Како е клучно
Според неодамнешната метанализа, агенсите за намалување на липидите кои го намалуваат ЛДЛ преку црниот дроб, се чини дека најдобро функционираат во кардиоваскуларната превенција - и тоа не важи само за статини.
Објавено од Вероника Шлимперт: 18 октомври 2016 година, 05:45 часот
Според неодамна ажурираните упатства на ESC, прво треба да се започне со терапија со статин доколку се зголеми LDL-C.
БОСТОН. Начинот на кој се намалува концентрацијата на ЛДЛ холестерол во серумот е очигледен одлучувачки за степенот на постигнато намалување на ризикот, како што открива моменталната мета-анализа (ЈАМА 2016; 12: 1289-1297).
Соодветно на тоа, агенсите за намалување на липидите кои го елиминираат ЛДЛ холестеролот (ЛДЛ-Ц) преку црниот дроб постигнаа слично намалување на кардиоваскуларните настани, додека супстанциите со различен механизам за намалување на ЛДЛ-Ц беа поврзани со значително помало намалување на ризикот.
За оваа анализа, научниците предводени од Мајкл Силверман од Бостон оценија 49 рандомизирани клинички студии на девет различни интервенции за намалување на холестеролот со вкупно 300 000 пациенти. Низ сите студии, апсолутната концентрација на ЛДЛ-Ц достигна корелација со петгодишната стапка на тешки срцеви настани (1,5 и 4,6 проценти пониска стапка по 1 ммол/Л намалување на ЛДЛ-Ц во примарната и Секундарна превенција).
По можност преку црниот дроб
Секое намалување од 1 mmol/L (38,7 mg/dL) на LDL-C постигнат со статини беше поврзано со 23% намалување на главните кардиоваскуларни настани, вклучувајќи миокарден инфаркт и смрт од кардиоваскуларни причини.
Како што е познато, статините предизвикуваат зголемена експресија на ЛДЛ-Ц рецепторите на клеточната површина на хепатоцитите со инхибиција на HMG-CoA редуктазата и со тоа го намалуваат ЛДЛ холестеролот во серумот.
Споредлив ефект со намалување на ризикот од 25 проценти за секои 1 mmol намалување на ЛДЛ-Ц е постигнат со диета, бајпас на илеа, јонски разменувачи кои врзуваат жолчна киселина и езетимиб - исто така терапии кои предизвикуваат зголемување на рецепторите на ЛДЛ-Ц во црниот дроб.
Спротивно на тоа, намалувањето на ризикот постигнато со никотинска киселина, фибрати или CETP инхибитори беше значително помало; овие агенси за намалување на липидите не го намалуваат нивото на холестерол првенствено преку црниот дроб. За секој 1 mmol/L LDL-C кој бил намален со никотинска киселина, ризикот бил намален за 6 проценти. Врз основа на постигнатото намалување на LDL-C, според проценката, релативното намалување на ризикот всушност требало да биде поголемо (проценет релативен ризик, RR: 0,91). Третманот со фибрати доведе до 12% релативно намалување, што ги надмина очекувањата (проценет РР: 0,94).
Инхибитори на CETP досега без корист
За инхибитори на протеинот за трансфер на холестерол естер (CETP) не може да се покаже значително влијание врз фреквенцијата на кардиоваскуларни настани (RR: 1,01). Врз основа на постигнатото намалување на ЛДЛ-Ц, реално би се очекувало намалување на ризикот од 10 проценти. Претставници на оваа класа на супстанции како што се торцетрапиб, далцетрапиб и евацетрапиб разочарани од сите досегашни клинички студии за крајна точка.
Според мислењето на авторите на студијата, овој неутрален резултат јасно става до знаење дека намалувањето на ЛДЛ од супстанции кои примарно не дејствуваат со зголемување на ЛДЛ-Ц рецепторите на хепатоцитите, не мора да значи дека е клинички придобивки. Исто така е можно позитивните ефекти повторно да се поништат од непожелните ефекти на овие супстанции.
Од друга страна, овие податоци појаснуваат дека супстанциите кои, слично на статините, постигнуваат намалување на LDL-C преку црниот дроб, може да претставуваат дополнителна опција за намалување на липидите и евентуално да постигнат слични ефекти. Ова разгледување е поткрепено со набудувања од генетски анализи, според кои генските варијанти поврзани со зголемен број на LDL-C рецептори се поврзани со помал ризик за CHD, на пример варијанта на губење на функција на транспортерот на холестерол „Niemann-Pick Ц1-како протеин 1 “, мета на езетимиб.
Статините се терапија од прва линија
Според неодамна ажурираните упатства на ESC за терапија на дислипидемија, прво треба да се започне со терапија со статин кај пациенти со покачена ЛДЛ-Ц. Само ако не се постигне целта на ЛДЛ со највисока толерантна доза на статин, треба да се разгледа комбинација со инхибитор на апсорпција на холестерол езетимиб.
Ако оваа комбинирана терапија не може доволно да го намали LDL-C, може да се земат предвид инхибитори на PCSK-9, кои беа вклучени во упатствата за прв пат. Преку зголемено рециклирање, оваа класа на супстанции доведува и до зголемување на LDL-C рецепторите на клетките на црниот дроб.
Бидејќи студиите за големи крајни точки сè уште не се завршени, инхибиторите на PCSK-9 беа испитани одделно во мета-анализата. Во две студии, ризикот од големи срцеви настани бил намален за релативно 51 процент. Останува да се види дали ова намалување на ризикот ќе биде потврдено во големите студии за крајна точка.