Исхрана во онкологија и палијација - од десидератум до реалност
Исхрана во онкологија и палијативна нега - дезидератум наспроти реалноста
Прво објавено: 26 ноември 2018 година
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/MED.126.6.2018.2067
Апстракт
Резиме
Исхраната е суштинска компонента на постоењето, неопходна и за куративна визна терапија и за палијативна нега на пациент со карцином. Несоодветен внес, недоволен внес, слаба апсорпција и прекумерно губење на хранливи материи се елементи кои го дефинираат синдромот на неухранетост. Терминот може да се користи и за неурамнотежен внес на одредени хранливи материи.
Слабеењето и неухранетоста се независни фактори на лоша прогноза, вклучително: одговор на третманот, развој на мускулите, статус на имунолошка функција, заздравување на раните, квалитетот на животот, што зависи од сликата на телото, подвижноста, присуството на потенцијални повреди на декубитус, статус ментална (замор, депресија, социјална анксиозност) и стапка на преживување. Индицирана е соодветна нутритивна поддршка за да се спречат компликации што можат да се појават при неухранетост.
Мултимодалниот третман на рак, кој вклучува комбинација на терапија со зрачење, хирургија на карцином и хемотерапија, не може успешно да се изврши кај пациенти со недостатоци во исхраната. Нутриционистичката поддршка е исто така суштинска компонента на палијативната нега, насочена кон квалитетот на животот на пациентот, грижа што се започнува како променлива компонента од почетокот/дијагностицирањето на ракот.
Проценката на нутритивниот статус на пациентот се заснова на неколку критериуми, како што следува:
историјата на пациентот носи информации за тежината (во развој), висината, индексот на телесна маса (БМИ);
внес на храна во последниот месец, во споредба со внесувањето храна пред болеста (промена на внесувањето или видот на диета);
симптоми - болка, променет апетит, гадење/повраќање, запек, дијареја, дисгезија;
метаболички потреби утврдени со патологија: дијагноза и нутриционистички потреби на ниво на стрес;
физички преглед: поткожно ткиво, мускулна сила, едем, асцит;
параклинички преглед: индекс/висина на креатинин во урина, број на лимфоцити (
Со цел да се оцени и изготви терапевтски план за поддршка на пациент со карцином, потребно е да се утврди степенот на исхрана:
Степен А - добро нахранет: задоволителен нутриционистички статус.
Степен Б - умерено: губење на тежината повеќе од 5% за околу еден месец како резултат на намален внес на храна.
Степен Ц - сериозно неухранет: постоење на објективни знаци на неухранетост, претставено со сериозно губење на поткожното ткиво и постоење на периферен едем.
Орална нутритивна поддршка треба да се воведе кај пациенти кои можат безбедно да голтаат, кај оние кои се изложени на ризик од неухранетост или неухранетост веќе инсталирана или најмалку 7 дена пред операција, хемотерапија или терапија со зрачење. Ова вклучува зајакнување на диетата или администрација на орални раствори за хранење.
За пациенти кои веќе не можат да јадат орално, но чиј дигестивен тракт е сè уште функционален, постојат неколку варијанти: класичен гастростома, класичен јејуностома, перкутан ендоскопски гастростом (ПЕГ) и варијанти на ПЕГ извршени хируршки со минилапаротомија или лапароскопски.
Ентерална нутритивна поддршка е индицирана кај пациенти со нарушувања во голтањето, ризик од аспирација на орална храна или со несоодветен и небезбеден внес на исхрана. За реализација на ентералната нутриционистичка поддршка, ќе се користат гастрични или ентерални сонди за хранење доколку замената на нормалното хранење се изврши за пократко времетраење од две недели. Инаку, подолго време, алтернативата е класичен гастростома, перкутан ендоскопски гастростом (ПЕГ) или хируршки перкутан јејуностома.
Вториот пристап е претставен со техниката Селдингер, која вклучува воведување, преку предниот абдоминален wallид, на катетер што продира во предниот gastид на желудникот и, последователно, употреба на серија дилататори што постепено ќе го зголемуваат отворот на гастростомијата. Цевката за хранење практично ќе се вметне директно на гастрично ниво преку дупката формирана на нивото на предниот абдоминален wallид.
По започнувањето на овие алтернативни начини на хранење, на пациентот ќе му се дадат решенија за ентерална исхрана, кои можат да бидат стандардни или специјални, прилагодени на патологијата. Од гледна точка на внесот на калории, тие можат да бидат нормокалорични (1 kcal/ml) или хиперкалорични (> 1 kcal/ml). Во моментов, ентералните раствори се подобрени, тие можат да бидат: со/без влакна (5-10-20 g/шише), збогатени со рибино масло, збогатени со аминокиселини со разгранет ланец.
Во случај на монтирање на класичната гастростома, ќе се администрираат 200-300 ml хранлив раствор, со пациентот во седечка положба. За перкутан ендоскопски гастростом почетната количина е 150 ml, со прогресивно зголемување до 250 ml, на која се додаваат 30 ml вода за миење на цевката после администрација. Спротивно на тоа, хируршкиот перкутан јејуностома не дозволува администрација на повеќе од 100 ml по доза, бидејќи може да се појави синдром на дампинг.
Воспоставувањето на ентерална нутритивна поддршка носи бројни предности: спречува атрофија на цревните ресички, ја одржува функцијата на бариера на цревната лигавица, го намалува ризикот од бактериска транслокација, ја подобрува имунолошката функција, со профилакса на инфекции и сепса, стимулира перисталтика и лачење на гастроинтестинални хормони, мали нерамнотежа на течности и електролити, ја одржува хепаталната оска, обезбедува профилакса на стресни улкуси и, последно, но не и најмалку важно, е економично економична од парентералната исхрана.
Општо, сите пациенти треба да добиваат минимална ентерална исхрана, освен ако не постојат апсолутни контраиндикации за ентерална исхрана.
Парентерална нутриционистичка поддршка е алтернатива за поддршка на метаболичките потреби на пациенти со акутен и тежок мукозитис, илеус што може да се лекува, тежок нерешлив еметички синдром, субакутен или хроничен корен ентеритис или малапсорпција, што може да се одржи само за краток период - 10-15 дена.
Парентералниот третман се заснова на воведување на разни хранливи раствори во крвотокот преку периферно вметнат централен катетер или централно вметнат надворешен катетер. Понекогаш може да се користи тунелиран катетер вметнат централно или поткожно. Парентерални хранливи раствори се претставени со:
стандардни раствори на аминокиселини - 5% аминовен, 10% аминовен, овие се единствените раствори на аминокиселини кои содржат и таурин;
специјални раствори на аминокиселини за пациенти со проблеми со црниот дроб или бубрезите;
раствори на јаглени хидрати - 5% гликоза, 10% гликоза;
липидни емулзии - имаат висока содржина на енергија и ќе се администрираат, по можност, заедно со раствори на аминокиселини и гликоза, со цел да се обезбеди целосна исхрана;
дводомните кеси кои содржат во една преграда раствор на аминокиселини, а во втората раствор на гликоза со електролити;
трикамерални кеси кои содржат раствор на амино киселина, заедно со електролити, раствор на гликоза и липидна емулзија.
Парентералната поддршка е контраиндицирана кај хемодинамички нестабилни пациенти, кај оние со дијагностициран асцит, тешка органска инсуфициенција, прогноза помала од 3 месеци или неизлечив карцином со резултат на Карновски ≤50 или ECOG ≥3. Во исто време, парентералната исхрана доаѓа со бројни недостатоци, претставени со: зголемена стапка на инфекција, потреба за одржување на венска линија, недостаток на придобивки при рутинска периоперативна администрација и потреба за чести тестови на крвта за да се потенцираат нерамнотежата на електролитите и липидите.
Неисхранетоста има важно влијание врз сите функции на телото, вклучително и чувствителноста на сложениот онколошки третман и процесот на заздравување и заздравување, операцијата е ризична, па дури и несоодветна во овој случај. И радиотерапијата за езофагеални неоплазми, ENT или оро-максилофацијална и хемотерапија бараат добра исхрана на пациентот, како за терапевтска поддршка, така и за борба против несаканите ефекти. Оваа добра исхрана мора да се обезбеди со метод што може да се одржи во текот на целиот третман и барем до онколошката повторна проценка.
Неодамнешните студии покажуваат дека на 20% од пациентите со рак на грлото на матката им е потребна нутритивна поддршка за период од најмалку една година, што е или ентерална или парентерална исхрана. Но, стапката на опасни по живот компликации е 30,6% во случај на парентерална исхрана, очигледно надминувајќи го процентот на пациенти кои развиваат слични компликации и кои избрале ентерална исхрана, претставена со само 15,7%.
PEG е супериорен во однос на хируршката гастростома, што е минимално инвазивна процедура, со ниски трошоци и ниска стапка на компликации, кои не претставуваат големи проблеми. Собранието на PEG обично не бара општа анестезија со оротрахеална интубација, обично со употреба на општа анестезија со интравенска администрација или локална анестезија. Техничките потешкотии што се соочуваат се лесни за надминување се додека е можно премин на ендоскопот до нивото на желудникот; присуството на целосни или квази комплетни стенози бара претворање во хируршки метод. На долг и среден рок, уредот може да се менува периодично без тешкотии, во амбулантски услови, а неговото отстранување е лесно, без да се бара хируршка интервенција. Опоравувањето по ПЕГ е брзо, проследено со рано продолжување на хранењето. Со оглед на сите овие аргументи, PEG може да се формира и за палијативни цели и за комплексен третман, со цел радикализам.
Како заклучок, за да се добие целосен онколошки третман и да се обезбеди оптимална палијативна нега, потребно е да се следи нутритивниот статус според нутриционистичкиот ризик и да се избере терапевтски план за кој ќе се разговара со пациентот. Избраната нутриционистичка поддршка ќе ги земе предвид целите на терапијата и индикациите и контраиндикациите за секој вид на поддршка на исхраната. Кога оралната исхрана веќе не е можна, кај пациенти со функционален дигестивен тракт, од сите достапни опции за поддршка, ние претпочитаме PEG или уреди слични на PEG, поради неспорните предности споменати погоре. Така, обезбедувањето мултимодален пристап кон онколошката болест, како и разумната палијативна нега мора да земат предвид дека користените терапии бараат персонализиран и оптимизиран карактер, центриран на пациентот.
Конфликт на интереси: Авторите не прогласуваат судир на интереси.