Хронична мезентерична исхемија

Хронична мезентерична исхемија се јавува кога артерискиот проток на крв што одговара на гастроинтестиналниот систем е намален поради блокада на крвните садови. Главните абдоминални артерии кои стануваат блокирани се целијачна артерија, супериорна мезентерична или долна мезентерија. Блокада мора да се појави на најмалку две од трите артерии за да предизвикаат исхемични синдроми.

Во повеќето случаи, хроничната мезентерична исхемија е предизвикана од атеросклероза што доведува до стеснување и блокирање на садот. Други нетемароматски причини за хронична мезентерична исхемија вклучуваат и васкулитис Артеритис на Такајасу. Хронична мезентерична исхемија е почеста по 60-годишна возраст, но може да се појави на која било возраст. (1)

Хроничната мезентерична инсуфициенција не е главна причина за смртност. Кога смртта се јавува кај овие пациенти, таа може да биде поврзана со исхемичен синдром или други срцеви причини. Компликациите како акутна тромбоза или емболија се значајни причини за висока смртност. Пациенти со хронична мезентерична исхемија често имаат неухранетост секундарно за да избегнат јадење од страв од болка после стомакот во стомакот.

Анатомија

Главните садови на мезентериумот вклучуваат: целијачна трупа, горните и долните мезентерични артерии. Целијачна багажникот носи крв во долниот хранопровод, стомак, дуоденум, црн дроб, панкреас и слезина. Мезентерична артерија супериорна васкуларизира низ нејзините гранки региони на панкреас, дуоденум, илеум, среден дебело црево, десно, јејунум. Инфериорна мезентерија тоа е мезентеричен сад од најмал калибар и носи крв во дисталниот попречен дебелото црево, опаѓачки и сигмоиден, како и до ректумот. (2)

Причини и фактори на ризик

Мезентерична исхемија може да биде акутно или хроника. Во акутната форма на исхемија, симптомите се појавуваат одеднаш и предизвикуваат криза. Во хронична форма на исхемија, симптомите се развиваат постепено, но можат брзо да преминат во акутна криза без знаци на предупредување.

Кај 95% од пациентите, патолошкиот процес што доведува до мезентерична исхемија е дифузна атеросклеротична болест, со што се намалува протокот на крв во цревата. Како што напредува атеросклеротичната болест, симптомите се влошуваат. Многу пациенти со хронична мезентерична исхемија имаат атеромични плаки со други локации: долни екстремитети, коронарни артерии, каротиди. Големата преваленца на атероми и други локализации кај овие пациенти придонесува за нивна лоша прогноза, особено ако не се контролираат факторите на ризик. Колатералите помеѓу трите главни мезентерични артерии често дозволуваат компензација ако лезиите на стенозата се развиваат во едно од трите крвни садови. Така, потребно е да се блокираат најмалку 2 крвни садови за развој на исхемија. Хронична мезентерична исхемија со слаба цревна инфузија ретко се среќава во медицинската пракса, но кога ќе се појави тоа е тешка и сложена васкуларна состојба. (3)

Иако патофизиолошкиот механизам со кој исхемијата предизвикува болка сè уште не е целосно разбран, спланхничната инфузија сугерира клучна улога на спланхничката циркулација во регулирањето на кардиоваскуларната хомеостаза. Во ситуации како што се критична болест, голема операција и интензивен физички напор (се карактеризира со зголемена побарувачка на крв за да се одржи соодветно снабдување со кислород во ткивата), гастроинтестиналната инфузија често се компромитира побрзо отколку во другите васкуларни слоеви. Во овој регион, релативната хипоперфузија често го надминува периодот на хиповолемија.

Болестите ретко вклучени во патогенезата на хронична мезентерична исхемија се синдром на компресија на целијачна артерија (синдром на медијален лачен лигамент) и фибромускулна дисплазија. Тие дејствуваат со примена на надворешен притисок врз артерискиот лумен.

Други причини за мезентерична исхемија вклучуваат:

дисекција на аортата, артериска тромбоза, нарушувања на коагулацијата;
конгестивна срцева слабост, хипотензија. (2)

Фактори на ризик
Хронична мезентерична исхемија се јавува главно кај луѓе над 60 години. Факторите на ризик вклучуваат:

пушење,
хиперхолестеролемија,
хипертензија,
дијабетес и
коронарна артериска болест.

знаци и симптоми

Пациенти со хронична мезентерична исхемија посетуваат лекар со следниве медицински трошоци:

болки во стомакот после јадење, обично епигастрична или периумбиликална;
цитофобија или страв од јадење, губење на тежината;
историја на васкуларни заболувања кои вклучуваат други органи (миокарден инфаркт, церебрална васкуларна болест или периферна васкуларна болест). (2) (1)

Класичен симптом е болка после јадење, што се јавува помеѓу 10 минути и 3 часа по оброкот. Болката може да стане толку силна што пациентот може да развие фобија од јадење и да стане неухранети. Некои пациенти со единечна лезија имаат болка, додека други со до три артериски лезии се асимптоматски, што укажува на тоа дека појавата на болна исхемија не зависи само од бројот на проксимални артериски лезии. Еден од вклучените фактори може да биде локацијата на лезијата или лезиите. Така, кога лезијата на горната мезентерија е лоцирана инфериорно во однос на анастомозата на гастродуоденалната артерија, исхемијата може да се појави побрзо отколку кај проксималните лезии. Дисталните лезии се невообичаени бидејќи атеромот ретко се развива во дисталните делови на мезентеричните садови. Дифузна атеросклероза на дисталните висцерални садови е повремено присутна, особено кај пациенти со дијабетес и бубрежна болест во завршна фаза. Овие пациенти не можат да развијат колатерали и може да развијат исхемија дури и по единечна лесна стеноза. (3)

Други неспецифични симптоми вклучуваат следново: гадење, повраќање, дијареја, запек и гасови.
Бидејќи болката во стомакот и слабеењето се чести симптоми, а хроничната мезентерична исхемија е поретка состојба, дијагнозата често се поставува доцна. Симптомите се развиваат подмолно, придонесувајќи за одложена дијагноза. Затоа, во сите возрасни групи, многу пациенти одат на лекар доцна, во фаза кога се сериозно неухранети и недоволна тежина (3)

Дијагностички

Лабораториски студии

комплетна крвна слика што може да демонстрира анемија, леукопенија или лимфопенија секундарно на хронична неухранетост;
биохемијата во крвта може да покаже абнормалности на електролити, последици од неухранетост, повраќање или дијареја;
тестови за коагулација: протромбинско време, делумно активиран тромбопластин и INR;
функцијата на црниот дроб може да покаже хипоалбуминемија поради неухранетост;
тестирањето на столицата за окултно крварење може да има позитивни резултати поради инфаркт на дебелото црево; ако пациентот се појави со стеатореја, примерок од столицата треба да се испрати на испитување.

Студии за сликање на абдоминалната празнина

Бидејќи висцералните артериски оклузивни лезии не се специфични за дијагностицирање на хронична мезентерична исхемија, треба да се направат студии за абдоминална слика за да се исклучат други причини. КТ со контрастен материјал на целата абдоминална празнина може да обезбеди точни информации за воспалителни, неопластични и васкуларни заболувања. Ги нагласува wallsидовите на тенкото црево, со исклучок на акутен исхемичен настан. Може да се користи кај пациенти со добра функција на бубрезите КТ ангиограми на мезентеричните садови.

За пациенти со подобрена абдоминална болка од јадење (невообичаено за хронична мезентерична инсуфициенција), ендоскопија се изведува за да се исклучи чир на желудник или дванаесетпалечното црево.
Ако функцијата на црниот дроб покажува абнормалности (особено холестаза), се препорачува а Холангиографија со магнетна резонанца да се бараат блокади на жолчните канали преку карцином на панкреас или други лезии. (4)

Студии за сликање на висцерални артерии

Кога се исклучени главните неваскуларни причини за болка во стомакот, треба да се изучува васкуларизација на цревата. Неколку техники успеваат да ги истакнат стенозите или оклузиите на проксималните висцерални артерии.
Дуплекс ултразвук е точна и ја мери брзината на крвта низ артерискиот лумен (брзина над 275 cm/s е специфична за значителна горната мезентерична стеноза, иако крајната-дијастолна брзина над 45 cm/s може да биде поточна).
РМ ангиографија а во поново време, КТ ангиографија, обајцата се точни. Евалуацијата на проксималниот дел на висцералните артерии е генерално доволна за да се постави дијагнозата. (3)

Третман

По артериографска потврда на дијагнозата на хронична мезентерична исхемија, пациентот бара ендоваскуларна или отворена реваскуларизација поради ризик од неухранетост, акутен инфаркт, интестинална перфорација, сепса и смрт. Големата стапка на тромбоза бара само конзервативна медицинска терапија, кога ризикот од реваскуларизација е поголем од придобивките. Терапија со нитрати може да донесе краткорочно олеснување и не е лековито. Антикоагулантна терапија со варфарин. (9)

Хирургија

Индикациите за хируршка терапија во случаи на хронична мезентерична исхемија вклучуваат:

перитонитис, масивно крварење, рекурентна треска или сепса;
продолжување на симптомите повеќе од 3 недели;
хронична колонопатија со губење на протеини;
хроничен сегментален колитис со улцерации;
симптоматска исхемична стриктура на дебелото црево.

Хируршките можности за хронична мезентерична исхемија вклучуваат:
ангиопластика со или без поставување на стент;
хируршка реваскуларизација. (7)

Изборот на една од двете терапевтски варијанти зависи од повеќе индивидуални фактори. Техничкиот пристап и стапката на преживување за двете постапки се слични. Во споредба со отворена реваскуларизација, стентирање е поврзано со низок периоперативен морбидитет и морталитет и краток престој во болница. Но, тоа е исто така поврзано со зголемена стапка на повторување и потреба за повторна операција. Во моментов, се претпочита отворена реваскуларизација ако пациентот има долг животен век и добар статус на исхрана. Ендоваскуларна терапија тоа е добра алтернатива во случаи на неухранетост или краток животен век. Претпочитањето на пациентот, возраста, коморбидитетот и искуството на лекарот играат важни улоги во одлуката. (6)

Хируршката корекција се изведува со следниве техники:

трансаортна ендартеректомија на целијачниот труп или горната мезентерична артерија;
ретрограден бајпас на надворешната илијачна артерија;
антерограден бајпас со најдобра ориентација на графтот кон аортата.

Реимплантација на мезентерична артерија не се препорачува поради техничка тешкотија.
Предоперативно, пациентот првично ќе се лекува со интра-артериска папаверин да се намали ризикот од артериски спазам. Нарушувањата на електролитите и недостатокот на исхрана ќе бидат корегирани. Тие ќе изведат а рентген на градите и А. скенирање на дипиридамол-талиум. Дебелото црево ќе биде подготвено една ноќ пред операцијата, а пациентот нема да потроши ништо 12 часа пред тоа. (9)