето над 65 години, особено кај мажите. Нормалните почетни вредности на Hb, Ht%, тромбоцити при дијагностицирање на CLD директно во I/II фаза може да бидат лажно позитивни поради комобидитети на пациентот, со ХОББ и тип II дијабетес и дебелина. Исто така, ниските нивоа на тромбоцити во последната фаза III/IV може да одговараат на фазата на CLL болест или може да бидат ниски поради применетата хемотерапија.
ХОББ хипоксија и ДМ хипергликемија исто така може да бидат фактори кои ги активирале патиштата на карциногенеза во ХЛЛ, зголемувајќи го факторот на хипоксија на индуцибилна клетка, активирање на активна хигиенска клетка, мик и сигнализација и активирање на рецепторите за тирозин киназа на патните клетки за фосфорилација, вклучително и и изоформ на протеин П-53 како малигни фактори на транскрипција.
Пациентот остана под опсервација во двете болници каде што се претстави.
- Диференцијалната дијагноза на ДОО лимфоцитоза се поставува со:
- Не-Хочкинови малигни лимфоми
- Хочкинова болест, форма богата со лимфоцити
- Акутна лимфобластична леукемија
- Бенигна реактивна лимфоцитоза (Болест на ноктите на мачката)
- Едукацијата на пациентот вклучува:
- Придржување кон шемите за лекување препорачани од лекарот што посетува на универзитетската клиника
- Почитување на диетата одредена од нутриционист
- Вршење диета, бавно, неагресивно физички
- Избегнување на изложеност на токсични фактори во макро-микроклимата
- Активен и рационален начин на живот како профилактички фактор во прогресијата на карциногенезата.
Конфликт на интереси: не постои