Исхрана за бубрежна инсуфициенција Медитеранската диета нуди и многу предности на оние со бубрежно заболување
Кулман, Мартин К.
Препораките за диети за бубрежни пациенти веќе не се ограничени на запирање на прогресијата. Минимизирање на кардиоваскуларните ризици е исто така цел.
Кај хронично заболување на бубрезите (ХББ), акумулацијата на потенцијално токсични метаболички производи игра клучна улога. Од оваа причина, заболувањата на бубрезите отсекогаш биле класично поле на нутриционистичка медицина.Кога местата за дијализа беа достапни само во ограничен обем, беа воведени строги диететски барања со цел да се одложи смртоносниот Урдеми. Концептите за „диета со компири и јајца“ или „шведска диета“ формулирани во тоа време повеќе не одговараат на медицинската состојба денес. Фокусот на современите идеи за нутриционистичка медицина е од една страна инхибиција на прогресијата на бубрежните заболувања, но од друга страна, исто така, намалување на кардиоваскуларниот ризик, избегнување на компликации поврзани со исхраната и одржување на добра состојба на исхрана.
Препораките за исхраната за пациенти со хронично заболување на бубрезите мора да ги земат предвид и фазата на болеста (1-5 ХББ) и метаболичките последици од бубрежната инсуфициенција, како што се хиперфосфатемија, хиперкалемија и неухранетост (Табела 1). Хиперфосфатемијата е секако најважниот модифициран фактор на ризик за развој на кардиоваскуларни компликации. Ова резултира во специфични препораки за исхраната во фаза (Табела 2).
Ограничувањето на диеталната сол е основа на сите нутриционистички концепти во различните фази на хронично заболување на бубрезите.Треба да се препорача во раните фази кога функцијата на бубрезите сè уште не е ограничена (1). Целта на оваа мерка е позитивно да влијае на артериската хипертензија; Со диета со низок натриум, и антихипертензивните и антипротеинуристичките ефекти на блокадата на РАС врз основа на лекови можат да бидат синергистички зголемени. Екскрецијата на натриум во урината во текот на 24 часа дава груба индикација за внесот на сол во исхраната. Екскреција од 100 mmol Na на ден одговара на 6 g трпезариска сол.
За бубрежна инсуфициенција се зборува кога GFR паѓа под 60 ml/min. Во овие фази, инхибицијата на прогресијата е врвен приоритет, со намалување на крвниот притисок до нивоа ограничување на протеините во исхраната на 0,6-0,8 g/kg телесна тежина на ден, количина што, според СЗО, одговара на минималното барање за неутрална рамнотежа на азот не влијае негативно на составот на телото (1).
Механизмот на дејствување на овој нутритивен концепт се припишува на намалување на интрагломеруларниот притисок со посредство на динамиката на гломеруларната глава. Ова потоа индиректно ја намалува и протеинуријата. Покрај тоа, ниско-протеинска диета го намалува оксидативниот стрес, го подобрува липидниот профил и претставува помал товар на фосфат (2). Уште посилно ограничување на протеините (0,3 g/kg/ден дополнето со аминокиселински кето аналози) не е спроведено за да се инхибира прогресијата, бидејќи овој концепт беше поврзан со значително зголемен ризик за смртност при долгорочното следење (3).
Не е опишано посебно влијание врз стапката на прогресија за снабдувањето со енергија, па затоа препораките се засноваат на дневната потреба за здрави бубрези. Во зависност од нивото на физичка активност, ова може да биде помеѓу 25-40 kcal/kg/ден. Потребата за витамини е непроменета за здрави бубрези, нема посебни ограничувања во врска со снабдувањето со калиум, калциум и фосфор или потрошената количина (1).
Во фазите на ХББ 4 и 5 спонтаниот внес на протеини се намалува и постои ризик од несакано губење на маснотии и мускулна маса. Покрај инхибицијата на прогресијата, одржувањето на адекватен нутритивен статус сега е во преден план. Ако постои зголемен ризик од развој на неухранетост, внесот на протеини треба да се зголеми на најмалку 0,8-1,0 g/kg/ден, препораките за внес на енергија и витамини не се менуваат (1).
Лабораториското откривање на хиперкалемија или хиперфосфатемија треба првенствено да доведе до диететски совети со цел да се избегне прекумерно внесување на калиум или фосфат. Ацидозата може да се спротивстави со давање предност на растителна храна, која се метаболизира за да произведе основни елементи (4, 5, 6). Ако постои тенденција кон преголема хидратација, снабдувањето со сол и количината на потрошена вода мора да се прилагодат индивидуално во врска со диуретична терапија.
Избегнувајте катаболизам и неухранетост кај пациенти со дијализа
Со започнувањето на терапијата за ренална замена и придружната стимулација на катаболните механизми, потребата за хранливи материи драстично се менува. Пациентите на дијализа имаат потреба од зголемен внес на протеини од најмалку 1,2 g/kg телесна тежина/ден со внес на енергија од 30-35 kcal/kg. Исто така, треба да се замени загубата на аминокиселини преку дијализата (10-15 g/неделно за HD, понекогаш значително поголема за перитонеална дијализа). Покрај тоа, важно е во контекст на ПД да се земе предвид и снабдувањето со енергија преку дијализа што содржи глукоза (1). Бидејќи витамини растворливи во вода се елиминираат за време на дијализата, супституцијата мора да се направи во двојна нормална доза (7). За да се избегне хиперкалемија предизвикана од исхраната, пациентите се информираат за содржината на калиум во различна храна и начините за намалување на изложеноста на калиум.
Во однос на намалување на кардиоваскуларниот ризик, контролата на рамнотежата на калциум-фосфат е од најголема важност. Целта е да се нормализираат серумските нивоа на фосфат со ограничена изложеност на калциум. Оптоварувањето со фосфор во исхраната е во тесна корелација со содржината на протеини во храната (8). Бидејќи зголемената потреба за протеини нужно оди рака под рака со зголемениот внес на фосфор, хиперфосфатемијата тешко може да се третира соодветно само со модификација на диетата.
Затоа треба да му се пренесе на пациентот дека биорасположивоста на фосфорот содржана во храна од растително потекло е значително помала отколку во храна од животинско потекло и дека органските производи содржат значително помалку додатоци кои содржат фосфат (9). Покрај тоа, мора да се започнат медицински мерки за намалување на апсорпцијата на гастроинтестиналниот фосфат (фосфатни врзива).
Пациентите со дијализа имаат значително зголемен ризик од развој на неухранетост, што е поврзано со зголемена смртност. Третманот на неухранетост има за цел примарна елиминација на причините и интензивни совети за исхрана при рано надополнување на протеините и калориите во форма на пиење храна и решетки за исхрана. Во случаи отпорни на терапија, привремено ентерално хранење преку ПЕГ-цевка е медицински соодветно (10).
Диететски препораки за пациенти со хронична бубрежна инсуфициенција се комплексни. Тие содржат многу ограничувања (протеини, фосфат, сол) и забрани (калиум), што ги прави непривлечни и значително го намалува прифаќањето и придржувањето. Ограничувањето на протеините во исхраната, исто така, нема влијание врз кардиоваскуларната смртност на пациентите, што на крајот треба да биде во фокусот.
Нова, привлечна алтернатива е диета базирана на медитерански принципи, за која е покажано јасно позитивно влијание врз преживувањето кај пациенти со кардиоваскуларен ризик во различни студии (11, 12), вклучително и кај пациенти со ХББ (13).
Медитеранската диета речиси идеално ги исполнува различните барања за диета за пациенти со хронична бубрежна инсуфициенција во фазите на ХББ 3-5. Се базира на висок процент на храна од растително потекло со биолошки вредни протеини и намалено загадување на фосфор. Овие вклучуваат овошје и зеленчук од регионално потекло, сурови или само минимално преработени, како и производи од житни култури, како што се леб и тестенини. Ова го зголемува внесувањето на растителни влакна, фитохемикалии и антиоксиданти, што пак може да има позитивен ефект врз оксидативниот стрес, хронично воспаление и преживување (14, 15).
Foodsивотинската храна се консумира само во мали количини, при што млечните производи се консумираат само во мали количини секој ден, а рибите и живината неколку пати неделно. Црвеното месо, како свинско, говедско, телешко и јагнешко, кое според сегашните податоци, може да се смета како особено „штетно“ за бубрежно заболени (16), како и колбасите богати со фосфор и солено се само неколку пати месечно на менито. Преферираната употреба на маслиново масло обезбедува снабдување со поголеми количини на мононезаситени масни киселини, кои се сметаат за кардиопротективни и ги заменува путерот и скоро сите други масти. Покрај тоа, потрошувачката на сол е значително намалена преку изобилството на употреба на билки и зачини. Со медитерански нутриционистички концепт, умерено ограничување на протеините во просек од 0,6-0,8 g/kg/ден може да се постигне без никакви проблеми доколку месото е свесно избегнато 2-3 дена во неделата.
Медитеранската кујна нуди привлечни и вкусни алтернативи со огромно изобилство. Сепак, не сите студии за овој вид диета беа во можност да демонстрираат ефикасна инхибиција на прогресијата кај хронични бубрежни заболувања, така што поголемите рандомизирани студии со бубрежни и кардиоваскуларни крајни точки се многу пожелни (17).
Проф. медицински Мартин К. Кулман
Раководител на интерна медицина - нефрологија,
Клиниката Вивантес во Фридрихшајн
Конфликт на интереси: Авторот изјавува дека нема судир на интереси.