Контрацептиви со прогестин со долго дејство - аптека -критик - Инфомедиран преку Интернет
Контрацептиви со прогестин со долго дејство
Покрај комбинираните хормонски контрацептиви, кои сè уште се користат најчесто денес, исто така се развиени и чисти контрацептиви за прогестин. Овие се особено погодни за употреба како контрацептивни средства со долго дејство. Од една страна, тие можат да се инјектираат интрамускулно во форма на депо-препарати. Од друга страна, постојат и деп системи на располагање кои се поткожно всадени или вметнати интраутерино и ефективни во текот на годините на контрацепција. Контрацептивите со прогестин со долго дејство се сметаат за особено безбедни контрацептиви.
Депото медроксипрогестерон
Медроксипрогестерон ацетат (МПА) е синтетички прогестин кој се користел во контрацепција, за третман на хормонска замена и, претходно, во третман на метастатски карцином на дојка. Подготовката за депо со МПА (Депо-Провера) е воведена како контрацепција во над 90 земји од 1967 година и е една од најважните контрацептивни средства во владините програми за контрола на раѓањето во африканските и азиските земји.
Покрај гестагени, медроксипрогестеронот има и андрогени и антиестрогени ефекти. Го инхибира ослободувањето на гонадотропините. Инхибицијата на овулацијата и промените во ендометриумот и цервикалниот мукус се одговорни за контрацептивниот ефект. Администрирано интрамускулно, Depot-MPA полека се апсорбира од ткивото. Врвните нивоа на плазма се постигнуваат по околу 3 недели. Нивната количина варира релативно силно од една до друга индивидуа. Во текот на следните недели, нивото полека паѓа (очигледен полуживот од околу 50 дена); Активната состојка може да се открие во крвта до 9 месеци по единечна инјекција. (1) Плодноста продолжува со задоцнување. МПА главно се метаболизира во црниот дроб. Цитохромот CYP3A игра улога во ова.
Најголемите студии кои ја испитувале ефикасноста на депото МПА како датум за контрацепција од 1980-тите и биле координирани од одделот за истражување на СЗО ширум светот. Во овие студии на СЗО, кои траеја по две години и во кои учествуваа вкупно повеќе од 2500 жени, депо МПА беше споредувано со друг депо гестаген кој не е достапен во Швајцарија. Ризикот од несакана бременост бил многу мал: од 1587 жени кои биле третирани со депо МПА, две забремениле во рок од една година (индекс на бисер од 0,1 на 100 жени/година). Според прегледот на Кокрајн, кој вклучува понатамошно истражување, индексот на бисери на депот-МПА е 0,2. (2) Производителот дава индекс на бисери 0,3.
Депот-МПА е испитан и за други индикации во неколку студии. На пример, болката во врска со ендометриоза, функционална метрорагија/хиперменореја и топли блесоци во постменопауза може да биде поволно под влијание на депо МПА.
Речиси редовно, нарушувања во менструалниот циклус се јавуваат за време на третманот со депо МПА, како што се типични за третмани само со прогестин. Може да се појави неправилно крварење од различни форми и интензитети. По 12 месеци, повеќе од половина од лекуваните се аменореични. Продолженото крварење е една од најчестите причини за запирање на МПА. Ако нема контраиндикација, препаратот за естроген или комбинирана контрацепција може да го скрати континуираното крварење. Покрај тоа, зголемување на телесната тежина, главоболки, промени во расположението и абдоминална болка се најчестите негативни ефекти. (3)
Според повеќе студии, третманот со депото МПА може да доведе до намалување на густината на коските. Се претпоставува дека намалениот ефект на естроген е одговорен за ова. Во необјавена студија контролирана со плацебо, густината на коските кај возрасни жени се намалила за 5-6% во 'рбетот, колкот и феморалниот врат по 5 години третман. Две години по прекинувањето на третманот, разликата во плацебо групата беше повторно помала, но сепак статистички значајна. (1) Во студии за контрола на случај, коскената густина исто така беше помала кај адолесцентите кои беа третирани со депо МПА отколку во контролната група. Ова ја поттикна Американската агенција за лекови да издаде предупредување во 2004 година и да го ограничи одобрувањето на депо МПА, што денес важи и за Швајцарија (види подолу). (4) Третманот со депо МПА ги намалува вкупните, ЛДЛ и ХДЛ- Нивото на холестерол е лесно. Клиничкото значење на оваа промена е непознато. Ризикот од тромбоза и рак на дојка се чини дека се зголемува помалку отколку со комбинирани хормонски контрацептиви. (1,3)
Постојат докази дека егзогените прогестини можат да предизвикаат малформации за време на бременоста. Бременоста треба да се исклучи пред употреба. Контрацепцијата со депо МПА за време на доењето се смета за прифатлива, иако МПА се излачува во мајчиното млеко. Нема познати негативни ефекти врз децата доени. (3)
Интеракции треба да се очекуваат со истовремена администрација на индуктори на CYP3A, како што се фенитоин и други анти-епилептични лекови, поради што интервалот на инјектирање треба да се скрати на 8-10 недели ако се користи истовремено. Подготовките на кантарион исто така можат да ја намалат ефективноста.
Дозирање, администрација, трошоци
Depot-Medroxyprogesteron (Depo-Provera®) е достапен како шприц за еднократна употреба или ампула за пункција од 150 mg. Тој е одобрен како средство за контрацепција и третман на вазомоторни нарушувања во менопауза кај жени кај кои е контраиндицирана естрогенот. Траење на третманот подолго од 2 години се препорачува само ако не е можна употреба на други контрацептивни средства. Депот-МПА се администрира на секои 12-13 недели во доза од 150 mg i.m. администриран. Годишните трошоци за лекови изнесуваат околу 140 CHF, плус трошоците за четирите инјекции, што резултира со дополнителни годишни трошоци од околу 100 CHF. Ова значи дека третманот е во просек поскап отколку со поткожен имплант, спирала или ефтина таблета.
Имплантација на поткожен етоногестрел
Првиот субкутано имплантиран препарат за депогестоген депо со левоноргестрел (Норплант®) беше воведен во 1983 година. Со текот на времето се развиваше понатаму, но повеќе не се продава во Швајцарија. Во Швајцарија, сепак, е одобрен поткожен имплант со етоногестрел (Импланон). Предноста на поткожниот имплант е сигурна контрацепција неколку години по имплантацијата.
Implanon® се состои од пластична шипка долга 4 см и дијаметар од 2 мм, која е всадена во поткожното ткиво на медијалната надлактица. Основниот дел содржи 68 мг етоногестрел, кој како и другите прогестини го инхибира ослободувањето на гонадотропините, а со тоа и овулацијата. Промените во ендометриумот и цервикалната слуз се исто така делумно одговорни за контрацептивниот ефект. Етоногестрел делува како дезогестрел, метаболит од кој е, помалку андроген од левоноргестрел.
Околу 60 до 70 микрограми етоногестрел се ослободуваат дневно од депото, што се практично 100% биорасположиви. По три години, обемот на испорака паѓа на околу половина. Етоногестрелот се метаболизира во црниот дроб, а важна улога игра цитохромот CYP3A. По отстранувањето на имплантот, плазматските нивоа паѓаат на неизмерно ниски вредности во рок од една недела. (5,6)
Во 8 компаративни студии на Импланон Nor и Норпланти®, биле забележани вкупно повеќе од 1400 жени во просек од 3 години. Дебелите жени не биле вклучени во студиите бидејќи имплантот етоногестрел е помалку сигурен во нив. За време на приближно 27,000 месеци за време на кои имплантантите беа оставени на место, се чини дека немаше бремености во овие студии. Сепак, производната компанија подоцна призна дека не сите податоци биле правилно пријавени во некои студии. (7)
Повремено се пријавуваат локални иритации на кожата по имплантација (5%) и болка од имплантација на место (4%). Продолжено воспаление, модринки и инфекции се ретки. Отстранувањето може да биде тешко ако прачката не може да се почувствува затоа што е всадена премногу длабоко или секундарно е дислоцирана. За да побарате имплант што не може да се почувствува, се препорачува ултразвучен преглед; ако ова не е успешно, се препорачува томографија со магнетна резонанца. (8)
Други релативно чести несакани ефекти се главоболка и болка во градите. Акните може да се влошат по имплантацијата, но исто така можат да се подобрат. Нивото на холестерол може да се намали малку, но HbA1c може да се зголеми. Повремено се зголемуваат вредностите на билирубин и гама-ГТ, веројатно како израз на мало нарушување на хепатоцелуларната функција. Контрацептивите само со прогестин влијаат на згрутчување на крвта во помала мера отколку комбинираните контрацептиви и исто така го зголемуваат крвниот притисок помалку. За разлика од депот медроксипрогестеронот, не е откриено намалување на коскената густина кај импланти со прогестин. (8)
Постојат докази дека егзогените прогестини можат да предизвикаат малформации за време на бременоста. Бременоста треба да се исклучи пред имплантацијата. Етоногестрелот преминува во мајчино млеко, но употребата како контрацепција за време на доењето се смета за прифатлива.
Етоногестрел е подлога на цитохром CYP3A. Инхибитори на CYP3A, како што се кларитромицин (Клацид®, итн.), Кетоконазол (Низорал) и антиретровирусни лекови како ритонавир (Норвир) може да доведат до зголемено ниво на етоногестрел и зголемени несакани ефекти. Предизвикувачи на CYP3A како што се фенитоин, карбамазепин, рифампицин (Rimactan®) или кантарион може да го нарушат контрацептивниот ефект на имплантот со забрзување на деградацијата на етоногестрел. Импланон® не треба да се користи при земање лекови кои предизвикуваат ензими.
Дозирање, администрација, трошоци
Имплантот Етоногестрел (Implanon®) е одобрен како хормонална контрацепција. Се всадува под локална анестезија со помош на апликатор во поткожното ткиво на не-доминантната надлактица долж браздицата на сулкусот. Ако не се земени хормонални контрацептиви, имплантацијата треба да се одржи на 1-ви до 5-ти ден од периодот. Имплантатот се отстранува со помош на стегач по засек под локална анестезија. Имплантот треба да се отстрани најдоцна по 3 години, бидејќи сигурната контрацепција е докажана само 3 години. Во случај на дебелина, треба да се размисли за промена по 2 години.
Имплантантот чини 332,55 CHF, плус трошоците за имплантација и отстранување под локална анестезија. Вообичаените цени во Швајцарија се 400 CHF - за имплантантот плус имплантација и 150 CHF - за отстранување. Ако имплантот остане три години како што е планирано, ова ќе резултира со годишни трошоци од околу 180 CHF. Ова е поевтино од третманот со депо медроксипрогестерон, но поскап од спирала или микро-или мини-пилула.
Интраутерински систем на левоноргестрел
Како понатамошен развој на бакарни спирали, во 70-тите години на минатиот век беа развиени интраутерински системи (МУС) кои ослободуваат хормони во матката, каде тие дејствуваат локално. Најчестиот денес е IUS во форма на Т кој дава левоноргестрел, кој исто така се користи во комбинирани контрацептиви и во поткожни импланти. Во Швајцарија IUS се продава под името Миренаш.
Сместен во матката празнина, IUS првично ослободува околу 20 mcg левоноргестрел дневно од цилиндричен резервоар во вертикалната нога. Прогестинот се апсорбира од ендометриумот, каде што достигнува високи концентрации и од каде што е исто така достапен системски. Измерените нивоа на плазма покажуваат големо меѓу-индивидуално ширење. Во просек, тие се околу половина од оние што се постигнати со орална или поткожна администрација. Промената на вискозноста на цервикалниот мукус е главно одговорна за контрацептивниот ефект. Ендометријалната пролиферација е исто така намалена, а ендометријалната атрофија се развива за неколку недели, што исто така е веројатно да ја спречи бременоста. Ефектот врз ендометриумот исто така го намалува времетраењето и интензитетот на менструалното крварење; Аменорејата често се јавува по неколку месеци, но без редовно да се потиснува созревањето на јајниците и овулацијата. Количината на ослободен левоноргестрел се намалува со текот на времето. (10) Левоноргестрел се метаболизира во црниот дроб со вклучување на CYP3A. Метаболитите во голема мера се хормонално неактивни.
Како и другите долгорочни контрацептиви, левоногестрел IUS се смета за многу сигурна контрацепција. Студиите документираа високо ниво на ефективност во текот на 5 години. Прегледот на Кокрајн сумира 4 рандомизирани компаративни студии со интраутерина бакарна спирала и 1 компаративна студија со поткожен имплант на левоноргестрел со вкупно над 8000 испитани жени. Во споредба со бакарни спирали со бакарна површина поголема од 250 mm2 и во споредба со поткожното имплантирање, немаше разлики во ризикот од бременост. Сепак, ризикот од бременост со бакарна серпентина со површина помала од 250 mm2 беше малку поголем. (11)
Ефективноста на МУС-ослободувач на прогестин во третманот на функционална менорагија/хиперменореа не е споредувана во рандомизирани студии со плацебо или без третман. Ако жените со менорагија биле третирани со левоноргестрел IUS наместо директна хистеректомија, добра половина од планираните хистеректомии може да се издадат. Со споредлив квалитет на живот, трошоците пресметани во текот на 5 години беа значително пониски отколку во групата во која хистеректомијата беше извршена директно. (12) Во подоцнежната анализа на последното име, беше откриена подобра сексуална функција по хистеректомија во споредба со третманот со МУС пријавени. (13)
Во помали студии, левоноргестрел IUS исто така беше испитан за третман на симптоми на ендометриоза. МИС може да биде во можност да ги ублажи симптомите поврзани со менструацијата и да спречи релапси по хируршки третман. Сепак, нема студии што со сигурност би докажале ваква корист. (14)
Промените во фреквенцијата и сериозноста на крварењето се најчестите негативни ефекти на левоноргестрел IUS. Анѓелковиќ се јавува често, особено во првите неколку месеци по имплантацијата, а потоа обично се претвора во аменореа. Во споредба со другите контрацептиви со прогестоген, аменореата е уште почеста кај МПС. Иако обично е пожелно полесно или без крварење, студиите откриле дека немањето менструација е најчеста причина за предвремено отстранување на МПС. Од суштинско значење е да имате добри информации за очекуваните промени во крварењето пред имплантацијата. Исто така, може да се појави почесто и продолжено крварење. (11)
Другите хормонални несакани ефекти се исто така слични на другите третмани со прогестин: главоболки, акни, зголемување на телесната тежина и промени во расположението и поголеми цисти на јајниците. Се чини дека нема негативно влијание врз густината на коските.
Локалните проблеми се слични на оние со нехормоналната спирала. Вметнувањето може да биде болно, поради што може да биде неопходен цервикален блок, особено кај нулипарни жени. Најстрашен е перфорацијата на матката, што може да се појави при вметнување. Во литературата, дадена е фреквенција од 0 до 1,3 на 1000 депозити. Вметнување по раѓање или прекинување и ретрофлексирана матка се дадени како фактори на ризик. IUS исто така може да ја смени својата позиција во подоцнежен момент: Ако конците прикачени на IUS за локализација не можат да се почувствуваат или не можат да се видат за време на инспекцијата, интраутерината позиција треба да се провери со помош на вагинален ултразвук. (10)
Присуството на интраутерино туѓо тело може да промовира локална инфекција. Кај жени со поголем ризик од венерични болести, индикацијата за IUS треба да биде претпазлива. Инфекцијата треба да се исклучи или третира пред поставувањето. Бременоста е опишана во индивидуални случаи со IUS. Левоноргестрел се излачува во мали количини во мајчиното млеко кај доилки. Сепак, се чини дека негативните ефекти врз детето кое е доено не се случуваат. (10)
Не е проучено, но може да се замисли дека CYP3A инхибиторите доведуваат до поголеми нивоа на левоноргестрел во плазмата и повеќе хормонски несакани ефекти. Бидејќи локалната достапност во ендометриумот е во голема мера независна од индукторите на CYP3A, тие не треба да ја загрозуваат контрацепцијата.
Дозирање, администрација, трошоци
Mirena® е пластична структура во форма на Т со вкупна должина од 32 mm и, кога е преклопена, има дијаметар од 4,8 mm во вметнување. Цилиндричен резервоар во вертикалниот екстремитет содржи вкупна доза од 52 mg левоноргестрел. Препорачаното време на складирање како контрацепција и за третман на менорагија е 5 години; Кај жени на возраст од 45 години за време на вметнување, може да се разгледа подолг период на третман. (15) За спречување на ендометријална хиперплазија со замена на естроген, документирано е максимално времетраење на третманот од 2 години. Точната интраутерина позиција треба да се потврди со ултразвучен преглед по поставувањето. Како по правило, IUS може да се отстрани со влечење на конците што излегуваат од грлото на матката. Доколку е потребно, тогаш може да се вметне нов IUS
IUS чини 228,85 CHF. Според Tarmed тарифата, влошката и контролата со ултразвук чинат и околу 130 CHF, а растојанието до 25. Со 5-годишно траење, годишните трошоци се околу 80 CHF. Ова е значително поевтино од другите хормонски контрацептиви.