Инсулинска терапија избегнувајте стапици со инјектирање
Фаворит, Андреас
Ако нивото на гликоза флуктуира без објаснување, вреди да се разгледа практиката за инјектирање. Каде и како инјектира пациентот е доста важно.
Брзо зголемувањето на ширењето на системите за континуирано мерење на шеќер (CGM или FGM) има последица дека се повеќе и повеќе забележливи флуктуации на шеќер се забележуваат кај луѓе со дијабетес, кои не се документирани со претходните точки на мерењата на шеќерот во крвта (Слика 1). Пациентите кои инјектираат инсулин особено редовно се соочуваат со лекарот со прашањето за причините и контрамерките за ваквите необјасниви екскурзии на шеќер. Долг е списокот на можни предизвикувачи: грешки во исхраната, неправилни мерења на шеќер, лекови, интеркурентни инфекции, стрес, болка, вежбање, контрарегулација по хипогликемија и така натаму. Во многу случаи, медицинските лица треба да посветат особено внимание на грешките при инјектирање на инсулин.
Во принцип, можно е да се инјектира инсулин во поткожното масно ткиво на стомакот, крилјата, горниот дел на задникот, бутовите и надлактицата. Во постарите студии, најбрзата апсорпција е пронајдена во областа на стомакот, која исто така ги вклучува крилјата и горниот дел на задникот (1). Затоа, овие области треба да се претпочитаат за инјектирање инсулин со брзо дејство.
За современите инсулински аналози со долго дејство што ги користиме (инсулин гларгин и инселин детемир), опишана е споредлива кинетика на апсорпција за стомакот, бутовите и рацете (2). Како и да е - заради проблемите на раката и бутот опишани подолу - абдоминалниот регион, крилјата и горниот дел на задникот се исто така најдобрите области за инјектирање на инсулините со долго дејство. Само НПХ инсулин, чија употреба се намалува како инсулин во доцнењето, треба да се инјектира во бутот поради неповолната кинетика, инаку неговиот ефект е често премногу краток.
Регионот на бутот повеќе не се препорачува за сите други инсулини. Неизбежното движење на бутот при одење доведува до непожелни флуктуации во апсорпцијата на инсулин. Особено мажите имаат толку малку маснотии на бутовите што инјекцијата често се прави интрамускулно. Ова доведува до брзо и силно дејство на инсулин со ризик од хипогликемија. Вежбањето е често проследено со хипогликемија, чија причина лежи не само во потрошувачката на глукоза од мускулната активност, туку и во неочекувано брзата апсорпција на инсулин од активно движечките и подобро перфузирани места на инјектирање. Затоплување на областа на инјектирање (изложеност на сонце, сауна), исто така, доведува до побрза апсорпција на инсулин со ризик од хипогликемија.
На надлактицата, која е исто толку застарена за инјектирање на инсулин, недостасува доволен слој маснотии на сличен начин како оној на бутот кај многу пациенти, и покрај тоа, практично е невозможно да се формира преклоп на кожата при самоинјектирање.
Инјекција во липодистрофии
Повторното вбризгување на инсулин во истите области може да резултира во значителни промени и патологии во масното ткиво, т.н. липодистрофии (липатрофии или липохипертрофии).
Липатрофија, т.е. губење на масното ткиво, често се утврдува имунолошки и во потешки случаи може да се третира само со континуирана интраперитонеална инсулинска инфузија CIPII преку специјални портални системи (3).
Многу почеста липохипертрофија е израстоци и стврднување на масното ткиво предизвикано од повторени инјекции на инсулин во истите области на кожата, често на страната на папокот. Липохипертрофиите не се само козметички проблем, туку доведуваат и до значителни флуктуации на влијанието на инсулинот доколку инјекциите продолжат во овие изменети области на кожата. Неодамна објавената студија покажа дека нивото на инсулин во крвта по инјекцијата во липохипертрофичните области е за 37% пониско во првите 4 часа отколку кога се инјектира во нормално ткиво на кожата (4). Соодветно на тоа, важните вредности на шеќерот во крвта после јадење се влошија по инјекцијата во липохипертрофиите на значаен и клинички релевантен начин.
Фактори на ризик за развој на липохипертрофии вклучуваат недоволна промена на местото на инјектирање и честа повторна употреба на иглата за инјектирање. Затоа, луѓето со дијабетес треба да бидат упатени на систем за ротација што може лесно да се следи уште од почетокот на инсулинската терапија (5). Наједноставната шема на ротација е да се подели преферираната зона за инјектирање, т.е. стомакот, во квадранти и да се менуваат квадранти во насока на стрелките на часовникот секоја недела (слика). Обуката на пациентот мора да одговори на потребата да се менуваат местата на инјектирање дневно (индивидуалните инјекции треба да бидат оддалечени најмалку 2,5 см за да се избегне повторна траума на ткиво) и да се изберат различни места за инјектирање неделно.
Иглите што се користат денес за инсулински пенкала се исклучително фини и специјално мелени. Затоа, тие треба да се заменат по секоја инјекција, бидејќи врвот може да стане тап, а облогата на иглата може да се оштети по само една инјекција. Редовното менување на иглите по секоја инјекција не само што обезбедува безболна инјекција, туку исто така треба да помогне во спречување на развој на липохипертрофија.
Со цел безбедно инјектирање на инсулин во поткожното масно ткиво, иглата на инсулинското пенкало треба само да навлезе во кожата (епидермисот и дермисот) (Слика 2). Вкупната дебелина на епидермисот и дермисот во сите области на инјектирање е само околу 2 мм, без оглед на тежината, возраста и полот на пациентот.
Затоа кратки игли се доволни практично во сите случаи. Кога користите такви модерни, кратки игли со должина од 4-5 мм, нема потреба да се формираат кожни набори, што е често тешко и се прави погрешно во секој случај. Се разбира, инјектирањето со пократка игла е исто така далеку помалку болно или целосно безболно. На овој начин, несаканите инјекции во мускулите може да се избегнат дури и во области и кај пациенти со тенок слој маснотии. Во поединечни случајни случаи може дури да се утврди дека особено длабоката инјекција во масното ткиво со долги игли кај дебели пациенти доведува до влошена апсорпција на инсулин. Затоа, денес нема многу аргументи во корист на употреба на игли со долго пенкало за инјектирање на инсулин.
Доколку, по употреба на кратки игли, се открие зголемен повратен проток на инсулин од пункциониот канал по отстранувањето на иглата, препорачливо е да се подели инјекцијата на две различни точки на инјектирање. Според наше искуство, ова има смисла од единечна доза од повеќе од 30 единици. Оваа мерка, исто така, обезбедува ефикасна апсорпција на инсулинот.
Неточна употреба на инсулински пенкала
Дури и со многу фантазија, тешко е да се замисли какви бизарни грешки можат да направат пациентите при употреба на инсулински пенкала.
Започнува со вметнување на касети со инсулин и прицврстување на игли. Неверојатно често, се користат пенкала и касети со инсулин од различни производители, што може да доведе до проблеми со компатибилноста и неточности во мерењето. Во некои случаи, се прават скоро неверојатни грешки, како што е вбризгување на заштитеното капаче или едноставно враќање назад на тркалото за дозирање, наместо да го притискате копчето за вбризгување.
За жал, изненадувачки често, дури и по долг период на дијабетес постои невербализиран, скриен страв од инјекцијата. Ова може да биде толку психолошко за пациентот што избегнуваат индивидуални, па дури и сите инјекции.
Како заклучок, не може да се нагласи доволно дека е од суштинско значење за успехот на терапијата пациентот активно да демонстрира како се користат помагала за инјектирање и како редовно да се инјектира инсулин. Во многу случаи, оваа едноставна мерка доведува до разјаснување на нејасните процеси на шеќер и до значително подобрување на контролата на дијабетесот. ▄
Д-р медицински Андреас Либл
Раководител на одделение за интерна медицина, Центар за дијабетес и метаболички болести, м и и-Фахклиник Бад Хајлбрун
Конфликт на интереси: Авторот изјавува дека нема судир на интереси.