Колоректален аденом ел-IPH; Настава на текстови во посебна патологија

дефиниција
Колоректалните аденоми се бенигни жлездени тумори на обвивката на дебелото црево или ректумот. Неговото клиничко значење е неговата сопственост како непосреден претходник на колоректален аденокарцином.

настава

класификација

Колоректалните аденоми вклучуваат класични аденоми и назабени лезии кои се појавија во последниве години. И класичните аденоми и назабените лезии се многу почести во дебелото црево и ректумот отколку во тенкото црево. Конвенционалните аденоми и назамните лезии се класифицираат според нивниот тип на хистолошки раст како што следува (СЗО 2010) 1:

  • (Класичен) аденом
    • Тубуларен аденом
    • Вилозен аденом
    • Тубуловилозен аденом
  • Назабени лезии
    • Хиперпластичен полип
    • Седечки назабен аденом (ССА)
    • Традиционален назабен аденом (TSA)

Класичните аденоми исто така се поделени според степенот на интраепителна неоплазија во аденоми со ниско-високо и високо-одделение интраепителна неоплазија 1 .

Класични колоректални аденоми

Најчеста форма на колоректален аденом е тубуларниот аденом, кој е составен од разгранети тубули кои се вградени во ламината проприја. Тубуларните аденоми се генерално со pedicled, но исто така можат да бидат рамни. Таквите рамни аденоми се почести во желудникот отколку во дебелото црево. Вилозниот аденом се состои претежно од ноепластични испакнатини на ламината проприја во форма на прст (слични на ресички) со неопластичен епител на површината. Вилозниот аденом на колоректумот е таков рамен (неподвижен) аденом, ретко може да биде и педункулиран. Областа на вилозен аденом може да биде неколку сантиметри. Мешаната форма, тубуловилен аденом, е составена од тубуларна и вилозна структура, а втората со повеќе од 20%. Постојат текови на транзиции помеѓу индивидуалните типови на аденоми.

Потекло: Во криптите на цревниот лумен, клеточната пролиферација е ограничена на подот на криптата. Клетките потоа мигрираат нагоре и ја губат способноста за поделба; на врвот на криптата се ексфолираат во луменот на цревата. Меѓутоа, ако има мутација во генот APC, активноста на поделба се задржува во клетките кои мигрираат нагоре 2. Ова создава мали никулци кои, преку понатамошно разгранување, можат да прераснат во класични аденоми (тубуларни или вилозни).

Големина: Општо, големината на аденомот е во корелација со хистолошкиот тип. Средната големина на аденом е 0,65 см или 1,05 см или 1,72 см во дијаметар за тубуларен, тубуловилозен или вилозен аденом 2. Тубуларниот аденом е помал од 1 см во големина во 90%, во споредба со само 7% од тубуловилозниот и 2% од вилозниот аденом 2. 20-30% од вилозните аденоми се поголеми од 3 см 2, тие често се протегаат на површина и можат да влијаат на целиот обем на цревната лигавица. Нивната големина е од прогностичко значење колку што е во директна корелација со потенцијалот на ризикот од малигност (секвенца на аденом-карцином).

Ризик од малигност и големина на аденом 10:

Големина% со аденокарцином
≤5 мм практично 0%
6-15 мм 2%
16-25 мм 19%
26-35 мм 43%
> 35 мм 76%

Макроскопија: Макроскопски, аденомите може да се поделат на педункулирани, седечки или рамни. Тубуларните аденоми се обично педукулирани, но исто така можат да седат широко на мукозата. Тубуларните аденоми се обично сферични и имаат релативно мазна површина. Аденомот се појавува црвеникаво или потемно од околната мукозна мембрана. Од друга страна, вилозните аденоми имаат бушава површина 2 .

Хистологија: Моделот на раст одредува дали аденомот е класифициран како тубуларен, тубуловилен или вилозен. Сите аденоми покажуваат проширување на аденоматозниот епител, кој кај тубуларните аденоми е поврзан со формации на жлезда или формирање на тубули. Овие тубули се одделени едни од други со нормална ламина проприја. Во вилозниот аденом, целата шема на раст се состои од ресички во форма на прст кои се протегаат вертикално од мукозните мускули на надворешниот врв на аденомот. Хистолошки пример на вилозен аденом може да се најде во Колекцијата Росаи. За да може да се зборува за тубуларен или вилозен аденом, најмалку 75% до 80% од аденомот мора да биде исклучиво тубуларен или вилозен.

Кај аденомите од сите видови, епителните клетки се зголемени, издолжени и имаат хиперхроматски јадра што можат да се распоредат како палисади. Во рамките на целиот аденом се зголемува бројот на митози и се намалува формирањето на муцин во неопластичните епителии. Поретко, единечни клетки на Панет или ентерохромафински клетки и повремено метаплазија на сквамозен клетка, исто така, може да се најдат кај аденом. Неопластичниот епител на аденомите покажува различен степен на диференцијација (атипија) и поврзаноста на овие клеточни атипии со структурни аномалии (формирање на тубули или ресички) се нарекува дисплазија. СЗО ја класифицира дисплазијата во дисплазии од висок и низок степен (или интраепителни неоплазии од низок и висок степен). Класичниот аденом најчесто покажува ниска дисплазија. Во високо квалитетна дисплазија, криптите покажуваат неправилни интрагландуларни рамификации и тешка цитолошка атипија со зголемени, хиперхроматски или везикуларни јадра со истакнати јадра. Митозите се чести кај високо квалитетна дисплазија и може да се појави некроза. Инциденцата на тешка дисплазија кај аденом е 12,3% 2 .

Локација: Врз основа на голема серија колоноскопски прегледи, Шиња и Волф ја пронајдоа следнава дистрибуција на локацијата на класичните аденоми 3:

  • Ректум 5%
  • Сигма 45%
  • Опаѓачки дебело црево 26%
  • Попречно дебело црево 10%
  • Асцендентно дебело црево 14%

Моделот на локализација се чини дека зависи од возраста: Пред 55-60 години. Доминираат левиот (дисталниот), потоа десниот (проксималниот) локализиран аденом 2 .

Рамни аденоми

Тие се релевантни колку што прецизно овие лезии, дури и ако се мали, веќе можат да содржат високо квалитетни дисплазии. Затоа се сметаат за прелиминарни фази на мали малигни лезии. Повеќето студии за рамни аденоми доаѓаат од Јапонија, откритие што сугерира дека овие агресивни аденоми се чини дека се прилично ретки во западното општество 9. Сепак, студиите за колоноскопско скрининг од западно население со употреба на методот на зголемување на хромоендоскопија покажаа преваленца од 22% до 23% за рамни аденоми 9. Студиите од Англија покажаа дека 36% од сите аденоми пораснаа рамно, додека 63% растеа полипоиди и само 0,6% потонати 9. Во потенцијалните студии за скрининг од Јапонија, инциденцата на рамни аденоми беше приближно 25% 9 .

Псевдоинвазивни аденоми

Терминот псевдо-инвазија ја опишува хистолошката ситуација во која епителот на полипот е раселен во субмукозата, со што се симулира растот на инвазивниот тумор 9. При псевдо инвазија, епителот префрлен во субмукозата е опкружен со ламина проприја. Ова откритие е важно во хистолошката диференцијација помеѓу псевдо-инвазија и инвазивен карцином 9. Раселените жлезди покажуваат хистолошки нормален епител или аденоматозни промени до длабока дисплазија и може да бидат цистично проширени 9. Субмукозата често содржи свежо крварење и/или депозити на хемосидерин 9, кои се исто така важни хистолошки критериуми. Спротивно на тоа, инвазивните тумори се инфилтрираат во малигните епителни жлезди во субмукозата со придружна дезмопластична реакција 9. Важно е патологот правилно да ја процени оваа ситуација со цел да се избегне неправилна дијагноза на туморска болест и нејзините последици (хирургија, хемотерапија). Фреквенцијата на псевдо-инвазија варира помеѓу 2,5% и 3,5% врз основа на сите аденоми 9, со мажи три пати поголема веројатност да бидат погодени од жените.

Назабени лезии

Закачените лезии се поделени на хиперпластични полипи, седечки назабени аденоми, мешани полипи (со назнака за IEN степен) и традиционални назабени аденоми (со назнака за IEN степен):

  • Хиперпластичен полип: Хиперпластичните полипи најверојатно се наоѓаат во левиот хемиколон, тие се претежно малку над нивото на мукозната мембрана и обично се помали од 5мм. Хистолошки има назабеност во горната половина или во горната третина, криптите се издолжени, јадрата мали и во основата; цитолошки или архитектонски дисплазии не се забележуваат 7 .
  • Традиционален назабен аденом: Зазаплестените полипи, исто така, се со поголема веројатност да се најдат во левиот хемиколон, обично со раст на полипос, поретко рамно подигнат. Диспластичните промени во епителот одговараат на интраепителна неоплазија. Исто така, може да се забележи дифузна цитоплазматска еозинофилија, интраепителни микроацини или таканаречени „ектопични криптни формации“ и изразена назада 7 .
  • Седечки назабен аденом (ССА): Ова се неполипоидни промени што се типично поголеми од 5 мм и се локализирани на десната колика. Хистоморфолошките карактеристики на ССА вклучуваат хиперсерација од една страна, а од друга страна дилатација на криптите со намалување на стромата или поместување на односот епител-строма како резултат на позиционирање на проширени крипти назад до назад. Lamina muscularis mucosae често се појавува разредена, а превртени крипти може да се појават и под lamina muscularis mucosae (т.н. псевдо инвазија видете подолу). Понатамошните карактеристики вклучуваат зрели пехарски клетки во основата на криптата, поместување на зоната за размножување во средната третина на криптата и откривање на малку зголемени везикуларни клеточни јадра со нуклеоли 7 .

Кај назабени аденоми и хиперпластични полипи, за разлика од класичните аденоми, патологијата е во подот на криптата 4. Во случај на хиперпластични полипи, апоптозата во суштина е регулирано намалена, така што клетките што мигрираат нагоре живеат подолго; ова резултира во таложење на епителот на криптата, од која се развива таканаречената назада 4. Причината за ова е намалувањето на регулацијата на рецепторот на апоптоза Fas во овие клетки. Во случај на хиперпластични полипи, сепак, зоната на размножување на криптите не е издолжена 4 .

Ако криптите почнат да растат надолу и да се разгрануваат поради издолжување на зоните на размножување, се зборува за назабени аденоми. Она што особено се забележува тука е зголемено формирање на муцини. При ендоскопија, полипите често се појавуваат преку капа што е обоено жолто од жолчните киселини 4 .
Доколку постои само инхибиција на апоптозата почнувајќи од зоната на пролиферација (нема зголемена клеточна делба, но подолг век на траење на клетките), сегашниот хиперпластичен полип практично нема потенцијал за дегенерација според моменталната состојба на знаење 15. Ако, пак, влијае на пролиферацијата на клетките во криптата, овие клеточни поделби можат да доведат до понатамошни генетски промени 4. Поради оваа причина, назабените аденоми имаат зголемен ризик од карцином 4. Бидејќи патологијата лежи во криптата и во двата случаи, оваа ситуација се нарекува и неоплазија од долу нагоре 4 .

Низа на аденом-карцином

Аденомите се од клиничко значење бидејќи тие се преканцерозни болести. Тие се доста чести во дебелото црево и ректумот, но многу поретки во тенкото црево. За фреквенцијата и ризикот од малигнитет на колоректалните полипи, видете во Табела 10 подолу .

Терминот инвазивен аденокарцином претпоставува дека туморот веќе пробил низ мукозните мускули и е инфилтриран во субмукозата 1. Разликата помеѓу инвазивен раст на тумор и високо квалитетна дисплазија е важна затоа што биолошкиот потенцијал за метастаза е веќе присутен кај инвазивните тумори, што сè уште не е случај со дисплазија.

На ризикот од малигна дегенерација на аденом влијаат следниве фактори 1:

  • Тип на аденом: Тенденцијата на аденоми кон малигна дегенерација се зголемува од тубуларен во тубулоиден до вилозен аденом 1. Пронаоѓањето на инцидентен аденокарцином кај колоректален аденом влијае на тубуларниот аденом од 2% до 3%, на тубуловилниот аденом од 6% до 8% и на вилозниот аденом од 10% до 18% 2 .
  • Степен на дисплазија: Инциденцата на инцидентен аденокарцином во колоректален аденом е околу 5% 2 во тубуларен аденом со тешка дисплазија и затоа е двојно повисок од тубуларните аденоми по себе.
  • Големина на аденом: аденом со дијаметар од 2 см до 3-16% 2. Затоа, полипите со дијаметар поголем од 1 см секогаш треба да се отстранат ендоскопски или хируршки.
  • Форма на раст: Падункулираните аденоми се дегенерираат подоцна од седечките аденоми 1 .

Секој полип што може да биде ендоскопски детектиран се смета за потенцијално неопластичен или потенцијален малиген и затоа треба целосно да се отстрани 2. Само целосна полипектомија дозволува клинички релевантна хистолошка дијагноза. Делумни примероци од биопсија на полипоидна лезија се несоодветни за прецизна хистолошка дијагноза и за проценка на достоинството.

1 Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH et al. СЗО - Класификација за тумори на дигестивниот систем. Лион: IARC -Прес; 2010 г.

2 W. Remmele, Pathologie Bd. 2 digestive tract, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2. издание 1996

3 H. Shinya и W.I. Волф (1979): Морфологија, анатомска дистрибуција и потенцијал за карцином на полипи на дебелото црево. Анали на хирургија, 190 (6), 679-683.

4 Е. Холински-Федер, М. Морак: Хиперпластични полипи, седечки назабени аденоми, конвенционални аденоми: молекуларни патишта и нивната клиничка важност. Ј Гастроентерол Хепатол Екр. 8, 18-27, 2010 година

5 Schmiegel, W., Reinacher-Schick, A., Arnold, D., Graeven, U., Heinemann, V., Porschen, R., Riemann, J., et al: S3-упатство „Колоректален карцином“ - ажурирање 2008. Весник за гастроентерологија, 46, 799-840, 2008 година

6 S. E. Mills, D. Carter, J. K. Greenson, and V. E. Reuter, Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology, Lippincott Williams & Wilkins, 4. revised edition

7 Г.Б. Бареттон, Ф. Автшбах, С. Балдус, Х. Блокер, Г. Фалер, Х.К. Кох, Ц. Лангнер, Ј.Литгес, М.Нид, П. Ширмахер, А. Танапфе, М. Виет, Д.Е. Авст; Хистопатолошка дијагноза и диференцијална дијагноза на назабени полипи во колоректумот. Резултати од консензуална конференција на работната група „Гастроентеролошка патологија на ДГП“; Патолог 2011; 32: 76-82

8 Vieth, M., & Langer, C. (K) A Confusion About Serrated Colonic Polyps. Ј Гастроентерол Хепатол Екр 8, 7-12, 2010 година

9 S. E. Mills, D. Carter, J. K. Greenson, and V. E. Reuter, Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology, Lippincott Williams & Wilkins, 4. revised edition

10 Nusko G, Mansmann U, Partzsch U, Altendorf-Hofmann A, Groitl H, Wittekind C, Ell C, Hahn EG. Инвазивен карцином кај колоректални аденоми: мултиваријатна анализа на карактеристиките на пациентот и аденомот. Ендоскопија, 1997 29: 626-31.

понатамошно читање

Упатство за S3 колоректален карцином
Програма за упатства за онкологија (германско друштво за карцином, германска помош за карцином, AWMF): С3 Упатство за колоректален карцином.

Морфологија, анатомска дистрибуција и потенцијал за карцином на полипи на дебелото црево
Shinya H, Wolff WI: Морфологија, анатомска дистрибуција и потенцијал за карцином на полипи на дебелото црево. Ен Сург. 190: 679-83, 1979 година