Хронична уртикарија - Што носи новото упатство на Маурер - 2018 - JDDG Journal der Deutschen

Клиника за дерматологија, венерологија и алергологија, Charité - Уредник на Универзитет Берлин, проф. Д. Нашан, Дортмунд

Адреса за преписка

Проф. медицински Маркус Маурер

Венерологија и алергологија

Адреса за преписка

Проф. медицински Маркус Маурер

Венерологија и алергологија

Проф. Д. Нашан, Дортмунд

Хронична уртикарија е дефинирана како појава на јадеж од житарки, ангиоедем или и повеќе од повеќе од шест недели.

Целта на терапијата со уртикарија е да се постигне целосна ослободување од симптомите.

Според досегашните сознанија, дегранулацијата на мастоцитите на кожата кај пациенти со хронична уртикарија се одвива преку автоимуни механизми.

Во ЦСУ поради автоалергија (автоимунитет тип I), IgE авто-антителата се врзуваат за рецепторот со висок афинитет на мастоцитите на кожата.

Кај автоимуниот CSU од типот IIб, авто-антителата на IgG против високо-афинитетниот IgE рецептор доведуваат до дегранулација на мастоцитите.

Тековната верзија на упатството за EAACI/GA²LEN/EDF/WAO за уртикарија ја препорачува следната дијагностичка постапка кај пациенти со CSU: Исклучување на диференцијални дијагнози Исклучување на тешки воспалителни болести Мерење на активноста и контролата на болеста.

Тековното упатство се залага за резултат на активност на уртикарија (УАС) и/или резултат на активност на ангиоедем (ААС) за евидентирање на активноста на болеста кај пациенти со ЦСУ.

Покрај тоа, тест за контрола на уртикарија (УКТ) треба да се користи кај сите пациенти со ЦСУ.

Ако постои сомневање за CIndU ... диференцијалните дијагнози треба да бидат исклучени; дијагнозата потврдена со провокативни тестови; активноста на болеста утврдена со помош на утврдување на праг на стимул; утврден товарот и контролата на болеста.

Терапијата од прва линија е и ќе остане антихистаминици од втора генерација на Х1.

Ако континуираната употреба за 2-4 недели не доведе до соодветна контрола на симптомите, упатството препорачува поголема доза до четири пати поголема од стандардната доза.

Доколку нема подобрување поради високи дози на антихистаминици, се препорачува дополнителна терапија со омализумаб кај пациенти со хронична спонтана уртикарија.

Доколку нема терапевтски успех по шест месеци терапија со омализумаб, се препорачува третман без циклуспорин без етикета.

Резиме

Пациентите со хронична уртикарија се сериозно погодени од нивната болест и бараат ефективна терапија. Ова е подготвено со темелна дијагностичка постапка и се спроведува постепено со утврдување на активноста, товарот и контролата на болеста со утврдени инструменти. Терапијата се прилагодува во текот на потребите и одговорот на пациентот - колку што е потребно, што е можно помалку - по овој редослед. Доколку е постигната контрола на терапијата, препорачуваме да се обидете да се повлечете за да откриете спонтана ремисија. Хронична уртикарија треба да се третира додека не се појави спонтана ремисија.

вовед

Со ревидираната верзија на упатството EAACI/GA²LEN/EDF/WAO за уртикарија објавено на почетокот на 2018 година, има некои новини за дијагностицирање и лекување на пациенти со хронична уртикарија. Хронична уртикарија е честа болест со преваленца од најмалку 1% 1. Дефинирано е како појава на јадеж од житарки, ангиоедем или и двете 2 подолго од шест недели.

Хроничната уртикарија е поделена на хронична спонтана уртикарија (CSU) и хронична индуцирана уртикарија (CIndU). На ЦСУ, жалбите се појавуваат спонтано, т.е. без да има специфичен активирач. Во CIndU, поплаките за уртикарија се предизвикани од специфични предизвикувачи како што се светлина, притисок, триење на кожата или изложеност на студ или топлина (Табела 1). CSU е два до три пати почест од CIndU 3, со многу пациенти кои имаат повеќе од една хронична уртикарија. Хроничната уртикарија може да има значително влијание врз квалитетот на животот; тоа е поврзано со депресија и анксиозни нарушувања и влијае на перформансите на пациентите во секојдневниот живот, на училиште и на работа 4-6. Затоа е важно оптимално да се третираат пациенти со хронична уртикарија, односно да се обиде да постигне целосна ослободување од симптомите.

Табела 1. Класификација на хронична уртикарија

Ова се постигнува со терапиите и инструментите достапни денес за мерење на активноста и контролата на болеста кај огромното мнозинство на пациенти.

Патогенеза на уртикарија и клиничка слика

Wheals и ангиоедем на хронична уртикарија се предизвикани од активирани и дегранулирани мастоцити 7. Медијаторите на мастоцити како хистамин доведуваат до вазодилатација и зголемена пропустливост со последователен едем во горниот дермис (житарки) и/или долен дермис и поткож (ангиоедем). Повеќе од половина од сите пациенти со ЦСУ имаат житарки и ангиоедем, до третина од пациентите со ЦСУ имаат жито, но немаат ангиоедем, а околу секој десетти ЦСУ-пациент има само ангиоедем, но нема и жито .

Според досегашните сознанија, дегранулацијата на мастоцитите на кожата кај пациенти со хронична уртикарија се одвива преку автоимуни механизми. Два различни механизма се сметаат одговорни за ЦСУ. Во случај на CSU поради автоалергија (автоимунитет тип I), IgE-антителата се врзуваат за рецепторот со висок афинитет на мастоцитите на кожата. По вкрстено поврзување со автоалергени, т.е. сопствените антигени на телото кои се препознаваат и врзуваат со IgE, се јавува дегранулација 8, 9. Заедничките автоалергени идентификувани досега во ЦСУ вклучуваат тироидна пероксидаза 10 и интерлеукин-24 11 .

Кај автоимуниот CSU од типот IIб, авто-антителата на IgG против високо-афинитетниот IgE рецептор доведуваат до дегранулација на мастоцитите 8, 12. Автоимуна уртикарија од типот IIб се смета за потврдена ако пациентите имаат позитивен тест на автологниот серум, позитивен тест за ослободување на базофил хистамин и позитивен доказ за присуството на овие автоантитела, на пример, со помош на ELISA. Механизмите за дегранулирање на мастоцитите во CIndU се помалку добро истражени. И тука, автоимуните механизми се претпоставуваат дека се причина за дегранулација на мастоцитите на кожата 13 .

Јарболивите клетки се модулираат во нивниот одговор на дегранулаторите со многу различни сигнали. Најважните модулатори на мастоцитите во ЦСУ вклучуваат невропептиди, фактори на комплементи, фактори поврзани со патогени и храна и лекови кај пациенти кои се нетолерантни на вторите. Присуството и ефектите на еден или повеќе од овие модулатори, на пример, во случај на стрес или во контекст на хронични инфекции, може да го објасни нивниот придонес во патогенезата и активноста на болеста кај пациенти со ЦСУ, како и подобрувањето кај некои пациенти по избегнување на одредена храна од 14, 15 или по третман на хронични инфекции.

Дијагностичка постапка за хронична спонтана уртикарија

Тековната верзија на упатството EAACI/GA²LEN/EDF/WAO за уртикарија ја препорачува следната дијагностичка постапка кај пациенти со ЦСУ: (1.) Исклучување на диференцијални дијагнози, (2.) Исклучување на тешки воспалителни болести и (3.) Мерење на активноста и контролата на болеста 2 .

Важни диференцијални дијагнози на ЦСУ се автоинфламаторни синдроми како што се синдромот на Шницлер и уртикаријален васкулитис 16 (Слика 1). Кај овие болести, како и во CSU, се појавуваат житарки, кои, сепак, за разлика од оваа, не се со посредство на хистамин, туку од други медијатори како што е интерлеукин-1 17, 18. Затоа е важно да се препознаат овие диференцијални дијагнози за да може да се започне ефикасна терапија. Повторувачки ангиоедем без житарици се јавува како додаток на хронична уртикарија кај пациенти со ангиоедем, со посредство на брадикинин, на пример, ангиоедем и инхибитор на ангиотензин конвертирачки ензим (АКЕ) со инхибитор и наследен ангиоедем (Слика 1). Тука отоците се активираат од брадикинин и не реагираат на класичните лекови против уртикарија.

Дијагностички алгоритам за пациенти со житарки, ангиоедем или присуство на обајцата.

Абр.: ААЕ, стекнат ангиоедем (стекнат ангиоедем) со дефицит на Ц1 инхибитор; АКЕ инхибитор, инхибитор на ензим конвертирачки на ангиотензин; АИС, автоинфламаторен синдром; ХАЕ, наследен ангиоедем.

Доколку е потврдена дијагнозата на хронична уртикарија, прво е важно да се утврди која форма или кои форми на хронична уртикарија се присутни кај пациент. Прашањето дали пациентите можат специфично да предизвикаат свои плодови или ангиоедем е корисно овде. Ова е можно со различните форми на CIndU, но не и со CSU.

Упатството препорачува двостепена постапка за вршење лабораториски тестови за пациенти со ЦСУ. Како прв чекор, кај сите пациенти со ЦСУ, треба да се изврши Ц - реактивен протеин и/или стапка на седиментација на еритроцити, заедно со диференцијална слика во крвта. Целта на оваа истрага е да се исклучат системските воспалителни процеси, при што самата уртикарија исто така може да доведе до зголемени вредности. Во зависност од анамнезата и времетраењето и тежината на хроничната уртикарија, може да се бараат причините и придружните болести во втората фаза, на пример автоимуни болести, инфекции и нетолеранција.

За пациенти со ЦСУ, упатството препорачува утврдување на активноста на болеста, оптоварувањето на болеста и контролата на болеста со употреба на стандардизирани инструменти. Ова им овозможува на присутните лекар да направат прецизна проценка на сериозноста и текот на болеста, вклучувајќи го и успехот на третманот. Бидејќи повеќето пациенти со ЦСУ покажуваат значителни флуктуации во нивните дневни симптоми, се препорачува употреба на таканаречени инструменти пријавени за резултатите од пациентот (ПРО). Тековното упатство се залага за резултат на активност на уртикарија (УАС) 19-22 и/или резултат на активност на ангиоедем (ААС) 23 за снимање на активност на болеста кај пациенти со ЦСУ. За да се пресмета UAS, секојдневно се документираат и квантифицираат житото и чешањето од страна на пациентите во дневник, аналогно на појавата на ангиоедем со резултат на активност на ангиоедем. Покрај тоа, тестот за контрола на уртикарија (УКТ) треба да се користи кај сите пациенти со ЦСУ 24, 25 .

УКТ е ретроспективен инструмент кој користи четири едноставни прашања за брзо и сигурно утврдување на контролата на болеста (Слика 2). На секое од четирите прашања на УКТ одговара пациентот, а добиените поени (0–4 на одговор) се додаваат на вкупно 0–16. Прагот за контролирана уртикарија е достигнат на 12 поени. Со други зборови, резултат од 11 или помалку укажува на слаба контрола на болеста, додека 12 или повеќе укажува на добра контрола на болеста 25 .

Покрај запишувањето на активноста на болеста и контролата на болеста, корисно е и се препорачува дополнително истражување за нарушување на квалитетот на животот. Ова треба да се прави редовно, идеално со инструментите специфични за болеста достапни за оваа намена. За CSU, ова се CU - Q2oL (прашалник за квалитетен живот на хронична уртикарија) 26 и AE - QoL (прашалник за квалитетот на животот на ангиоедем) 27, 28. Во секојдневната клиничка пракса, евидентирањето на активноста, товарот и контролата на болеста ја поддржува одлуката за терапија, особено пред употреба на системски терапии.

Дијагностичка постапка за хронична индуцирана уртикарија

Ако постои сомневање за CIndU, (1.) диференцијалните дијагнози треба да бидат исклучени, (2.) дијагнозата треба да се потврди со провокативни тестови, (3.) активноста на болеста треба да се утврди со помош на праг на стимул и (4.) треба да се утврди оптоварувањето и контролата на болеста. 2 .

Диференцијалните дијагнози се исклучуваат со земање на темелна медицинска историја и, доколку е потребно, со последователна дијагностика (Слика 1). За да се потврди дијагнозата, се спроведуваат провокативни тестови за сите форми на CIndU. Тука треба да се забележи дека пациентот може да има неколку CIndU и затоа треба да се тестира за присуство на сите CIndU кои се близу до нивната анамнестија. При вршење на провокативни тестови, треба да се забележи дека тие се под влијание на симптоматска терапија како што се антихистаминици. Затоа, пауза за третман треба да се направи најмалку три, подобро седум дена пред тестот. Ако тоа не е можно, резултатот од тестот треба да се процени со претпазливост 29. Тестовите на провокација, како и одредувањето на прагот на стимулот, треба да се спроведат пред почетокот на терапијата и потоа. Треба да се користат стандардизирани процедури за тестирање на провокација за подобра споредба на резултатите од тестот.

Како и кај CSU, контролата на болеста кај пациентите со CIndU се снима со UCT. За разлика од ЦСУ, до денес не постојат достапни инструменти специфични за болести за утврдување на товарот на болеста за пациентите со ЦИНДУ .

Таков инструмент постои само за холинергична уртикарија, прашалник за квалитет на живот CholU - QoL (холинергична уртикарија) 31 .

Терапија на хронична уртикарија

Терапијата со хронична уртикарија следи униформен пристап, чија цел е да се постигне целосна ослободување од симптомите. Сите пациенти треба да избегнуваат познати предизвикувачи. Овие вклучуваат, особено, одредени лекови како што се нестероидни антиинфламаторни лекови и, во случај на CIndU, релевантен стимул за активирање. Сепак, ова води само до отсуство на симптоми во многу малку случаи, така што симптоматската терапија се препорачува за скоро сите пациенти. Ова треба да се направи според новата шема на ниво на упатство (Слика 3) 2 .

Третман од прв избор е и ќе остане антихистаминици од втора генерација на Х1. За разлика од антихистаминиците од првата генерација, кои повеќе не треба да се користат, овие имаат малку или воопшто немаат седативно дејство. Терапијата со антихистаминици првично треба да се спроведува во одобрена доза. Важно е да им се укаже на пациентите дека антихистаминици треба да се земаат континуирано, т.е. секојдневно и не само кога се појавуваат симптоми. Ако континуираната употреба за 2-4 недели не доведе до соодветна контрола на симптомите, упатството препорачува поголема доза до четири пати поголема од стандардната доза. Оваа поголема доза претставува исклучена терапија, но е значително поефикасна од терапијата со стандардна доза, со сличен профил на несакани ефекти 32 .

Ако по 2-4 недели од терапијата со антихистамин од втора генерација, што е дозирано повисоко од стандардното, треба да има дополнителен третман со омализумаб. Омализумаб е рекомбинантно хуманизирано анти - IgE антитело кое се администрира како поткожно инјектирање на секои четири недели во препорачана доза од 300 mg. Омализумаб е одобрен за третман на хронична спонтана уртикарија кај пациенти од 12 години и постари. Повеќето пациенти реагираат на оваа терапија пред вториот третман и обично целосно на 33-35. Кај мал процент на пациенти, неколку третмани се неопходни пред третманот да биде успешен 36. Омализумаб е исто така ефикасен и безбеден во третманот на пациенти со CIndU, иако не е одобрен, барем не за третман на пациенти на кои им е дијагностицирана исклучиво CIndU и не исто така со CSU 13, 37-46 .

Доколку нема терапевтски успех по шестмесечна терапија со омализумаб, се препорачува третман надвор од етикета со циклоспорин 2. Ефективноста на циклоспорин е докажана во плацебо контролирани студии 47-49 .