Кардиохирургија специфични за жените аспекти

Шмитке, Клаудија

Смртноста по кардиохирургија е намалена во последните неколку децении, особено кај жените, но сепак е поголема отколку кај мажите. Преглед.

Откако долго време беа евалуирани специфичните родови разлики во конзервативната кардиоваскуларна област, сè повеќе се посветува посебно внимание при кардиохирургијата на различни терапии и успеси во третманот за пациентите. Овие се претставени подолу за оперативна реваскуларизација на миокардот и терапија со срцеви валвули.

Во 2014 година биле извршени 83 787 операции на срце со машина за срце-бели дробови (ХЛМ) и 103 605 операции без ХЛМ. Околу една третина од нив биле жени пациенти (34,6 проценти). Општо, ризиците од операција и компликации поврзани со изборна хирургија се ниски, иако се поголеми кај жените отколку кај мажите. Соодветно на тоа, од литературата може да се види дека резултатот од кардиохирургијата е полош кај женските пациенти отколку кај машките пациенти. Womenените имаат повисока стапка на смртност во болницата, нивниот престој во болницата и единиците за интензивна нега се подолги, тие се интубираат подолго по операцијата и добиваат повеќе производи од крв.

Добро е познато дека постојат специфични полови разлики во симптомите, преваленцата и патофизиологијата кај коронарната артериска болест (КСБ). Womenените не мора да ги доживуваат класичните („машки“) симптоми на ангина пекторис (како што се торакална болка што зрачи на рацете, епигастриумот, лопати, вратот или вилицата), туку вегетативни поплаки како што се

тешка отежнато дишење,
Непријатност во горниот дел на стомакот,
Болка што не може јасно да се локализира,
Замор, исцрпеност,
Гадење, повраќање.

Погрешно толкување на овие поплаки може да доведе до одложување на дијагнозата, како и на терапијата.

Атеросклероза и акутен миокарден инфаркт се јавува кај жените околу десет до 15 години подоцна отколку кај мажите (1). Тие често имаат повеќе и различно пондерирани фактори на ризик. Според студијата INTERHEART за жени, тие главно се поврзани со пушење, висок крвен притисок, дијабетес, дебелина, диета, физичка активност, потрошувачка на алкохол, липиди и психосоцијални фактори, од кои многу може да се модифицираат. Особено пушењето се чини дека е поголем ризик од срцев удар кај жените отколку кај мажите (2).

Операцијата за бајпас е препознаена како ефикасен третман за CHD и кај жени и кај мажи. Постојат специфични родови разлики помеѓу пациентите во однос на демографските, медицинските и психосоцијалните профили. Во литературата, жените се постари за време на операцијата, имаат пониско ниво на образование и позначајни симптоми на ангина пекторис, се во посиромашна клиничка состојба и се подепресивни од мажите. Од друга страна, функцијата на левата комора е често подобра кај пациентите, а CHD е помалку изразена.

Смртност и морбидитет

Многу студии известуваат за поголема оперативна смртност кај жени (3). Особено, младите жени кои треба да бидат подложени на операција за коронарна бајпас, имаат висока периоперативна смртност (зголемен за три пати поголем ризик од смртност кај жени под 50 години во споредба со мажи) (4).

Во некои студии, засновани врз дизајнот на студијата (студии во еден центар, избор на пациент), прашање е дали стапката на смртност кај женски пациенти е навистина значително поголема од машката. Да појаснам, мета беше создадено во 2013 година-
Анализа на 20 студии со скоро 970 000 пациенти (29 проценти жени) кои биле подложени на изолирана операција на корорнарен бајпас. Ените беа постари, имаа повеќе истовремени заболувања (вклучително хипертензија, дијабетес мелитус, хиперлипопротеинемија, нестабилна ангина, срцева слабост, ПАД) и операцијата беше поитна. Периоперативната, како и едногодишната и долгорочната смртност беа исто така повисоки кај жените според анализата според склоноста на склоноста (5).

Профилот на ризик кај мажите кои се подложени на хируршка реваскуларизација на миокардот значително се разликува од оној на жените и важноста на индивидуалните фактори на ризик не е иста за двата пола (6). Постоперативните компликации се потешки кај жените отколку кај мажите (7). Во првата постоперативна година, стапката на компликации е повисока, а повторените стационарни третмани се почести (8).

Дијабетесот е фактор на ризик за оперативна смртност, инфекција на градната коска и медијастинитис по операција на корорнарна бајпас. Пациентите со дијабетес мелитус имаат до 50 проценти поголема веројатност отколку мажите кои се подложени на операција на корорнарна бајпас; Покрај тоа, негативното влијание на овој фактор на ризик е поизразено кај жените отколку кај машките пациенти.

Најчестиот предиктор за медијастинитис по операција на срце е хипергликемија во првите два постоперативни дена. Со намалување на нивото на шеќер во крвта под 200 mg/dL кај пациенти со дијабетес, инциденцата на медијастинитис може да се намали за 66 проценти и морталитетот за 57 проценти (9).

Сад за графт: A. mammaria interna

Употребата на барем една внатрешна млечна артерија (IMA) како бајпас-мито, значително ја намалува раната и доцната смртност. Сепак, се користи многу поретко кај пациенти (60-75 проценти). Не може да се најде разлика во однос на раната и доцната смртност во студиите во кои процентот на употребени бајпаси на IMA е споредлив помеѓу мажи и жени. Тековна студија нагласува дека особено жените во напредна возраст над 80 години имаат корист од употребата на внатрешната млечна артерија, можеби дури и повеќе од мажите (10).

Во индивидуални студии, пациентите кои добиле хируршка коронарна реваскуларизација без машина за срце-бели дробови („надвор од пумпа“) имале помала смртност отколку по конвенционалната операција со машина за срце-бели дробови (11). Разгледано во детали, процентот на A. mammaria interna што се користи како сад за графт е значително поголем кај пациентите групи без машина за срце и бели дробови, така што смртноста може да се изедначи со подеднакво високиот процент на употребената IMA.

Итна операција на коронарен бајпас во а
Миокарден инфаркт на ST елевација (СТЕМИ) значително опадна во последниве години и е редок поради одличната интервентна акутна нега. Womenените кои подлежат на итна операција за време на акутен лифтинг на миокарден инфаркт се постари и болни од мажите за време на операцијата. Помалку е веројатно да добијат внатрешни бајпаси на млечна артерија и да имаат повеќе постоперативни компликации како што се откажување на бубрезите, невролошки компликации и постоперативен миокарден инфаркт.

Пациентите кои примаат хируршка реваскуларизација на миокардот за миокарден инфаркт на не-ST елевацијација (NSTEMI) имаат поголем процент на постоперативни компликации како што се барање вазопресин, интра-аортна балонска пумпа (IABP), вентилација, дијализа, трансфузија на крв. Сепак, долгорочните ризици од смртност, миокарден инфаркт и апоплексија се неутрално родови (12).

Податоците од регистарот покажуваат дека болестите на срцевите валвули кај жените се „недоволно дијагностицирани“ и соодветно „недоволно третирани“ (13) и дека пациентите подоцна се доделуваат на операција соодветно. Слично на податоците по операција на коронарен бајпас, пациентите, исто така, доживуваат поголема смртност и морбидитет по операциите на срцевите залистоци во споредба со мажите (14, 15). Според студиите, женскиот пол треба да се смета како независен предиктор за смртност по операцијата на аортата и митралната валвула (16). Повеќе жени отколку мажи страдаат од мозочен удар по механичка замена на срцевиот залисток (17).

Митрална валвула: Според податоците на Американското здружение за торакални хирурзи (Национална база на податоци на СТС), женскиот пол и возраста на пациентот значително влијаат на смртноста по операцијата на операцијата на митралната валвула (со низок ризик), особено жените помеѓу 40 и 49 години се во групата со највисок ризик (18). Немаше никакви разлики помеѓу реконструкцијата и замената на митралната валвула.

Родовата специфична разлика стана релативна со зголемувањето на возраста. Во понатамошните студии, пациентите се претставиле со поголема преваленца на коморбидитети и срцева слабост. Дури и по прилагодувањето на основните разлики, сепак имаше поголема смртност кај жените по замена на митралната валвула. По реконструкцијата на митралната валвула, очекуваното траење на животот на мажите би можело да биде усогласено со нормална здрава популација, но не и со жените (14).

Кога станува збор за замена или реконструкција на митралната валвула, многу студии покажуваат дека постарите жени добиваат замена (65 проценти) и поретко реконструкција (44 проценти) отколку мажите (19). Патоморфолошки, предните или двата грчеви често се засегнати од задебелување кај пациенти со дегенеративно заболување на митралната валвула. Мажите, од друга страна, обично имаат „флејт“ сегменти, по можност во областа на задниот плови (20). Како резултат на антибиотска профилакса за ревматска треска, инциденцата и преваленцата на ревматска срцева болест се намалија брзо. Дури и ако патофизиологијата не е јасна, постои женска доминација на ревматска витија.

Калцифицирањето на стенозата на аортната валвула е најчестата стекната болест на срцевиот залисток во индустријализираните земји и често ги погодува постарите лица. Кај жените, оптоварувањето со хроничен притисок има тенденција да доведе до концентрична хипертрофија со мала празнина на левата комора, додека кај мажите има тенденција да доведе до ексцентрична хипертрофија (21). Womenените покажуваат помала тензија на крајниот систолен трансмурален wallид, подобра фракција на исфрлање и повисок крајно-систолен притисок со споредлива контрактилна функција (22).

Исто така, се чини дека постојат специфични полови разлики во стенозата на аортната валвула на клеточно ниво. Heartsенските срца имаат помал степен на фиброза. Се дискутира за предизвикувачи на ниво на рецептор на естроген, но исто така и активирање на ренин-ангиотензин, азотен оксид и норадреналин. Seemените како да имаат корист од подобра регресија на мускулите на левата комора по замена на аортната валвула (23), но тоа нема влијание врз преживувањето (24).

Студија објавена во 2010 година, во која се испитани над 400 последователни пациенти по замена на аортната валвула, не покажа разлики во раната и доцната смртност, иако пациентите беа постари и по симптоматични за време на операцијата (25) Друга опсервациска студија кај над 3.000 пациенти покажа помала стапка на повторна операција и подобро долгорочно преживување кај жените по замена на биолошката аортна валвула и поголем ризик од мозочен удар по замена на механичката аортна валвула. Немаше никакви разлики во долгорочното преживување по механичката замена на аортната валвула (17). По операцијата на Рос (пулмонална автографт), не можеше да се детектираат никакви разлики во функцијата на нео-аортната валвула, но имаше повисоки градиенти во однос на пулмоналниот хомографт (26).

Алтернатива на конвенционалната замена на аортната валвула е интервентна имплантација на аортна валвула (ТАВИ) кај постари, морбидни пациенти. Тековната состојба на студии укажува на тоа дека женскиот пол е независен предиктор за среднорочно и долгорочно преживување според ТАВИ, иако жените имаат поголема стапка на крварење и васкуларни компликации и мозочни удари (27).

И дијаметарот на анулусот и стапката на пост-интервентни инсуфициенции (PVL, паравалвуларно истекување) се пониски кај пациентите отколку кај мажите. Познато е дека присуството на дури и лесна аортна регургитација е поврзано со пониска стапка на преживување (28) и може да игра улога тука.

Постојат разлики меѓу половите во кардиохируршката нега.
Постојат начини да се компензира ова во одделни области и да се постигнат подобри резултати за жените - како што се периоперативно ниво на шеќер во крвта, употреба на артериски графтови, но исто така и рана дијагноза и хируршка терапија.
Препознавањето на недостатоците во третманот на пациентите и искористувањето на потенцијалот за подобрување е важна цел на родовата медицина во областа на кардиохирургијата. ▄

Проф. медицински Клаудија Шмитке, МБА

Клиника за кардиоваскуларна хирургија, Центар за срце,
Сегебергер Клиникан, Бад Сегеберг

Конфликт на интереси: Авторот изјавува дека нема судир на интереси.