Инфективен ендокардитис - редок, но опасен • Општ лекар преку Интернет

Инфективниот ендокардитис (ИЕ) е сериозно заболување на срцевите залистоци, кое и покрај сите медицински достигнувања, сепак доведува до висок морбидитет и морталитет. Се јавува претежно бактериска инфекција на срцеви или блиски срцеви структури, структурен протетски материјал или интракардијални помагала. Лекарот од примарната здравствена заштита игра клучна улога во раната дијагноза. Кога станува збор за превенција, тој исто така треба да се справи со прашањето за антибиотска профилакса: кои пациенти им се навистина потребни?

Пациентот е веднаш упатен во најблиската клиника за максимална нега. Леукоцитите се на 13/nl, CRP на 150 mg/dL и присутна е нормохромна нормоцитна анемија (Hb 8,5 g/dl). Ехокардиографијата покажува типични депозити на ендокардитис на митралните и аортните валвули, секој со тешка инсуфициенција (слика 1).

По земање на три крвни култури, се започнува пресметана антибиотска терапија со амоксицилин, флуклоксацилин и гентамицин. Поради зголеменото хемодинамско влошување, операцијата се одвива следниот ден со употреба на биолошка замена на митралните и аортните валвули. Подвидот на стрептококус галолитикус галолитикус (порано бовис) е откриен во крвните култури и во хируршката подготовка. Ова е многу сомнително за присуство на рак на дебелото црево [1]. После рехабилитација, се спроведува колоноскопија за да се открие инвазивен карцином на дебело црево.

ИЕ најчесто е предизвикано од бактерии, поретко од габи. Тоа е ретка болест со зголемена инциденца (во Германија 2006 година 9,5 случаи/100 000 жители, 2014 година 14,4/100 000) и непроменета висока смртност (во Германија 17%) [1]. Покрај природните срцеви залистоци, се повеќе влијае на странски материјал како што се протези на валвуларни и васкуларни органи, како и интракардијални сонди - поради модерните, минимално инвазивни процедури, кои се на пр. B. овозможуваат интервенции на вентилите за постари, мултиморбидни пациенти [4]. Ова исто така го смени спектарот на патогени: ИЕ предизвикано од стрептококи се намали, но стафилококите (V. a. Staphylococcus aureus) се зголемија со особено агресивен тек [5].

Дијагноза

Клинички симптоми

Општи симптоми како што се замор, губење на апетит, губење на тежината или мускулна болка често се јавуваат со IE. Ако треската се повтори, секогаш треба да се изврши срцева аускултација. Нов или влошен срцев шум треба да сугерира ендокардитис. Како диспнеа или срцева конгестија, ова е крајот на линијата. Х. уништувањето на вентилските структури со последователен витиум. Друг вообичаен почетен симптом е септичка емболија, која во принцип може да се појави во сите органи. Васкуларни или имунолошки феномени се ретки: Ослерови јазли (имунолошки комплексен васкулитис со поткожни хеморагични нодули), крварења од распарчување (крварења под ноктите на рацете и нозете, слика 2) и лезии на Janеневеј (хеморагии на дланките и стапалата) од имуни комплекси. Влошување на функцијата на бубрезите може да биде предизвикано од септичка емболија, како и имунолошки од гломерулонефритис.

Лабораториски параметри, ризични пациенти и понатамошна дијагностика

Вообичаените серолошки маркери на воспаление може да се зголемат (леукоцитоза со евентуална лева смена, зголемување на Ц-реактивен протеин и прокалцитонин). Истовремена анемија е честа, особено ако болеста е продолжена (ендокардитис лента). Дури и со само умерено зголемени или нормални вредности (особено на прокалцитонин), ИЕ не може да се исклучи. Пациенти со интракардијален странски материјал (вентил/васкуларни протези, сонди), интравенска злоупотреба на лекови (дури и подолго во минатото), материјал на катетер (пристаниште, катетер за дијализа, шант) и, пред сè, претходен ендокардит се особено изложени на ризик.

Во упатствата од 2015 година [3], ехокардиографијата и откривањето на микробиолошки патоген продолжуваат да бидат меѓу дијагностичките столбови. Покрај тоа, снимени се современи пресечни методи на сликање. Прво, се изведува трансторакална ехокардиографија (ТТЕ), но честопати е потребна трансезофагеална ехокардиографија (ТЕЕ) [8], особено во случај на вештачки вентили или ограничени услови за испитување [9]. Пациентите со комплициран тек (знаци на срцева слабост, хемодинамичка нестабилност, сепса или емболија) треба да бидат упатени во центар за максимална нега со тим за ендокардитис (кардиологија, кардиохирургија, инфектиологија, микробиологија, радиологија и идеално неврологија). Оваа мултидисциплинарна нега може да ја намали смртноста [10].

Ако ехокардиографијата првично е нормална, но постои сомневање за ИЕ, испитувањето треба да се повтори по пет до седум дена. Доказ за бактериемија е исто така значителен дијагностички критериум. Пред антибиотска терапија, треба - без оглед на треската - да се добијат крвни култури (три пара аеробни/анаеробни со пункција три пати). Во многу случаи, патогенот не може да се открие (до 31% [7]). Причините можат да вклучуваат антибиотска терапија или патогени микроорганизми кои е тешко да се одгледуваат. Тоа се главно грам-негативни патогени на групата HACEK (видови на хемофилус, видови Aggregatibacter, Cardiobacterium hominis, видови Eikenella corrodens и Kingella), видови Бартонела и Коксиела, рикеции, кламидија и габи [11]. Лекарот дефинитивно треба да ја забележи сомнителната дијагноза на ендокардитис за да може да се спроведат понатамошни тестови (долгорочни култури, специјални медиуми за култура или PCR) во лабораторија.

Дијагноза и терапија

Добро познатите критериуми на Дјук [12] исто така беа изменети во 2015 година (Табела 1). Тие треба да се разберат како примарни дијагностички критериуми. Ако сè уште постои високо ниво на сомневање во „можен“ или „исклучен“ ендокардит, се препорачува да се користат проширени критериуми за дијагностицирање (18FDG-PET/CT или SPECT/CT, како и кардио-КТ), особено за протези на валвула и за откривање на апсцеси. Сепак, овие постапки во моментов се резервирани за посебни индикации. Најспецифичното можно искоренување на микробите, третманот на компликациите и, доколку е потребно, хируршката рехабилитација се сметаат за цели на терапијата. Ако постои итно сомневање за ИЕ, лекарот треба веднаш да започне антибиотска терапија по преземањето на потребните крвни култури. Првичната пресметана антибиоза зависи од спектарот на герминација (природен вентил или замена на вентилот во раната постоперативна фаза). Доцна протеза-
ендокардитисот (> 12 месеци постоперативно) се третира како ендокардитис на природна валвула поради модифицираниот бактериски спектар. Кај раниот протетски ендокардитис, се очекуваат повеќе грам-негативни и мултирезистентни патогени, особено MRSA.

Стрептококи и стафилококи предизвикуваат над 80% од случаите на ендокардитис [6]. Ендокардитисот на мајчината валвула се пресметува со комбинирана терапија која се состои од ампицилин, флуклоксацилин и гентамицин и за алергија на бета-лактамски антибиотици со ванкомицин плус гентамицин. Во раниот протетски ендокардит се даваат гентамицин, ванкомицин и рифампицин. Доколку се открие микроб, лекарот треба да ја прилагоди антибиозата - шемите за терапија може да се најдат во тековните упатства [2, 14 15]. Протетичкиот ендокардитис обично треба да се третира многу подолго (природен вентил две до шест недели, протетски ендокардитис најмалку шест недели по негативните микробиолошки култури од крв или хируршки материјал). Секогаш се препорачува тесна соработка со микробиолози или инфектиолози, особено со негативни крвни култури.

Речиси половина од пациентите, исто така, имаат потреба од хируршка терапија во текот на болеста - затоа треба да бидат пренесени во центар со кардиохирургија во рана фаза [4]. Индикациите: срцева слабост предизвикана од уништување на валвулата, неконтролирани инфекции и спречување на емболизација преку вегетација. Особено критични се инфекциите со стафилококи, мулти-отпорни патогени или габи.

Превенција

Поради лошата прогноза, превенцијата е клучна во IE (Табела 2). Покрај елиминацијата на мултирезистентни патогени микроорганизми, третман на рани и антибиоза, тоа првенствено вклучува адекватна, пред сè, орална хигиена. Ако ризикот од ендокардитис е голем, лекарот треба да осигури дека пациентот е професионално згрижен. Поради ограничените докази и докази за негативни ефекти [13], се препорачува антибиотска профилакса за тесна група на пациенти со висок ризик (Табела 3)
со релевантна бактериемија (пред стоматолошки, но не и со асептични интервенции на респираторниот, гастроинтестиналниот или урогениталниот тракт). Пациентите со минимално инвазивна замена на срцевиот залисток базиран на катетер, исто така спаѓаат во групата со висок ризик. Секој пациент кој има потреба од профилакса на ендокардитис треба да добие соодветен пасош. Доколку се сомневате, консултирајте се со кардиологот надлежен. Профилакса се одвива со амоксицилин или ампицилин (возрасни: 2 g, деца 50 mg/kg телесна тежина po или iv), во случај на алергија на бета-лактамски антибиотици со клиндамицин (возрасни 600 mg, деца 20 mg kg/телесна тежина po или iv) 30 - 60 Минути пред постапката.

ИЕ е ретка, но опасна по живот болест со зголемена инциденца. Брзата дијагностика и терапија се клучни за подобрување на прогнозата.
Ехокардиографијата и производството на крвни култури се темелите на дијагностиката. Терапијата треба да биде придружена со интердисциплинарен тим за ендокардитис во центар.
Основната и оралната хигиена се најважните превентивни мерки.
Антибиотска профилакса е кај пациенти со висок ризик т.е. Обично ограничено на интервенции со висок ризик (првенствено кај стоматолог).

Конфликт на интереси: Авторот не прогласи ниту еден

Објавено во: Општ лекар, 2019; 41 (5) страници 26-30