Индикации и контраиндикации за вагинално раѓање по царски рез

Индикации и контраиндикации на вагинален пород, пост Ц-пресек

Прво објавено: 18 декември 2017 година

вагинално

Уредничка група: MEDICHUB MEDIA

ДВЕ: 10.26416/Gine.18.4.2017.1323

Апстракт

Во последниве години, методот на раѓање е претставен со Ц-пресек во голем дел. Ц-секциите се скоро правило за пациентите со претходен Ц-рез во нивната историја на медицина, без оглед на посочената причина. Актуелен европски консензус, издаден по проучување на бројни систематски проценки на доказите, ја прогласи можноста за вагинално раѓање по Ц-секција, како остварлива алтернатива во случај на единечно, навремено раѓање, со фетусот во цефалична презентација, со претходници на сегментарна хистеротомија - хистерорафија како единечен хируршки настан, со или без претходни вагинални раѓања. Вагиналното раѓање по Ц-секција е контраиндицирано кај бремености со претходни руптури на матката, како и кај оние со апсолутни контраиндикации, како што е плацентата правие, кои се применуваат без оглед на присуството или отсуството на лузни на матката. Доколку ризиците и придобивките од вагиналното породување по Ц-секција и се објаснети на пациентот, и ако таа ја изрази оваа желба, веруваме дека оваа нова тенденција е практично прифатлива.

Резиме

Во последниве години, начинот на раѓање е претставен со царски рез во многу висок процент. Царски рез е скоро правило кај бремени жени кои имаат историја на породување со царски рез, без оглед на индикацијата за која е извршен. Тековниот европски консензус, издаден по проучување на неколку систематски проценки засновани на докази, ја наведува можноста за вагинално раѓање по царски рез како алтернатива на единечна, целосна бременост со фетусот во кранијална презентација, со историја на хистеротомија - сегментална хистерографија, како единствен хируршки настан, со или без претходни вагинални раѓања. Вагиналното породување по царски рез е контраиндицирано кај бремени жени со претходни руптури на матката и кај оние со апсолутни контраиндикации, како што е правија на вметнување на плацентата, која се применува без оглед на присуството или отсуството на лузна на матката. Ако придобивките и ризиците од вагинално породување по царски рез и се објаснат на бремената жена и таа ја изрази својата желба, веруваме дека овој нов тренд е практично прифатлив.

Во моментов, лабавите индикации за царски рез во контекст на одредени социјални околности доведоа до зголемена стапка на оваа хируршка процедура за прекинување на раѓањето. Во повеќето болници ширум светот, царски рез е скоро правило кај бремени жени кои имаат историја на породување со царски рез, без оглед на индикацијата за која е извршен. Во моментов има повеќе дебати во врска со дефинирањето на прифатлива стапка на наталитет со царски рез. Глобалната стапка на наталитет со царски рез во 2013 година ширум светот (1) се движеше од 15,6% (Холандија) до 50,4% (Турција). Во Романија, стапката на наталитет со царски рез беше 30,4% (2) во 2013 година и 39,8% во 2014 година во јавните болници (3) и 70% во приватниот сектор (4) .

Планирање на вагинално породување по претходен царски рез, во споредба со породување со изборен царски рез, е стара дебата што продолжува и денес. Ако придобивките и ризиците од вагинално породување по царски рез и се објаснат на бремената жена и таа ја изрази оваа желба, сметаме дека овој нов тренд е прифатлив од практична гледна точка.

Главната грижа во распоредот за следење и развој на вагинално породување по царски рез е спречување на руптура/дехисценција на лузна на матката, со што се потребни добри антенатални советувања и клинички и параклинички чекори за проценка, така што процесот на донесување одлуки во во врска со терапевтското однесување да биде многу коректно, билатерално и да доведе до внимателен избор на случаи.

Според консензус на Кралскиот колеџ за акушерство и гинекологија (5), издаден по проучување на неколку систематски проценки базирани на докази (6-8) и клиничките упатства на Американскиот колеџ за акушерство и гинекологија (6,9,10), планирање вагинално раѓање по царски рез е можно и може да биде изводлива алтернатива во единечна бременост од 37-40 недели аменореа, во кранијална презентација, со историја на хистеротомија-сегментална хистерографија како единствен хируршки настан, со или без претходни вагинални раѓања.

Опцијата за вагинално раѓање кај бремена жена со историја на породување со царски рез мора внимателно да се измери. Одлуката се препорачува да се донесе само по темелно пренатално советување, по ригорозно документирање на случајот, со добивање информации во врска со постоењето на интраоперативни инциденти на конци од долниот сегмент за време на царски рез, завршени со заеднички процес на донесување одлуки бремени - акушер и само по потпишувањето на информираната согласност. Во сите случаи, советувањето во изборот на патот за раѓање треба да го изврши акушер, кој ја следи бременоста и ќе и помогне на бремената жена при породување и породување.

Индикативното планирање на вагиналното раѓање е оптимално да се изврши по фетален морфолошки ултразвук во второто тромесечје (18-22 недели аменореа), при што ќе бидат исклучени фетални структурни аномалии и абнормални вметнувања на плацентата. Во повеќето случаи, конечната одлука за тоа како да се породи мора да се разгледа во 36-та недела од аменорејата. Бремената жена ќе биде информирана дека во присуство на состојба поврзана со бременост кај мајката или фетусот, како што се фетална макрозомија, ограничување на интраутериниот раст, хипертензија предизвикана од бременост, карлична презентација или хронолошки застарена бременост, породувањето нема да се одвива вагинално, туку ќе се изврши со царски рез (11) .

Контраиндикации за вагинално раѓање по царски рез

Контраиндикации за ваквиот пристап се:

1. Историја на прекин на матката. Вагиналното породување по царски рез е контраиндицирано кај бремени жени со претходни руптури на матката, без оглед на локацијата и јачината на лузната на матката проценета ултрасонографски.

Кај жени со лузни на матката од комплицирана и тешка предна шиење или кај бремени жени со придружни фактори на ризик кои го зголемуваат ризикот од прекин на матката и што може да резултира во хиостектомија на хемостаза или смрт, треба да се биде претпазлив при советување. од случај до случај од страна на искусен акушер со пристап до техничките детали за претходната операција на матката (5) .

Врз основа на податоците за набудување (12-14), жените кои имаат историја на прекин на матката имаат зголемен ризик од повторна појава на оваа компликација за време на породувањето, и затоа се смета за апсолутна контраиндикација за вагинално раѓање.

Фактори на ризик за прекин на матката се:

  • краткиот интервал, помалку од 12 месеци, помеѓу двете раѓања;
  • задачата помина хронолошки;
  • возраст на мајката над 40 години;
  • мајчинска дебелина;
  • низок резултат на Бишоп;
  • фетална макрозомија;
  • намалување на дебелината на лузната на матката на ниво на долниот сегмент, евалуирано ултрасонографски.

2. Вид на претходен засек на матката. Врз основа на истражување засновано на докази (15:16), безбедноста на вагиналното раѓање не може да се гарантира во случаи на засеци на предната матка во превртен „Т“ или „Ј“, вертикални засеци на матката или значително случајно пролонгирање на хистеротомијата за време на царски рез. Затоа, овие видови на засеци на матката се апсолутни контраиндикации за вагинално раѓање поради зголемениот ризик од прекин на матката.

3. Плацента праевија. Плацентата прави е апсолутна контраиндикација за вагинално раѓање по царски рез (17). Литературата покажува дека пациентите кои имаат едно, две или три претходни породувања со царски рез имаат поголем ризик од вметнување на плацентарна правие во 1%, 1,7% и 2,8% во тековната бременост (6, 18) Плацентата акрета се среќава кај 11-14% од случаите на плацента преевија и лузна матка и во 23-40% од случаите со плацента правиеја и двојно лузна матка. Точните причини за вметнување на плацентата во акцентот не се познати. Акретираната плацента беше поврзана со бројот на раѓања со царски рез, плацентата се вметнува во сегменталната област на претходните хистеротомии. Тоа е тешка акушерска компликација, чија инциденца се зголемува како резултат на големиот број бремени жени кои избираат да раѓаат со царски рез.

Затоа, пороците на вметнување и локализација на плацентата често се последица на операција на матката, вклучувајќи царски рез и исто така апсолутна контраиндикација за вагинално раѓање во овие околности. Корисно е за секундарна бременост со историја на царски рез, која не го завршила семејното планирање, да се советува да доживеат вагинално породување, во споредба со опцијата за породување со изборен царски рез, бидејќи две операции на матката дополнително ќе го зголемат ризикот од локализација и абнормална фиксација на плацентата и исто така руптура на матката при идна бременост.

Веројатноста за успех на вагинално породување кај бремени жени со лузни или двојно лузни на матката е индивидуална и се зголемува кај мултипарни жени кои исто така имаат историја на вагинално раѓање. Во второто, предвидливоста за вагинално раѓање е висока, 85-90% (19-22), со ризик од прекин на матката од 1 до 200 (0,5% кај трудот).

Бремените жени треба да бидат информирани за можноста за неуспех на планираното вагинално раѓање, завршувајќи го со итен царски рез. Така, вагиналното раѓање кај бремени жени со историја на царски рез мора да се изврши во болница со медицински кола извршени според строгоста наметната од современата пракса, овозможувајќи брз пристап до операционата сала во реална итна состојба.

Фактори за предвидливост и планирање на вагинално раѓање по царски рез

Мец и сор. (23) воспостави резултат што квантифицира пет параметри за предвидливост на вагиналното раѓање по царски рез:

  1. Бишоп резултат
  2. Мајчинска возраст
  3. Индикација за која раѓањето беше извршено со претходниот царски рез
  4. Индекс на телесна маса (БМИ)
  5. Постоење или не на претходно вагинално раѓање

Колку е поголема стапката на успех при вагинално раѓање, толку е поголема резултатот.

Предизвикан труд, отсуство на историја на вагинално раѓање, БМИ поголем од 30, дистоција на динамика или проширување како индикација за претходен царски рез се фактори за зголемен ризик од вагинална инсуфициенција при раѓање (24,25) .

Лонгилин бремени жени, возраст на мајката под 40 години, БМИ помалку од 30 години, гестациска возраст под 40 недели, проценета тежина на фетусот под 4000 g (или помала од родилната тежина на новороденчето извлечена со царски рез во историјата) (18 ) се предиктори за успех во вагиналното раѓање (19,22,26) .

Стратегијата за поттикнување на вагинално раѓање по царски рез може да биде соодветна политика за јавно здравје, корисна и за пациентот, со ограничување на времето на хоспитализација и постоперативни компликации и за новороденчето, со намалување на ризикот од јатрогена предвременост и последователни компликации. Од економска гледна точка, ограничувањето на бројот на операции со царски рез би довело до пониски трошоци за хоспитализација кај овие бремени жени.