Камења во жолчката - Клинички водич

Камења во жолчката, 3Д илустрација што покажува дното на црниот дроб и жолчното кесе со камења

клинички

ДВИЛИЈАРНА ЛИТИАЗА

ДИЈАГНОЗА И ПРИРОДНА ИСТОРИЈА

Литијаза на жолчното кесе

- Асимптоматска литијаза, откриена случајно со ултразвук на стомакот, или поретко интраоперативно, е или целосно асимптоматска или поврзана со неспецифични диспептични симптоми (надуеност, подригнување, нетолеранција на маснотии, гасови во стомакот). Луѓето со асимптоматски камења честопати остануваат асимптоматски: стапката на развој на симптомите е 1,5-2% годишно и компликации од 0,3-1,2% годишно.

- Симптоматската литијаза се манифестира со колика/билијарна болка. Билијарна болка е дефинирачки симптом. Сместено е во епигастриумот или десниот хипохондриум, може да зрачи на десното рамо или грбот, се јавува 3-4 часа по масен ручек, трае најмалку 15 минути и може да биде придружено со гадење, повраќање и мала температура. Компликациите обично се јавуваат кога литиазата е симптоматска, со стапка од 0,7-2% годишно.

- Комплицираната литијаза се манифестира со поткожна или континуирана болка која трае повеќе од 6 часа, жолтица, треска, тахикардија, опипливо жолчно меур, знаци на иритација на перитонеумот или панкреатит.

- Ризикот од развој на рак на жолчното кесе е 0,3% во период од 30 години и е поголем кај симптоматска литијаза отколку кај асимптоматски.

Дијагнозата за слики на жолчни камења се утврдува со ултразвук на стомакот. Присуството на задебелен везикуларен wallид или перихолецистична течност сугерира на најчеста компликација - холециститис.

Литијаза на главниот жолчен канал

- Може да биде асимптоматско, откриено на ултразвук или за време на холецистектомија.

- Сепак, тоа е повеќе симптоматично и предиспонира за компликации. Класичната тријада во хронолошкиот редослед на болка - треска од треска - опструктивна жолтица се наоѓа кај само една третина од пациентите. Другите покажуваат жолтица, болки во стомакот, ангиоколитис, знаци на акутен панкреатит.

- Интрахепатична литијаза може да биде асимптоматска (откриена со ултразвук) или симптоматска (треска и треска, жолтица).

Дијагноза на литијаза на главниот билијарен тракт: сомневање за тоа врз основа на клинички манифестации и биолошки промени (зголемување на ензимите на холестаза, билирубин, трансаминази). Биолошките прегледи може да бидат нормални.

Трансабдоминалниот ултразвук е традиционално скенирање со дијагностичко снимање, но има многу помала чувствителност отколку кај камењата во жолчката. Нормалниот ултразвук поврзан со нормални биолошки тестови има многу висока негативна предвидлива вредност (95%).

Неинвазивни техники се користат и за дијагноза - компјутерска томографија, ехоендоскопија, МНР - или инвазивна: ретроградна ендоскопска холангиографија (ERCP), трансхепатична перкутана холангиографија (PTC).

Стратификацијата на пациентите според ризикот од литијаза на главниот жолчен канал има за цел да ги ограничи обемните дијагностички истражувања и да го минимизира нивниот ризик. Алгоритмот на истрага во случај на неубедлив ултразвук зависи од степенот на сомневање за присуство на камења во главниот жолчен канал:

  • во случај на намалено сомневање: клиничко, биолошко следење и повторување на ултразвукот;
  • во случај на умерено сомневање или кај лице со висок ризик од морбидитет: ехоендоскопија, спирален КТ или МРИ-холангиографија, по пристапност. Доколку не се достапни, се практикува ERCP;
  • во случај на големо сомневање за холедохална литијаза: од почетокот ERCP, што овозможува извлекување камења;
  • кај пациенти со акутен ангиоколитис или панкреатит за кои постои сомневање дека се жолчни: итен ERCP.

ТРЕТМАН

ЛЕТИАЗА НА БИЛИЈА БИЛИ

Целта на третманот: да се отстранат камењата и да се спречи нивното повторување.

Асимптоматските камења во жолчката не бараат третман. Препорачливо е да почекате и да започнете третман веднаш штом се појави првата колика. Исклучени од ова однесување се следниве ситуации:

  • присуство на ризик од малигнитет ("порцелански мочен меур", семеен карцином на мочниот меур);
  • трансплантирани пациенти кои се подложени на имуносупресивна терапија со зголемен ризик од ангиоколитис. Покрај тоа, циклоспоринот е поврзан со литогенетски ризик;
  • пациенти кои живеат во оддалечени региони со проблематичен пристап до болница во итен случај;
  • дијабетичари, кои имаат зголемен ризик од компликации како што напредува болеста.

Профилактичка холецистектомија не се препорачува за асимптоматски камења. Ова би вклучувало многу високи трошоци, со оглед на високата распространетост на камењата, и би се изложило на ризик од морбидитет и морталитет.

Пресметка на односот ризик/корист за профилактичка холецистектомија: од 10 000 асимптоматски пациенти, 200 ќе развијат акутни компликации во следните 10 години, со стапка на смртност од 2,5% (5 пациенти), а кај 100 ќе се развие панкреатит со смртност од 10% (10 пациенти). Вкупно, 15 пациенти ќе умрат од компликации на литијаза. Ако беа оперирани сите 10.000, меѓу 10 и 50 ќе умреа од компликација на операцијата. Овие смртни случаи ќе се појават веднаш, наспроти оние кои се јавуваат како резултат на компликации, распоредени во период од 10 години.

Симптоматските камења во жолчката секогаш треба да се третираат. Третманот е хируршки. Само во посебни услови, поврзани со земјиштето во ризик или одбивање на интервенцијата, се користи нехируршки третман.

Лапароскопска холецистектомија: е третман по избор, класичната холецистектомија се изведува поретко, обично во присуство на компликации. Конверзија во отворена (конвенционална) работа е потребна со присуство на адхезии или компликации.

Вкупна смртност: 0,14% и 0,5% во различни серии на пациенти.

Постоперативен морбидитет: можно е поради оштетување на главниот жолчен канал. Холецистектомијата е поврзана со малку зголемен ризик од гастроезофагеален рефлукс или дијареја. Можноста за зголемен ризик од колоректален карцином кај жени 15 години по операцијата е контроверзна.

Нехируршки третман: се однесува само на пациенти со чисти камења во холестерол. Се состои од орален раствор со урсодеоксихолична киселина или екстракорпорална литотрипсија проследено со орален раствор. Недостатоци: висока цена, повторување на камења на 50% за 5 години (жолчен меур оставен на место).

Комплицираните камења во жолчката секогаш се третираат хируршки. Холецистектомијата се изведува конвенционално, ретко лапароскопски, во итна или одложена итна помош.

ГЛАВНА БИЛИЈА ЛИТИЈАЗА

Литиазата на главниот жолчен канал секогаш треба да се отстрани, дури и ако е асимптоматска, бидејќи ризикот од компликации е многу поголем. Третманот е хируршки или нехируршки: вадење на цевки од Кер, перкутана трансхепатична или, особено, ендоскопска.

Ендоскопска екстракција

Секогаш се практикува ако пациентот е холецистектомизиран, а исто така и кај пациент со висок оперативен ризик, дури и ако не е холецистектомизиран. Индикацијата беше проширена на пациенти без оперативен ризик, а екстракцијата беше проследена со лапароскопска холецистектомија (мини-инвазивен пристап).

  • се изведува по катетеризација на катетерот и ERCP за визуелизација на камења во жолчката и жолчните камења;
  • често бара сфинктеротомија за екстракција на камен;
  • камењата се извлекуваат со сондата Дормија или со балон.

Морбидитет: 2-7% како резултат на акутен панкреатит (почесто лесна форма), крварење или перфорација. Екстракцијата се изведува во болнички услови (пост-процедурален надзор).

Сфинктеротомија не се препорачува за камења кои се многу големи, вклучително и кај некооперативен пациент или со тешко контролирани нарушувања на коагулацијата.

„Проблематични“ камења се камења кои не можат да се отстранат од главниот жолчен канал по ендоскопска сфинктеротомија. Во зависност од дарувањето на услугата, се практикуваат следниве:

  • контактна литотрипсија (механичка, електрохидраулична, ласерска) по катетеризација на папилата;
  • екстракорпорална литотрипсија;
  • транспапиларно поставување на стентови (привремен раствор за билијарна дренажа).

Хируршки третман

Конвенционален хируршки третман:

  • холедохотомија и сфинктеротомија/необична сфинктеропластика, проследено со екстракција на камен;
  • во случај на стеноза или значително проширување на главниот жолчен канал, се применуваат техники на внатрешно бајпас (холедохо-дуоденостомија, јејуно-хепатикастомија, итн.).

Морбидитет и морталитет: повисока отколку кај конвенционалната холецистектомија. Може да биде засилена со состојбата на пациентот (напредна возраст, коморбидитети)

Хируршката интервенција може да се изврши и лапароскопски, истовремено со холецистектомија, но само во центри со соодветна опрема и експертиза.

Однесување во жолчни камења поврзани со главната литијаза на жолчните канали

  • конвенционална хирургија (отворена операција) или лапароскопска кај пациентот без ризик;
  • мини-инвазивна: лапароскопска холецистектомија, претходена од ендоскопска екстракција на камења од главниот жолчен канал.