Катехоламинергична полиморфна вентрикуларна тахикардија

Катехоламинергична полиморфна вентрикуларна тахикардија (ДВТ) е примарна електрична болест на миокардот [1], одреден вид на вентрикуларна тахикардија предизвикана од вежбање што се јавува кај одредени лица со генетска предиспозиција. Други патологии кои припаѓаат на семејството на примарни електрични срцеви заболувања се:

• Синдром на Бругада
• вроден синдром на долг QT
• вроден синдром на краток QT
• идиопатска вентрикуларна фибрилација.

Исто така се нарекува катехоламинергична полиморфна вентрикуларна тахикардија фамилијарна полиморфна вентрикуларна тахикардија или катехоламин-чувствителна полиморфна вентрикуларна тахикардија. [2]

Од гледна точка на инциденца, катехоламинергичната полиморфна вентрикуларна тахикардија е многу ретка форма на вентрикуларна тахикардија, со хетерогена генетска основа: автозомно доминантно пренесување (долга рака на хромозомот 1-1q42-43, место каде што е кодиран риаодиничкиот рецептор) или автозомно рецесивно (со ген кој го кодира калхеустестринот лоциран во краток дел од хромозомот 1-1p11-13). [3, 4]
Тоа е почеста кај децата, со врв околу возраста на 7-9 години, прогнозата е често неповолна, што може да доведе до ненадејна смрт во детството. [5] Се смета дека оваа тахиаритмија е одговорна за приближно 15% од сите ненадејни срцеви смртни случаи кај млади луѓе. [2] Во поретки случаи, се среќава и на постара возраст.

Катехоламинергичната полиморфна вентрикуларна тахикардија за прв пат е опишана во студија на случај во 1975 година [6], проследена со други публикации во кои се споменуваат изолирани или повторливи синкопи, кои се јавуваат емоционално или се поврзани со физички напор, кај деца со нормално структурно срце и нормален QT интервал. [7, 8] Исто така, пријавени се случаи на катехоламинергична полиморфна вентрикуларна тахикардија со семејна агрегација, автозомно доминантно или рецесивно пренесување. [9, 10, 11]

Потеклото на катехоламинергичната полиморфна вентрикуларна тахикардија може да биде во исфрлен тракт на левата (честа) или десната комора, како и во врвот на десната комора. [12]
Електрокардиографски изглед специфична за полиморфната вентрикуларна тахикардија чувствителна на катехоламин е или полиморфна или двонасочна. [5]

Најчестите симптоми кои ги доживуваат пациенти со полиморфна вентрикуларна тахикардија чувствителна на катехоламин се синкопа и вртоглавица, кои се јавуваат при физички напор или како одговор на емоционален стрес. Клиничките манифестации се појавуваат почнувајќи од првата или втората декада од животот.

Терапевтски став вклучува администрација на бета-блокатори, како прва линија на третман, имплантација на а срцев дефибрилатор се резервирани за високо симптоматски случаи.

Хомеостаза на калциум во срцевата клетка

Електро-контрактилната двојка претставува низа на феномени преку кои се прави врската помеѓу електричното активирање и контракцијата на срцевата клетка. Суштинската улога во динамиката на појавите на електро-контрактилен вртежен момент му припаѓа на јонот на калциум.

катехоламини претставува главен физиолошки стимул вклучен во модулацијата на електро-контрактилната двојка. Нивниот механизам на дејствување е поврзан со активирање на бета 1 адренергични рецептори, интрацелуларно посредувани од системот на аденилат циклаза-cAMP, со активирање на протеина киназа А, која го катализира активирањето со фосфорилација на многу интрацелуларни протеини.

Саркоплазматскиот ретикулум има клучна улога во хомеостазата на калциум во клетката на миокардот, имајќи можност да складира големи количини на калциум, кој може побрзо да се мобилизира по потреба. Калциумот се ослободува од саркоплазматскиот ретикулум преку канал чувствителен на ријанодин, чие отворање се активира со мало зголемување на интрацелуларната концентрација на калциум како резултат на продирање на калциум во миокардната клетка преку калциумовите канали во сарколемата, феномен познат како „ ослободување на калциум предизвикано од калциум ”.

За да се постигне контракција на миокардот, се проценува дека концентрацијата на калциум во цитоплазмата мора да се зголеми приближно 100 пати во споредба со нивото на мирување.

Калусестрина тој е главниот протеин кој го врзува калциумот во клетката на миокардот, има улога на пуфер големи варијации во неговата концентрација и запирање на „ослободување на калциум предизвикано од калциум“. Друг важен протеин е калстабина, одговорен за стабилизирање на рецепторот на ријаодин, со што се спречува прекумерно ослободување на калциум од саркоплазматскиот ретикулум.

Причини и фактори на ризик

катехоламини ослободен во телото за време на физички или емоционален стрес, предизвикува „ослободување на калциум предизвикано од калциум“ со фосфорилација на рецепторот за ријаодин со протеинска киназа А, проследено со дисоцијација на калстабинот од ријаодинамичкиот комплекс, предизвикувајќи неконтролирано ослободување на калциум од подкласната саркоплазматска мрежа. за аритмии. [4]

Генетско поле е многу важна, опишувајќи две големи мутации вклучени во појава на катехоламинергична полиморфна вентрикуларна тахикардија, едната што вклучува рецептор за ријаодин во каналот одговорен за исфрлање на калциум од саркоплазматскиот ретикулум (ген RYR2, локус: хромозом 1, долга рака, ленти 42-43), а другата генетска абнормалност што вклучува ген CASQ2 (локус: хромозом 1, кратка рака, ленти 11-13) што го кодира калхеустестринот, протеин кој фиксира калциум. Мутацијата што влијае на генот RYR2 е идентификувана во 2001 година, кога стана јасно дека механизмот на катехоламинергична полиморфна вентрикуларна тахикардија е поврзан со неконтролирано ослободување на калциум од саркоплазматскиот ретикулум на срцевата клетка за време на електрична дијастола. [12] Последователните експериментални студии покажаа дека оваа абнормалност во хомеостазата на калциум предизвикува аритмии со посредство на активирана активност и доцна пост-деполаризација како резултат на преоптоварување со калциум на саркоплазматскиот ретикулум. [13]

Иако повеќето случаи се поврзани со абнормалности на двата споменати гени, постојат случаи каде што симптомите предизвикуваат катехоламинергична полиморфна вентрикуларна тахикардија, но генетската анализа открива мутации во други гени како што е KCNJ2 (поврзана со вроден синдром на долг QT тип 7) [14] или не открива мутации.

Симптомите се јавуваат кога пациентот е подложен интензивен емоционален или физички стрес, како фактор што фаворизира катехоламинергична полиморфна вентрикуларна тахикардија.

знаци и симптоми

Вентрикуларна тахикардија чувствителна на катехоламин може да предизвикаат вентрикуларни аритмии манифестирани со вртоглавица и/или синкопа, се случи за време на физички напор или акутен емоционален стрес. Во случај на заболени лица, не може да се забележат структурни промени во срцето.

Почетокот на симптомот е често синкопа поврзана со вежбање, но се пријавени случаи на катехоламинергична вентрикуларна тахикардија во кои ненадејна смрт тоа беше првата манифестација.

Типично, пациентот со катехоламинергична полиморфна вентрикуларна тахикардија, кој за прв пат се презентира на лекар дете обвинувајќи повторена синкопа, без ЕКГ или ехокардиографски промени. Оваа слика честопати предизвикува синкопа да се припише на невролошки нарушувања, како што се епилепсија [8] или долг QT синдром со нормален QT интервал [9], со што се одложува дијагнозата на катехоламинергичната полиморфна вентрикуларна тахикардија за 1-3 години (може да се избегне во висока леталност на болеста).

Најчесто се забележува полиморфна вентрикуларна тахикардија чувствителна на катехоламин неподдржан, самоограничени, поретко може да се дегенерира во вентрикуларна фибрилација предизвикувајќи ненадејна смрт во отсуство на навремена кардиопулмонална реанимација. Исто така, понекогаш може да предизвика идиопатска вентрикуларна фибрилација.

Повеќето симптоми се јавуваат за време на детството, над 60% од засегнатите луѓе ја доживуваат првата епизода на синкопа или реанимиран срцев удар пред 20-та година од животот. [2]
Срцевиот ритам за време на вентрикуларна тахикардија не е многу висок, без значителни хемодинамички нарушувања, што значи дека смртоносна аритмија, кога ќе се појави, е вентрикуларна фибрилација. [4]

Други атипични знаци, опишани во врска со катехоламинергичната полиморфна вентрикуларна тахикардија се:

• синусна брадикардија [8]
• одржлива или неподдржана мономорфна тахикардија
• почеток на симптоми (синкопа, срцев удар) при мирување или дури и во сон [15]
• суправентрикуларни тахиаритмии кои можат да дејствуваат како активирач за доцна пост-деполаризација и вентрикуларна активност [12].

Дијагностички

Бидејќи клиничките симптоми се јавуваат или се многу повеќе изразени кога индивидуата е подложена на емоционален или физички стрес, состојбата може да избега од традиционалните методи на срцев преглед, како што се електрокардиографија или ехокардиографија. [3, 2] Во случаи кога беше извршена програмирана ритам, исто така, не може да се предизвикаат значителни аритмии. [1] Електрокардиограм во мирување, иако непроменет, генерално, кај пациенти со катехоламинергична полиморфна вентрикуларна тахикардија, постојат автори кои известуваат за постоење на пониска од нормалната срцева фрекфенција (синусна брадикардија). [1, 16]

Дијагнозата на катехоламинергичната полиморфна вентрикуларна тахикардија се заснова појава на вентрикуларна тахиаритмија на репродуктивен начин, за време на тестот за вежбање, поврзана со синкопа за време на напор или лична историја на палпитации или вртоглавица што се јавува при напор или интензивни емоционални состојби кај пациент без забележливи структурни срцеви промени. [2]

Студија на Лиенхард [8] извршено на 21 дете со катехоламинергична полиморфна вентрикуларна тахикардија прави сеопфатен опис на манифестациите и презентацијата на болеста. Според него, во тестот за вежбање, катехоламинергичната полиморфна вентрикуларна тахикардија се јавува во фази. Ектопичната активност се појавува, на почетокот, во форма на предвремени вентрикуларни комплекси што одговараат на отчукувањата на срцето од 120-130 врт./Мин. Со интензивирање на симпатотичкиот статус, предвремените вентрикуларни отчукувања се почести се додека не се активира полиморфната вентрикуларна тахикардија. Повеќе од половина од презентираните случаи двонасочна вентрикуларна тахикардија (Оската на QRS комплексите се појавува модифицирана за 180 степени на секој срцев циклус, аспектот на екстрасистолата на десната комора наизменично со оној на екстрасистолата на левата комора, како резултат на промената на локацијата на ектопичниот фокус наизменично). Исто така, понекогаш може да се сретне десен блок-модел на гранка со ротација на оската лево-десно. [2] При напор, полиморфниот ТВ се претвора во аритмија налик на вентрикуларна фибрилација (време поврзано со синкопа).

Следење на Холтер, што обично не открива промени, може да биде корисно кај пациенти кај кои емоционалниот фактор игра голема улога во активирањето на тахиаритмија. [12]

Генетска анализа, иако ретко се изведува, поради потрошувачката на време и големите трошоци, корисно е да се идентификуваат специфични мутации и да се воспостави управување со пациентот и неговото семејство. Во зависност од сегашната мутација, постојат два вида на катехоламин-чувствителна вентрикуларна тахикардија:

• Катехоламинергична полиморфна вентрикуларна тахикардија тип 1, со мутација на генот RyR2 лоциран на долгата рака на хромозомот 1, со улога во кодирањето на рецепторот на ријанодин лоциран во саркоплазматскиот ретикулум на срцевата клетка, одговорен за ослободување на калциум и започнување на миокардна контракција; мутацијата што влијае на генот RYR2 е вклучена во над 50% од случаите, во појава на катехоламинергична полиморфна вентрикуларна тахикардија, како главен кандидат ген за скрининг;
• Катехоламинергична полиморфна вентрикуларна тахикардија тип 2, со мутација на генот CASQ2, чијашто локација е на кратката рака на хромозомот 1, со улога во кодирање на калуцестрин, тампон протеин кој го фиксира калциумот во саркоплазматскиот ретикул. [2]

И каналот чувствителен на ријаодино и калуестрин се важни компоненти на хомеостазата на калциум во срцевата клетка.
Постојат и случаи на "тивка" полиморфна полиморфна вентрикуларна тахикардија, во која, и покрај присуството на генетски мутации, пациентите не покажуваат никакви симптоми.

Пациенти со вроден синдром на QT во белите дробови исто така може да се манифестира со сериозни вентрикуларни тахиаритмии предизвикани од тестот за вежбање. Разликата помеѓу нив и пациентите со катехоламинергична полиморфна вентрикуларна тахикардија е присуството во последниот нормален QT интервал и репродуктивноста на аритмијата во тестот за вежбање.

Тековни и идни терапевтски можности

Главната терапија, и во хроничен и во акутен третман за време на епизоди на вентрикуларна тахикардија, е претставена со бета-блокатори (Надолол, Пропранолол), но тие не се секогаш ефикасни [5, 2, 4, 12] (веројатно исто така се засноваат на недостаток на усогласеност кај млади пациенти). Бета-блокаторите се индицирани и за сите тивки носители на RYR2 мутацијата. [12]
Други предложени лекови се верапамил, лек кој ги блокира каналите на калциум и флекаинид, антиаритмичен инхибитор на ослободување на калциум со посредство на ријаодин рецептор. [2]
Може да се бара кај високо симптоматични пациенти со огноотпорна терапија со бета-блокатори, имплантација на срцев дефибрилатор, со цел да се спречи ненадејна срцева смрт. [5, 2]

Препораки Американски колеџ за кардиологија (ACC)/Американска асоцијација за срце (AHA)/Европско друштво на Кардиологија (ЕСЦ) во случај на полиморфна катехоламинергична вентрикуларна тахикардија се следниве [17]:
• Класа I:

• бета-блокаторите се индицирани кај пациенти дијагностицирани со полиморфна катехоламинергична вентрикуларна тахикардија, заснована на присуство на спонтани или документирани вентрикуларни аритмии предизвикани од вежбање.
• имплантација на срцев дефибрилатор поврзана со терапија со бета-блокатори е индицирана кај пациенти со катехоламинергична полиморфна вентрикуларна тахикардија преживеани од срцев удар, со разумен животен век и добар функционален статус повеќе од една година.

• бета-блокаторите можат да бидат ефикасни кај пациенти без клинички манифестации со катехоламинергична полиморфна вентрикуларна тахикардија дијагностицирана во детството врз основа на генетска анализа.
• имплантација на срцев дефибрилатор може да биде корисна кај пациенти со катехоламинергична полиморфна вентрикуларна тахикардија и клинички манифестации како што се синкопа и/или документирана одржлива вентрикуларна тахикардија, третирана со бета-блокатори, со разумен животен век и добар функционален статус повеќе од една година.

• Бета-блокаторите може да се земат предвид кај пациенти со катехоламинергична полиморфна вентрикуларна тахикардија дијагностицирана во зрелоста, врз основа на генетско тестирање и кои никогаш не покажале клинички симптоми или тахиаритмија.

Сите споменати класи препораки имаат ниво на доказ Ц, што значи дека тие се засноваат на извештаи и мислења на стручни комитети или клиничко искуство на експерти признати како авторитети, што укажува и на недостаток на квалитетни клинички испитувања директно применливи за нив. препорака.

Присутни неодамнешни написи симпатична денервација на левиот кардијал (торакоскопска симпатектомија) како ветувачки терапевтски метод кај лица кои не реагираат на третман со бета-блокатори. [2, 18] Можеби е и метод за иднината, вагинална стимулација.

Нелекуваната, катехоламинергична полиморфна вентрикуларна тахикардија може да биде фатална (срцев застој), со смртност да достигне 30-35% до 30-та година од животот. [4]

заклучоци

Катехоламинергичната полиморфна вентрикуларна тахикардија е а ретка и посебна форма на вентрикуларна тахикардија предизвикана од вежбање, во кои генетските мутации играат одлучувачка улога.

Дијагнозата често се соочува со тешкотии како резултат на хетерогената клиничка слика, предиспонирајќи за дијагностички грешки.

Одложената дијагноза и недостатокот на соодветен третман го зголемуваат ризикот од ненадејна срцева смрт.

Бета-блокатори е прва линија на терапија, но има и други терапии под истрага кои најверојатно ќе бидат воведени во третманот на катехоламинергична полиморфна вентрикуларна тахикардија во блиска иднина. Имплантација на срцев дефибрилатор е неопходна во многу случаи поради повторливи симптоми и „отпорност“ на бета-блокаторите.

• Преоден исхемичен напад
• Акутен ревматоиден артритис - РАА
• Стабилна ангина пекторис
• Миокарден инфаркт
• Срцева слабост
• Трикуспидална атрезија
• Вентрикуларни екстрасистоли
• Вентрикуларна тахикардија
• Вентрикуларна фибрилација
• аритмија
• Фактори на ризик кај кардиоваскуларни заболувања
• Трансплантација на срце
• Совети за здравјето на срцето
• Срце

Детално ви презентираме кои се карактеристиките на болката во градите како резултат на срцеви заболувања и ви одговараме.

Палпитациите се непријатни сензации како резултат на ненадејна свест за срцевиот ритам, можеби побрзо.

Претходните истражувања покажаа дека менталниот стрес има негативно влијание врз здравјето на срцето. а .

---