Камења во бубрезите или нефролитијаза - списание Галенус

Камења во бубрезите (нефролитијаза) е најчестата хронична бубрежна болест по хипертензија и е опишана во првите медицински трактати пред неколку илјади години. Почеста е кај мажите отколку кај жените, со поголема инциденца на првата епизода помеѓу 30 и 40 години. Во повеќето случаи, камењата во бубрезите се состојат од калциум оксалат, проследено со калциум фосфат, урична киселина, цистин и други поретки компоненти. Главната причина за појава на камења во бубрезите е презаситеноста на урината во комбинација со промените во нејзината pH вредност. Третманот зависи од симптомите и другите постоечки хронични состојби, но превенцијата мора да биде првиот чекор дури и по првата симптоматска епизода. Повторувањето е висока, со стапка од околу 40-60% по 5-10 години од првата епизода, без превентивен третман.

Камењата во бубрезите за прв пат беа споменати пред неколку илјади години во медицински текстови во Кина, Месопотамија, Индија, Грција или Антички Рим. Третманот на оваа состојба беше споменат во трактатот „Де Медицина“ од Аулус Корнелиус Целсус, а опишаната постапка беше основа на литотомија до 18 век.

Инциденца и преваленца

1,5 -15% кај општата популација;
Почесто кај мажите отколку кај жените со однос на пол од 2: 1 во корист на мажите;
Возраст на почеток = 30-40 години [1,4].

Фактори на ризик

Дехидратација или слаб внес на течности;
Диететски фактори;
Метаболни промени;
Генетски фактори;
Дрога.

Фактори на храна

Додатоците на калциум и витамин Д, особено кај жени во менопауза, го зголемуваат ризикот од камен во бубрег. Од друга страна, голтањето храна богата со калциум не го зголемува ризикот од појава на камења во бубрезите, бидејќи се врзува за оксалат во цревата и со тоа се елиминира. Во случај на мал внес на храна богата со калциум, неврзаниот калциум оксалат ќе помине во крвотокот и ќе се излачува преку урината, зголемувајќи го ризикот од формирање на кристали на калциум оксалат на ова ниво. Зголемениот внес на натриум може да го зголеми ризикот од појава на камења во бубрезите со стимулирање на уринарна екскреција на калциум [1,2].

Други електролити - мал внес на магнезиум и калиум;
Зголемен внес на животински протеини - ја зголемува уринарната екскреција на калциум, урична киселина и метаболити како што се аминокиселини, цистеин, метионин, со појава на pH на урина, фаворизирање на појава на калкули
Хроничен алкохолизам - секундарни механизми со дехидратација.

Метаболички фактори

Бубрежна тубуларна ацидоза, хиперпаратироидизам, бубрежни малформации.

Дрога

хемотерапија;
Антациди базирани на магнезиум;
Лекови што содржат деривати на сулфур (сулфасалазин);
Некои антибиотици - флуорохинолони, нитрофурантоин, пеницилини, цефалоспорини - за долготрајна употреба [3].

Генетски фактори

Камењата во бубрезите може да имаат семеен карактер, откривајќи мутации во некои рецесивни гени во семејни случаи на камења во бубрези со почеток пред возраст од 25 години.

патофизиологија

екскреција на цитрат под 320 mg/ден - цитрат формира растворливи комплекси со јони на калциум кои се излачуваат во урината и помага во нивно елиминирање и инхибиција на производството на кристали;
презаситеност на урина - зависи од pH на урината. Закиселувањето на урината доведува до намалена растворливост на одредени честички - урична киселина, цистин, а во случај на зголемена елиминација на истите го зголемува ризикот од кристали и камења. Кристалите формирани се лепат на уринарните папили, формирајќи локален конгломерат кој може да се забрза со премногу кисела или алкална pH вредност;
локални инхибиторни фактори - Урината содржи голем број на инхибиторни фактори кои спречуваат формирање камења и промовираат елиминација на кристали, како што се: цитрат, калгранулин, гликозаминогликани, нефрокалцин, уропонтин, бикунин, протеин Там-Хорсвал. Откриено е дека намалувањето на нивната концентрација може да доведе до формирање и агрегација на кристали [6].

Состав на камења во бубрезите

Обично, камењата се составени од калциум и оксалат. Други видови на кристали вклучени во формирањето на камења во бубрезите се:

грд;
цистин;
ксантин;
дихидроксиаденина;
фосфати.

Калциум оксалат

Присутни во околу 75-80% од случаите;
Поголема инциденца на кисела pH во урината и зголемен внес на калциум и оксалат во исхраната;
Камењата формирани се радиоактивни;
Боја - кафеава или жолтеникаво-кафеава.

Калциум фосфат

5-10% од случаите;
Фаворизира со алкална pH на урината;
Камењата се радиоактивни;
Валкана бела боја.

Урична киселина

5-10% од случаите;
Фаворизирајте диета богата со животински протеини, пурин;
pH на уринарна киселина;
Камењата формирани се радиолуцентни;
Црвено-жолта боја.

Други кристали

Кивање - почеста кај инфекции на бубрезите;
Цистин - чест во одредени генетски состојби (синдром на Фанкони);
Ксантин - се јавува многу ретко [1,4].

Клинички манифестации

Класичните симптоми се силна болка, која потекнува од една од страните, со пониско и предно зрачење, придружено со гадење, повраќање, хематурија, полакиурија, дизурија, знаци на инфекција - пиурија, треска, треска.

Во зависност од локацијата на пресметката, може да има одредени карактеристики;
Опструктивен камен на раскрсницата на уретеро-мочен меур - болката е локализирана на ниво на крило и илијачна јама со зрачење во препоните, придружена со ниски уринарни симптоми - полакиурија;
Уретрален камен - интензивна болка во колика во крилото и долниот дел на стомакот со зрачење до гениталиите придружена со општи знаци - гадење, повраќање;
Камен со висок уретрал - зрачена болка во пределот на грбот или лумбалниот дел;
Камен во мочниот меур - најчесто асимптоматски, ретко убод на елиминација во зависност од големината [5].

Сомнежот се издава врз основа на симптоми, со слики и лабораториска потврда.

уринарен талог - нагласува микроскопска хематурија леукоцитурија, нитрити (маркер на инфекција);
уринокултура - како што е соодветно;
хемолеукограм со леукоцитна формула - кај фебрилни пациенти за диференцијална дијагноза;
уринарна pH вредност;

ултразвук на рено-мочен меур - може да го потенцира присуството на камен, дилатација на уретрата, хидронефроза;
празна абдоминална радиографија - за радиоактивни камења (покрај ултразвук или абдомино-карличен КТ);
урографија - користена во минатото како стандарден дијагностички метод - го визуелизира целиот уринарен тракт со проценка на бубрежната екскреција и истакнување на радиолуцентни камења;
Абдомино-карличен КТ;
Абдоминална магнетна резонанца - особено индицирана кај лица со контраиндикации на Х-зраци или КТ - на пр. Бремена [7,8].

Во ренална колика:

интравенска хидратација;
нестероидни антиинфламаторни лекови;
аналгетици;
антиеметици;
антибиотици;
антиспазмотици.

агенси за алкализација на урина;
Алопуринол - во случаи на хиперурикозурија, за да се намали уринарната екскреција на урична киселина, да се задржи серумската урична киселина под 6 mg/dl;
диуретици - тиазид или тиазид-како, за да се намали излачувањето на калциум во урината, поврзано со ограничување на диетална сол [9].

екстракорпорална литотрипсија (ESWL) - неинвазивната метода препорачана и користена за камења во бубрезите лоцирани на ниво на карлицата со димензии помали од 1 см. Ефективноста на овој метод зависи од големината на каменот, неговиот хемиски состав, присуството на малформации на уринарниот тракт, точната локација на камењата, индексот на телесна маса. ESWL може да биде проследен со бројни несакани ефекти, вклучувајќи: ткивна траума, локално крварење, појава на хематоми (со фреквенција од околу 1-13% од случаите), почеста во случаи кога постапката се повторува. Поради оваа причина, се препорачува пауза помеѓу сесиите на ESWL и помала фреквенција на ударни бранови од 120 импулси/минута до 60 импулси/минута.
хируршки третман - е резервиран за избрани случаи, на пример: единечен бубрег, билатерална опструктивна литијаза, инфекција на бубрезите.

Методи на хируршки третман:

перкутана нефролитотомија - во случај на големи пресметки, кои не можат да се извлечат или фрагментираат со други методи;
флексибилна уретероскопија - дозволува отстранување на камења од уретерот, инсталирање на уретерни стентови за да се овозможи отстранување на камења или да се намали ретрограден притисок и појава на хидронефроза. Исто така, дозволува ласерска литотрипсија и може да се користи по ESWL за да се обезбеди отстранување на остатоците од камењата или оние поголеми од 10 mm.

Во 2001 година, Американското здружение на уролози усвои низа упатства за третман на нефролитијаза во кои се вели дека во случај на некомплицирана нефролитијаза, со големина помала од 10 мм, пациентите првенствено можат да имаат корист од конзервативен медицински третман со различни методи за да помогнат во елиминирање на камењата. Во случај на асимптоматска нефролитијаза со камења помали од 10 mm во големина и кај педијатриски пациенти, треба да се изврши редовно ултрасонографско набудување и/или третман за нивно решавање (во зависност од нивниот хемиски состав).

Според овие упатства, хоспитализација е потребна во следниве случаи:

постојана колика огноотпорна на третман со лекови;
единечен или трансплантиран бубрежен опструктивен камен;
опструктивен камен - поврзан со инфекција на уринарниот тракт, треска, сепса или пиелонефритис.

Камењата со дијаметар помал од 5 mm може да се отстранат спонтано и обично не бараат хируршки или ендоскопски третман. Камењата поголеми од 7 mm имаат зголемен ризик да станат опструктивни и обично бараат хируршки третман или ESWL, во зависност од локацијата.

Долгорочни

Пациентите со некомплицирана нефролитијаза може да се следат со ултразвук и да им се даде конзервативен третман, за да се растворат камењата, во комбинација со превентивни мерки. Пациенти со рекурентна нефролитијаза бараат следење, диететски мерки, анализа на хемискиот состав на пресметката ако е можно и метаболна анализа за да се идентификуваат факторите на ризик [9,10].