Колика од бубрег

Колика од бубрег е вид на болка во стомакот предизвикана од камења во бубрезите.

Болката обично започнува од стомакот и често зрачи до хипохондриум и препоните. Болката е колика (доаѓа во бранови) како резултат на перисталтика на уретрата, но може да биде и постојана.

Може да се појави во две форми: подмолна или акутна, акутната форма е особено непријатна и често опишана како една од најсилните болни сензации што ги чувствуваат луѓето (потешка од раѓањето, фрактура, прострелна рана, изгореници или операции).

Камења во бубрезите се мали, тврди наслаги кои се формираат во внатрешноста на бубрезите. Тие се состојат од минерали и кисели соли. Камењата во бубрезите имаат повеќе причини и можат да влијаат на кој било дел од уринарниот тракт - од бубрезите до мочниот меур. Камењата често се формираат кога се концентрира урината, што им овозможува на минералите да се кристализираат и да формираат варовнички концентрации, често предизвикани од дехидрација.

Поминувањето камења низ уретерот може да биде болно, но камењата обично не предизвикуваат физичко оштетување. Пациентот доживува трауматско искуство поврзано со отстранување на крв, тромби и фрагменти од каменот. Во зависност од состојбата на пациентот, може да биде потребна само доволна количина на вода за отстранување или операција. Може да се препорача профилактички третман за да се спречи повторување.

Повеќето мали камења се елиминираат спонтано, барајќи само контрола на болката. Може да се користат нестероидни спазмолитици или антиинфламаторни лекови. Иако морфиум може да се даде за да помогне во контролата на болката, не се препорачува затоа што го зголемува притисокот на уретерот, влошувајќи ја состојбата.

Обично нема аналгетска положба за пациентот (седи на безболна страна на телото и се става шише со топла вода или топла влажна крпа на погодената област). Ако болката не е премногу силна, брзата помош помага побрзо да се отстранат камењата. За големи камења може да биде потребна операција за отстранување, како што е перкутана нефролитотомија.

Анатомија

Повеќето рецептори за болка во горниот уринарен тракт одговорни за перцепцијата на бубрежната колика се наоѓаат во бубрежната карлица, чашката, бубрежната капсула и горниот уретер. Акутната дистензија се чини дека е многу поважна во развојот на болка во акутна ренална колика од грчеви, локална иритација или хиперперисталтика на уретра.

Стимулацијата на перифелвичната бубрежна капсула предизвикува болка во крилото, додека стимулацијата на бубрежната карлица и чашката предизвикува типична бубрежна колика. Иритација на мукозата може да се почувствува во бубрежната карлица до одреден степен од страна на хеморецепторите, но оваа иритација игра само мала улога во перцепцијата на ренална или уретрална колика.

Во случај на камен во долниот дел на уретрата, болните сигнали се дистрибуираат и преку генитофеморалните и илијоингиналните нерви. Овие нерви кои го инервираат интрамуралниот уретер и мочниот меур се одговорни за некои симптоми на мочниот меур кои честопати го придружуваат секој интрамурален камен на уретрата.

Патофизиолошки механизам

Болката од типот на колика обично започнува во горната лумбална област над костовертебралниот и повремено субкостален агол. Озрачува инфериорна и предна ингвинална. Болката генерирана од ренална колика главно се должи на дилатација, истегнување и спазам предизвикани од акутна опструкција на уретрата. Кога се развива хронична опструкција и понекогаш е вид на карцином, болката обично е отсутна.

Во уретерот, зголемувањето на проксималната перисталтика со активирање на внатрешни уретрални пејсмејкери може да придонесе за перцепција на болка. Мускулен спазам, зголемена проксимална перисталтика, локално воспаление, иритација и едем на местото на опструкција може да придонесе за развој на болка со активирање на хеморецептори и истегнување на слободните нервни завршетоци во субмукозата.

Терминот "бубрежна колика" е некако погрешен, бидејќи болката има тенденција да остане донекаде константна, додека билијарна или интестинална колика е донекаде прекината и доаѓа во бранови. Моделот на болка зависи од прагот на болка на пациентот и перцепцијата и брзината на импулсот, степенот на промени во хидростатичкиот притисок во проксималниот уретер и бубрежната карлица. Уретрална перисталтика, миграција на камен и пресврт на камен со секундарна интермитентна опструкција може да предизвика егзацербација или обновување на бубрежната колика.
Тежината на болката зависи од степенот и локацијата на пречката, а не од големината на каменот. Понекогаш пациентот може да укаже на областа на максимална чувствителност, што е често место на опструкција на уретрата. Движечката пресметка е поболна од стационарната.

Интерстицијален бубрежен едем предизвикува истегнување на бубрежната капсула, го зголемува бубрегот и ја зголемува бубрежната лимфна дренажа. Бубрежната карлична дистензија првично ја стимулира хиперперисталтиката на уретрата, но се намалува по 24 часа, како и бубрежниот проток на крв. Бубрежниот хидростатички притисок е максимален 2-5 часа по целосната опструкција. Во првите 90 минути по целосната опструкција, се јавува артериоларна аферентна прегломеруларна вазодилатација, што привремено го зголемува бубрежниот проток на крв. Помеѓу 90 минути и 5 часа, бубрежниот проток почнува да се намалува, додека интрауретралниот притисок продолжува да се зголемува. По пет часа, уретралниот притисок и бубрежниот проток на крв се намалуваат.

Покрај тоа, како што се релаксира уретерот на проксималниот камен, некое количество урина понекогаш може да помине покрај каменот, подобрувајќи го проксималниот хидростатички притисок и воспоставувајќи стабилна, релативно безболна рамнотежа. Овие фактори објаснуваат зошто реналната колика трае помалку од 24 часа во отсуство на инфекција или движење на камен.

Причини и фактори на ризик

дехидратација

Мал внес на течности со мало производство на урина, ја одредува концентрацијата на урина и формирањето камења. Ова е веројатно најважниот фактор на ризик. Точната природа на тубуларните лезии или дисфункција што доведува до формирање камен не е утврдена.

хиперкалциурија

Тоа е најчестата метаболичка абнормалност. Некои случаи се поврзани со зголемен внес на калциум или зголемена цревна апсорпција на калциум, други со прекумерна ресорпција на калциум од коските или неможност на бубрежните тубули да соберат калциум во гломеруларниот филтрат.
Главните хемиски типови на камења во бубрезите вклучуваат: калциумови камења, струвит, урична киселина, цистин.

знаци и симптоми

Епидемиологија

Преваленцата на бубрежна колика во текот на животот е 12% кај мажите и 7% кај жените, што се зголемува. Ризикот е двојно зголемен доколку има член на семејство со камења во бубрег. Високата инциденца на ренална колика и имплицитно на нефролитијаза се чини дека е поврзана со социоекономскиот статус на пациентот. Колку е помал, толку е поголема веројатноста за развој на нефролитијаза.
Бубрежната колика обично се јавува кај луѓе на возраст од 20-49 години. Пациентите кои развиваат рекурентни камења ги развиваат првите епизоди на колика меѓу 20 и 30 години. Почетен напад на бубрег по 50 години е невообичаен. Нефролитијаза кај деца е ретка.
Општо, нефролитијазата е почеста кај мажите. Камењата поради дискретни хормонални/метаболички дефекти (хиперпаратиреоидизам, цистинурија) и литијаза кај децата се подеднакво распространети меѓу половите. Камењата секундарно по инфекцијата (струвит) се почести кај жените отколку кај мажите.

Медицинска историја

Анамнезата на пациентот со ренална колика вклучува:
- времетраење, карактеристики и локација на болка
- историја на уринарни камења
- историја на компликации поврзани со манипулација со камења
- инфекции на уринарниот тракт
- губење на бубрежната функција
- семејна историја на камен во бубрег
- осамен или трансплантиран бубрег
- хемискиот состав на камењата отстранети во позадина.

Класичната клиничка слика кај пациент со акутна ренална колика се карактеризира со појава на силна болка која потекнува од крилото и ја озрачува долната и предната; гадење и повраќање ќе бидат присутни кај најмалку 50% од пациентите. Пациенти со уринарни камења може да се жалат на болка, инфекција или хематурија. Пациенти со мали, небструктивни камења може да бидат асимптоматски или имаат умерени симптоми и лесно се контролираат.

Локацијата и карактеристиките на бубрежна колика болка го вклучуваат следново:
- камења што го блокираат спојот на уретеропелвицата: умерена до силна болка, длабоко во крилото, без зрачење со препоните, иритирачки симптоми на празнење на мочниот меур (фреквенција на урина, дизурија), супрапубична болка, фреквенција на урина/ургенција, дизурија, симптоми на дебелото црево
- камења во уретера: силна болка во колика, ненадејна колк и долен ипсилатерален абдомен, озрачување на тестисите или вулвата, интензивно чешање со или без повраќање
- камења во горниот дел од уретрата: озрачува во крилото или лумбалните предели
- медиоуретрални камења: озрачува предно или каудално
- дистални камења во уретрата: зрачат ингвинална или тестикуларна кај мажи или во големите усни кај жените
- Камења во мочниот меур: често асимптоматски, ретко може да предизвика задржување на урина.

Фази на акутна ренална колика

Првата фаза е акутен или започнува. Нападот започнува рано наутро или навечер, будејќи го пациентот од сон. Кога денот започнува, тој има тенденција да започнува полека и подмолно. Болката е стабилна, со зголемена и континуирана сериозност, понекогаш интерпунирана со периодични пароксизми или мачна болка. Максималниот интензитет достигнува 30 минути по синхронизацијата или може да бара до шест часа. Класичниот пациент достигнува максимална болка 1-2 часа по почетокот.

Втората фаза е постојаната. Откако болката ќе го достигне својот максимален интензитет, има тенденција да остане постојана сè додека не се лекува или спонтано се намалува. Фазата трае 1-4 часа, но може да трае до 12 часа. Повеќето пациенти доаѓаат во собата за итни случаи во оваа фаза.

Третата фаза е мелиорација. Во оваа последна фаза, болката брзо се намалува, а пациентот чувствува олеснување. Може да се инсталира спонтано во кое било време по првичниот почеток. Пациентите може да заспијат, особено ако им биле дадени лекови против болки. По будењето, пациентот забележува дека болката исчезнала. Оваа последна фаза на нападот трае 1,5-3 часа.

Физички преглед

Дијагнозата на ренална колика често се поставува само врз основа на клинички симптоми, иако се вршат и тестови за потврда.
Преглед на пациенти со ренална колика ги вклучува следниве елементи:
- драматична чувствителност на болката во костовертебралниот агол, болка што може да се движи во горниот/долниот абдоминален квадрант со миграцијата на каменот на уретерот
- генерално, абдоминалната проценка е незабележителна, може да се слушнат хипоактивни цревни звуци, отсуство на перитонеални знаци, евентуално болни тестиси, но со нормален изглед
- немирен пациент кој секогаш ја менува позицијата
- тахикардија, потење, хипертензија, вознемиреност, макроскопска хематурија.

компликации

Морбидитетот на уринарни камења главно се должи на опструкција кога е поврзан со болка, иако камењата без опструкција можат да предизвикаат значителна непријатност.
Тешки компликации на камења во бубрезите и имплицитно на ренална колика вклучуваат:
- формирање на апсцес, тешка бубрежна инфекција со намалена функција на бубрезите
- формирање на уринарни фистули, стеноза на уретрата
- перфорација на уретрата, екстравазација, уросепса
- дисфункционален на бубрезите поради долготрајна опструкција.

Дијагностички

Од гледна точка на итни случаи, доволно е да се дијагностицираат камења во бубрезите и да се исклучи апендицитисот или аневризмата на абдоминалната аорта. Урологот, кој мора да одлучи за можна операција, има потреба од дополнителни информации: големина, ориентација, радиолуценција, состав и локација на каменот заедно со функцијата на бубрезите, присуство на инфекција и други клинички знаци.
Европската асоцијација за урологија ги препорачува следниве лабораториски тестови на сите пациенти со акутна ренална колика:
- уринарен седимент или тест на прачки: да се демонстрира присуство на црвени крвни клетки, со тест за бактериурија (позитивни нитрити) и уринокултура во случај на позитивна реакција
- нивоа на серумски креатинин за мерење на функцијата на бубрезите.

Други лабораториски тестови што може да биде корисно, вклучува следново:
- хемолеукограм кај фебрилни пациенти
- проценка на серумските електролити кај пациенти со повраќање (натриум, калиум, калциум, фосфор)
- нивото на серумска и уринарна pH вредност може да донесе податоци за бубрежната функција на пациентот и видот на каменот (калциум оксалат, урична киселина, цистин)
- микроскопска анализа на урина
- резиме на урина на 24 часа.

Третман

Првичниот третман на итна ренална колика започнува со добивање венски пристап за да се овозможи администрација на течности, антиеметици и аналгетици. Многу од овие пациенти се дехидрирани поради повраќање. По дијагнозата на ренална колика, ќе се утврди присуството и отсуството на инфекција. Опструкцијата во отсуство на инфекција првично ќе се третира со аналгетици. Инфекцијата во отсуство на опструкција може да се третира со антибиотици.
Доколку не постои опструкција или инфекција, може да се започнат лекови против болки или други мерки за да се олесни отстранувањето на каменот, чекајќи да се отстрани ако неговиот дијаметар е помал од 5 mm. Доколку се присутни опструкции и инфекции, потребна е уринарна декомпресија.

Намалување на болката

Болката може да се контролира најбрзо со НСАИЛ и парентерални наркотици. Доколку се толерира орален внес, обидете се со комбинација на орални наркотици (кодеин, оксикодон, во комбинација со ацетаминофен), НСАИЛ и антиеметици. Несакани ефекти на наркотични средства вклучуваат респираторна депресија, седација, запек, зависност, гадење и повраќање. Изборот на одредена дрога е произволен. Најмногу се користат меперидин и буторфанол. Во потешки случаи, кеторолакот е корисен со наркотични средства.

Антиеметичка терапија

Бидејќи гадењето и повраќањето честопати ја придружуваат бубрежната колика, антиеметиците играат улога во терапијата. Некои имаат корисен седативен ефект. Метоклопрамид е единствениот антиеметик проучен за ренална колика. Другите најчесто користени лекови вклучуваат прометазин, прохлорперазин и хидроксизин. Понекогаш имаат и анксиолитички ефекти.

Антидиуретична терапија

Некои студии покажаа дека дезмопресинот, потентен антидиуретик, може драматично да ја намали болката кај многу пациенти. Работи брзо, без очигледни несакани ефекти, ја намалува потребата од лекови против болки и може да биде единствената терапија веднаш потребна кај некои пациенти.

антибиотици

Употребата на антибиотици кај пациенти со камења во бубрезите останува контроверзна. Прекумерната употреба на високо ефективни агенси остава многу отпорни бактерии, а неуспехот во терапијата за инфекција на уринарниот тракт комплициран од опструкција може да доведе до опасна уросепса и пионефроза.

Интравенска хидратација

Тоа е контроверзна терапија. Некои лекари веруваат дека течностите ја забрзуваат елиминацијата на каменот, други привлекуваат внимание на влошување на болката како резултат на зголемен хидростатички притисок. Хидратација може да се започне кај пациенти со клинички знаци на дехидратација или кај пациенти со граничен креатинин на кои им е потребна интравенска пиелографија.

прогноза

Околу 85% од камењата се отстрануваат спонтано. 20% од пациентите бараат хоспитализација поради неконтролирана болка, неможност да се задржат цревни течности, инфекција на уринарниот тракт или неможност да се елиминира калкулусот.
Најморбиден и најопасен аспект на литиазата е комбинацијата на уринарна опструкција и инфекција. Може да се појави пиелонефритис, пионефритис и уросепса. Во овие случаи, потребно е рано препознавање и итна дренажна хирургија.
Повторување на камења во урина е 50% на 5 години и 70% на 10 години. Метаболичката проценка и третман се препорачуваат за пациенти со ризик од повторна појава. Медицинската терапија е генерално ефикасна во одложување или дури и запирање на тенденцијата за формирање камења. Најважниот аспект на третманот е одржување на висок внес на вода со зголемен секундарен волумен на урина.

---