Итни уринарни нарушувања и нарушувања на мокрењето кај пациенти со вагинален пролапс - PDF
Од хируршката клиника Минхен-Богенхаузен центар за урогенитална хирургија главен лекар др. медицински Бернхард Лидл Уринарни проблеми и нарушувања на празнењето на мочниот меур кај пациенти со пролапс на вагината Дисертација за стекнување докторат по медицина на Медицинскиот факултет на Универзитетот Лудвиг Максимилијанс во Минхен, претставена од Даниел Бужјогер од Гармиш-Партенкирхен 2018
Со одобрение на Медицинскиот факултет на Универзитетот во Минхен.Известувач: проф. медицински Мартин Кригмар Ко-известувач: ПД Др. медицински Рајнер Стелдингер проф. Д-р. медицински Рикарда М. Бауер Ко-надзор од страна на вработениот доктор по наука: д-р. медицински Бернхард Лидл Дин: Проф. медицински Дент Рајнхард Хикел Ден на устен испит: 18.01.2018
СПИСОК НА АБРЕВИРАА ЛИСТА НА АБРЕВИЈАЦИИ AMS Американски медицински системи ATFP Arcus tendineus fasciae карлица CISC чиста интермитентна самокатеризација CL кардинален лигамент EUL надворешен уретрален лигамент IVS интравагинална прашка 95% KI 95% интервал на доверба LMA Перинеално тело PCF Пубоцервикална фасција PCM M. pubococcygeus PM Мускули лоцирани во перинеалната мембрана POP-Q карличен орган Квантификација на пролапс PUL пубуретрален лигамент RR Релативен ризик RVF ректовагинална фасција TFS Систем за фиксација на ткива ТВТ Без тензија Вагинална лента на матката Васкуларна термос зозо-Васкуларна лига критична еластичност Zn Држава после
1. ВОВЕД 1.1 Карличниот под од перспектива на интегралната теорија според Петрос 1.1.1 Анатомија на карличниот под од перспектива на интегралната теорија Преку интензивно истражување на литературата и експериментални студии, Петрос и Улмстен ја развија интегралната теорија [17, 18, 19]. Таму е објаснето дека коските, мускулите, фасцијаите и лигаментите се многу важни за стабилна функција на карличниот под. Овие четири структури формираат мускулоеластичен систем, кој не само што влијае на обликот, туку и на функцијата на органите на карлицата (вагината, мочниот меур на урината, уретрата и ректумот). Од вагината, мочниот меур и ректумот немаат своја форма и сила (види слика 1), нивната функција е многу зависна од функционалната архитектура на карличниот под. Слика 1: Шематски приказ на мочниот меур, уретрата и вагината. Органите ја добиваат својата сила само со влечење на лигаментите (PUL, USL). Петрос, 2007 година [17] со дозвола. PUL (пубуретрални лигаменти), USL (утеросакрални лигаменти). 1.1.1.1 Аналогија на висечки мост Петрос го споредува дното на карлицата со висечки мост (види слика 2). Со оваа аналогија може да се покаже на кој начин структурите на карличниот под зависат едни од други и комуницираат едни со други. 4-ти
1. ВОВЕД Слика 3: Шематски приказ на трите слоја на карлицата. Гошен/Петрос, 2009 [18] со дозвола. Се прикажуваат насоките на влечење на одделните мускули. Последниот и надворешниот слој се формираат од мускулите (ПМ) лоцирани во перинеалната мембрана, надворешниот анален сфинктер и постаналната плоча. Овој слој ги фиксира органите на карличниот под и обезбедува стабилност во дисталните делови на уретрата, вагината и анусот. На дното, системот не е запечатен со коска, туку со тврда плоча, тело на перинеа (PB); многу мускули и лигаменти се вметнуваат таму. 1.1.1.3 Три хоризонтални нивоа на карлицата Според ДеЛенси, дното на карлицата може да се подели на три анатомски нивоа на карлицата [117]. Слика 4 ги прикажува не само овие слоеви на сврзното ткиво, туку и најважните структури на одделните слоеви. 6-ти
1. ВОВЕД Слика 4: Трислојна структура на карличниот под според ДеЛенси [117]. Од Goeschen/Petros, 2009 [18] со дозвола. 1.1.1.4 Три вертикални вагинални делови Од функционална гледна точка, Петрос воведе поделба на карличниот под во три вертикални вагинални делови, секој со три клучни структури, што ќе се види подоцна во дијагностичкиот алгоритам (види слика 5). Ако само една од овие девет структури е повредена или оштетена, ова може да доведе до специфични поплаки за пациентот и да бара хируршка корекција. Предната зона се протега од надворешниот уретрален меус до вратот на мочниот меур и ги содржи следниве три структури (нумерирањето на структурите одговара на нумерирањето на слика 5): 1. Надворешен уретрален лигамент (EUL) 2. Субутетрална хамак (Хамак) 3. Пубуретрален лигамент ( ПУЛ) Средната зона се протега од вратот на мочниот меур до грлото на матката или лузната на хистеректомијата. Ги вклучува следниве три структури: 4. Аркус тендинеус фасцијална карлица (ATFP) 5. Пубоцервикална фасција (PCF) 7
1. ВОВЕД 6. Поврзување на пубоцервикалната фасција со цервикалниот прстен Конечно, задната зона ја опфаќа областа од лузната на грлото на матката/хистеректомијата до перинеалното тело. Оваа зона исто така содржи три главни структури: 7. Лигаменти на сакрутерин (USL) 8. Ректовагинална фасција (RVF) 9. Перинеално тело (ПБ) Слика 5: Главни структури во трите зони на карлицата. Гошен/Петрос, 2009 [18] со дозвола. ZCE (зона на критична еластичност). 1.1.2 Функции на карличниот под од гледна точка на интегралната теорија 1.1.2.1 Функција на држење и поддршка Мускулите на карличниот под се дизајнирани на таков начин што можат да ги истегнуваат и свиткуваат карличните органи со мала енергија. Нон стоп 8 генериран од овој механизам
1. ВОВЕД Ова функционира само затоа што вагината тече под агол од околу 45 во крајната третина и скоро хоризонтално од средната третина. Ова е единствениот начин да се осигура дека субуретралната вагина може да дејствува како хамак и да придонесе за затворање на уретрата. За да може да се постигне активно затворање на мочниот меур за време на физички напор, како што е кашлање или притискање, трите мускулни групи (ЛП, ПЦМ и ЛМА) сега треба да се склучат посилно. Влечењето на вагината напред (PCM) и назад (LP) ја стеснува уретрата; Контракција на надолжниот анален мускул предизвикува уретрата да биде целосно затворена со повлекување на вагината и мочниот меур каудално (види слика 7). Слика 7: Активно затворање. Петрос, 2007 година [17] со дозвола. Bv (прицврстување на основата на мочниот меур кон вагината). Исцртаната линија ја претставува положбата на мочниот меур во состојба на мирување. Со цел да се отвори вратот на мочниот меур за нарушување, PCM се релаксира со истовремена контракција на мускулите наназад (LP) и опашка (LMA) (види слика 8) [22, 23]. На овој начин се постигнува формирање на инка во областа на вратот на мочниот меур и проксималната уретра и со тоа се постигнува активното отворање на излезниот тракт. 10
1. ВОВЕД Според тоа, карличниот под работи како брануваа, која се состои од мембрана (вагина) и изворни извори (лигаменти). Лигаментите се прицврстени на карличната коска и мочниот меур лежи на мембраната (вагината). Бидејќи мочниот меур станува се пополн, брануваата мембрана и напнатите извори се притискаат надолу. Во подот на мочниот меур што лежи на врвот на вагината има рецептори за истегнување кои се стимулираат од зголеменото полнење на мочниот меур и ги пренесуваат своите сигнали на мозокот. Кога мочниот меур е исполнет со одредена количина, мозокот испраќа сигнал да го испразни мочниот меур. Нормално, телото може да му се спротивстави на овој сигнал преку централни инхибиторни центри, со тоа што карличните мускули повторно ја напнуваат брануваата и со тоа го намалуваат истегнувањето на мочниот меур. Но, ако мембраната (вагината) или лигаментите се презатегнати или лабави, мускулите не можат доволно да го затегнат вагиналниот wallид. Како резултат на тоа, рецепторите за истегнување лоцирани на подот на мочниот меур оган дури и кога волуменот на полнењето е мал. На крајот на краиштата, не постои невролошки проблем (бидејќи рефлексот на митрација работи), туку проблем во областа на карлицата. Слика 9: Аналогија на трамполин. Петрос, 2007 година [17] со дозвола. 12-ти
1. ВОВЕД Слика 10: Алгоритам за дијагностицирање. Гошен/Петрос, 2009 [18] со дозвола. 15-ти
2. МАТЕРИЈАЛ И МЕТОДИ Дефиниција на сцената 0 Нема пролапс. I II III Најголем дистален пролапс> 1 см проксимално на хименумовата рамнина. Најголема дистална пролапсна мерка 1 см проксимална или дистална од хименумалната рамнина. Најголемо дистално продолжение на пролапсот> 1 см оддалечено од хименумовата рамнина, но 5. Ако статистичкиот тест сега го отфрли H 0 во корист на H 1, може да се заклучи дека сериозноста на симптомите е значителна и затоа има медицинска важност од статистичка гледна точка. Во случај на бинарни променливи, кои обично се изразуваат со броевите 0 и 1, се проверува значењето на фреквенцијата на појава на соодветниот израз (на пр. 1) со користење на дистрибуција на бином. Вредноста 0,75 е поставена како контролна или тест вредност, особено во медицината. Ова резултира во следниве ништовни или алтернативни хипотези: H 0: Пропорцијата на пациенти кои навеле 0 за испитаната бинарна променлива е 0,75. 33
3. РЕЗУЛТАТИ 3.2.3 Распределба на POP-Q фазите (одговорни лица) Табела 8 ја прикажува распределбата на POP-Q фазите кај популацијата на испитаници со и без диференцијација во двете возрасни групи. Предните, апикалните и задните фази беа снимени во секој случај (за подетални информации за мерењето на POP-Q, видете во Поглавје 2.3). Кај скоро 58% од пациентите, пролапс на фаза II е пронајден во предниот оддел; околу 13% од жените биле во фаза I и 27% во фаза III. Во апикален пролапс, 65% биле во фаза I, 23% во фаза II и 10% во фаза III. Сепак, највисоките фази може да се забележат во задниот дел: 82% од пациентите имале фаза II и 10% фаза III. Во споредба со постарите жени, помладите жени покажуваат повисоки стапки на пролапс во фаза I во апикалниот дел и повисоки стапки на пролапс во фаза II во задниот дел. Одговорени во фази на дистрибуција на POP9Q9 0 I II III IV n% n% n% n% n% возраст и 8 пати наведено (прашање 7а). Просечната вредност на резултатите од ВАС беше утврдена за овие жени, кои го бележат субјективното оштетување предизвикано од соодветниот симптом. 46
3. РЕЗУЛТАТИ (стр. 1 (присутни симптоми). Сега, со одредување на описни статистички податоци (средни вредности и SEM-ови) на резултатите од VAS во подгрупите формирани на овој начин, може да се забележат интересни резултати: Дури и со симптомите на нарушување на поништување, сите VAS- Резултатите од набудуваните симптоми беа значително подобрени постоперативно (види Табела 28). На пример, резултатот на ВАС за преостаната сензација на урина кај пациенти со предоперативна симптоматологија е намален од 7,56 на 3,74 постоперативно
3. РЕЗУЛТАТИ Табела 31: Асоцијативни студии помеѓу сериозноста (VAS оценки) на OAB и симптомите на поништување на нарушувањата и фазите на пролапс (предни, апикални, задни) во постоперативната фаза. Постојат некои маргинално значајни асоцијации на ниво на значење корегирани според Бонферони. Иако не се пронајдени значајни корелации помеѓу сериозноста на симптомите на испитаните симптоми и степенот на пролапс во предниот, апикалниот и задниот оддел, анализата на корелацијата интересно покажа четири маргинално значајни асоцијации постоперативно. Задниот степен на пролапс покажува позитивна корелација со симптомите 9 (r = 0,2830, p = 0,033), 14 (r = 0,3410, p = 0,011) и 17 (r = 0,2877, p = 0,035), со оглед на тоа што предниот степен на пролапс укажува на негативна корелација со симптомот 7 (r = -0,3258, p = 0,013). 66
4. ДИСКУСИЈА хируршки исправена, другите 18 жени добија само едно образование (вклучително и протокол за умисла). Примарната цел на оваа студија беше да се испита дали операцијата ќе ги подобри симптомите на OAB. Притоа, тие исто така ги испитаа параметрите што се од интерес за предметот на нарушувања на празнината. Окуи и сор. откриле дека операцијата резултирало во значително намалување на преостанатата урина од 40 ± 15 ml предоперативно на 3,2 ± 4 ml постоперативно (стр 50 ml, може значително да се намали од 110 ml на 63 ml (p