Како да откриеме и што треба да знаеме за псоријатичен артритис д-р
Псоријатичен артритис е автоимуно заболување што може да се појави на неколку места, но преовладува на кожата и зглобовите. Д-р Алина Посеа, ревматолог, ги објасни симптомите на оваа состојба, како да дијагностицираме и какви опции за третман имаат пациентите во зависност од стадиумот на болеста? "Точната причина за оваа болест не е позната. Покрај генетскиот фактор, вклучени се и бројни фактори на животната средина, од кои најинкриминирани се стресот, инфекциите, траумите", рече д-р Алина Посеа.
Што е псоријатичен артритис?
Д-р Алина Посеа: Псоријатичен артритис е воспалително заболување на зглобовите кое се јавува кај пациенти со псоријаза (до 30% од нив), што е автоимуно заболување во кое нарушениот имунолошки систем ги напаѓа сопствените структури, главно кожата и зглобовите. Тоа е дел од група на болести наречени спондилартритис, кој исто така вклучува анкилозен спондилитис, реактивен артритис, воспалително заболување на цревата, имајќи заедничко со нив одредена генетска компонента и одредени клинички манифестации.
Кои се причините?
Д-р Алина Посеа: Точната причина за оваа болест не е позната. Постои јасна, мултигена генетска компонента која предиспонира за болеста. Присуството на генетско поле не мора да значи појава на болеста. Приближно 40% од пациентите со псоријаза и псоријатичен артритис имаат роднина од прв степен со псоријаза.
Покрај генетскиот фактор, вклучени се низа фактори на животната средина, од кои најинкриминирани се стресот, инфекциите, траумите.
Кои се симптомите?
Д-р Алина Посеа: Бидејќи е артритис, се манифестира со воспаление или на ниво на 'рбетот или на ниво на периферните зглобови.
Во 'рбетот, состојбата се нарекува спондилитис и се манифестира со воспалителна болка на цервико-торако-лумбалниот' рбет. Овие болки се појавуваат во текот на ноќта и генерално на одмор, не стивнуваат со одмор, туку имаат спектакуларно подобрување на напорот и се поврзани со вкочанетост на зглобовите, присутни особено наутро при будење, понекогаш трае неколку часа.
Во напредните фази на болеста, ограничувањето на подвижноста е неповратно, продолжува во текот на денот, или во вратот или во долниот лумбален 'рбет.
Тие исто така влијаат на сакроилијачните зглобови помеѓу 'рбетот и карлицата, со воспаление што резултира со болка во задникот, претежно ноќно.
Исто така, се јавува ентеза. Ентезата се карактеризира со воспаление на областа на вметнување на тетивите и лигаментите на коските, особено во петицата, со болка во мирување, или при вметнување на Ахиловата тетива, или при вметнување на плантарната фасција, во ѓонот.
Постојат неколку форми на оштетување на периферните зглобови. Најчест е асиметричен тип, кој влијае на неколку зглобови (под 5 години) - олигоартритис, кој се манифестира со оток, понекогаш црвенило, локална топлина, болка присутна и во мирување. Најчесто влијае на големите зглобови на долниот екстремитет (на пример, десното колено и левиот глужд).
Исто така, постои симетрична форма што влијае на малите зглобови на рацете и нозете, повеќе од 5 зглобови - полиартритис. Ова може лесно да се меша со ревматоиден артритис, особено затоа што околу 15% од пациентите со псоријаза може да имаат позитивен ревматоиден фактор. Диференцијалната дијагноза може да ја постави ревматологот врз основа на клиничкиот преглед и радиолошкиот преглед.
Постојат уште 2 ретки форми:
еден со преовладувачко оштетување на дисталните интерфалангеални зглобови (оние близу до ноктот), што е поврзано со оштетување на ноктите (задебелен, обезцветен шајка, со стриации, одвојување од креветот на ноктите)
оној со деструктивно оштетување наречен осакатувачки артритис во кој се јавува процес на остеолиза на екстремитетите до исчезнување на цела фаланга.
Исто така, постојат дополнителни артикуларни манифестации. Најчеста екстра-артикуларна манифестација е дактилитис. Дактилитис е оток на целиот прст, или во раката или во стапалото, со воспаление и на зглобот и на меките, периартикуларни делови, а клиничкиот изглед е на прстот „во месо“. Оваа манифестација може да се појави кај други болести во групата на спондиартритис и не само (гихт, саркоидоза, итн.). Ревматологот е тој што може да направи диференцијална дијагноза.
Како да се постави дијагнозата?
Д-р Алина Посеа: Дијагнозата вклучува детална историја на болеста, клинички преглед на пациентот и неколку лабораториски тестови и слики. Општо земено, пациентите со псоријатичен артритис имаат зголемен биолошки воспалителен доказ (ESR, Ц-реактивен протеин, фибриноген), но исто така има и форми во кои воспалителниот доказ е нормален.
Ревматоидниот фактор може да биде позитивен кај некои пациенти со псоријаза, што ја комплицира диференцијалната дијагноза на ревматоиден артритис, особено затоа што се цитираат и случаи на псоријатичен артритис со позитивни анти-ККП антитела (специфична анализа за ревматоиден артритис).
Урична киселина може да се зголеми особено кај оние со екстензивни лезии на кожата, ослободени преку смртта на епителните клетки. Што може да ја направи диференцијалната дијагноза на гихт комплицирана.
Радиолошкиот изглед е различен кај сите овие болести и ревматологот може да се потпре на артритични радиографии за да дијагностицира псоријатичен артритис.
Во раните фази на болеста, кога радиографите се квази-нормални, корисни се ултразвук на мускулно-скелетни и МРИ.
Ние ги користиме критериумите CASPAR за класификација на псоријатичен артритис за да избереме пациенти за биолошки третмани. Критериумите вклучуваат историја на псоријаза, или кај пациентот или кај неговите роднини, присуство на дактилитис, специфични радиолошки промени, отсуство на ревматоиден фактор.
Каков третман има таму?
Д-р Алина Посеа: Третманот на пациент со псоријатичен артритис треба да се направи во тим: дерматолог, ревматолог, лекар за закрепнување и физиотерапевт и во напредните фази на болеста, ортопед.
Третманот со лекови е многу сложен. Во моментов имаме мноштво терапевтски опции. Изборот мора да го направи ревматологот по разговор со пациентот и мора да ги земе предвид активноста на болеста, формата на оштетување, сериозноста на радиолошкото оштетување на зглобовите и другите придружни болести.
Симптоматскиот третман на болка се врши со помош на нестероидни антиинфламаторни лекови, особено во лесни форми на болеста. Нема ризици поврзани со влошување на оштетувањето на кожата, според најновите студии. Во случај на постојано моноартикуларно оштетување, на пример, артритис на коленото, локален препарат за кортизон може да се администрира локално, со интраартикуларна инјекција, со значително олеснување на болката. Не се препорачува употреба на системски препарати на кортизон (пранизолон, метилпренизолон, дексаметазон), администрирано орално или со инјекција. Нивната долготрајна употреба може да доведе до влошување на оштетувањето на кожата, особено до прекинување на третманот.
Во последно време, многу се зборува за насочен третман кај псоријатичен артритис. Целта е да се постигне ремисија, односно отсуство на какви било знаци и симптоми на болест или минимална активност на болеста. Ние работиме на наоѓање на индекси составени од неколку анализи и прашалници, за да ја процениме активноста на болеста, да го насочиме лекарот во изборот на ефективна терапија. Се чини дека пациентите кои редовно посетуваат ревматолог и чии лекови често се прилагодуваат, на 1-3 месеци, имаат подобра еволуција, во зависност од овие предодредени индекси.
Во моментов, имаме лекови кои имаат можност да ја ограничат радиолошката прогресија на болеста, па дури и да ја запрат. Започнува со поблаг третман, избираме лек од класата на модификатори на болести, најчесто користен лек е Метротексат. Ова е лек позајмен од ревматологија во онкологија, но кој во третманот на ревматски заболувања се користи во многу пониски дози (на пример кај псоријатичен артритис, максималната доза е 20 mg/недела).
За оние кои имаат контраиндикации за овој третман, може да се користат сулфасалазин, циклоспорин, лефлономид. Дозите на овие лекови постепено ги зголемува ревматологот, во зависност од одговорот на болеста и несаканите ефекти. Потребно е редовно следење на крвните тестови: крвна слика, трансаминази (ТГО/ТГП), креатинин.
Постои категорија на пациенти кај кои болеста не реагира на овие класични синтетички терапии и во кои во моментов имаме можност да започнеме биолошка терапија. Помеѓу 40-60% од пациентите со псоријатичен артритис развиваат ерозии на зглобовите и прогресивна артритична болест со неповратно уништување, изразена функционална импотенција. Покрај тоа, хроничното воспаление има системски ефект, особено на васкуларно ниво и докажано е дека пациентите со псоријатичен артритис имаат скоро 50% поголем ризик од општата популација да заболат од кардиоваскуларни болести. Затоа е многу важно третманот да има за цел да го запре воспалителниот процес и неговите разорни ефекти како на ниво на зглоб, така и на вонартикуларно ниво.
Биолошките терапии се генетски конструирани супстанции во живите клетки, екстремно сложени молекули, или тип на рецептор или тип на антитела, насочени кон одредени молекули вклучени во воспаление. Најчеста мета е TNF алфа молекулата, молекула вклучена во нашата антиинфективна и антитуморна одбрана, но која кај псоријатичен артритис е во големи количини и го одржува воспалителниот процес, интраартикуларен.
Во Романија веќе имаме 4 одобрени препарати со анти-TNF алфа активност: Инфликсимаб, Адалимумаб, Етанерцепт и Голинумаб. Certolizumab pegol е исто така одобрен во Европа. Администрацијата на овие лекови се инјектира, освен инфликсимаб кој се администрира интравенски, интрахоспитално, остатокот се администрира субкутано и пациентот може да се научи на само-администрација во променливи интервали во зависност од избраниот препарат.
За да се започне со ваков третман, пациентот мора да не реагира на терапиите споменати погоре, најмалку 2 препарати што се користат во максимални дози во период од 12 недели, кои се покажуваат како неефикасни во контролата на знаците и симптомите на болеста. (пациентот сè уште има болка, оток на зглобот, ESR над 28 mm/h, CRP над 3 пати повеќе од нормалната вредност).
Пред започнување на биолошка терапија, задолжително е да се процени пациентот за инфекција со туберкулоза и за хепатитис Б и Ц хепатитис и ХИВ инфекција.
Следењето на биолошкиот третман треба да се прави редовно на 3-6 месеци, преку евалуација и клинички и лабораториски тестови за да се утврди ефективноста на терапијата и да се следат можните несакани ефекти. Најголем ризик е поврзан со инфекции. Во случај на тешка инфекција, пациентот мора да оди на ревматолог и да ја прекине администрацијата на биолошкиот препарат, а одлуката за продолжување на третманот ја донесува лекарот. Во случај на неефикасност на биолошки третман постои можност да се смени со друг препарат од иста класа и со ист механизам на дејство или со препарат со различен механизам на дејствување.
Покрај анти-ТНФ алфа терапиите, кои се лекови позајмени од третманот на ревматоиден артритис, од 2013 година се појавија нови биолошки препарати насочени кон други молекули, имено анти-интерлеукини 12/23 антитела (устекинумаб) и анти-интерлеукин 17 (секукинумаб), последниот одобрен во јануари 2016 година за третман на псоријатичен артритис. Тие се ефикасни лекови кои се користат и се развиени за третман на псоријаза и псоријатичен артритис.
Автор: Александра Сиордас