Копендиум за гастроентерологија 2009 година - PDF документ
Документи
5 ГЛАВА ИБОАЛА НА ГАСТРОЕЗОФАГИСКИ РЕФЛУКС
Доц. Д-р Моника Константинеску, д-р Кристијан Балахура
Дефиниција Наведување на поимите
Болеста на гастроезофагеален рефлукс (ГЕРД) се дефинира или со присуство на клинички манифестации или со постоење на хистопатолошки промени како резултат на гастроезофагеален рефлукс. Така, се разликуваат две групи на пациенти според начинот на изразување на ГЕРБ:
Негативни ендоскопски пациенти со ГЕРБ покажуваат симптоми во отсуство на специфични ендоскопски промени (имаат нормален хранопровод или еритем или едем на ниво на дистална езофагеална мукоза).
Позитивен ендоскопски ГЕРБ или рефлуксен езофагитис кај оваа категорија индивидуи покажува лезии на хранопроводната мукоза евидентна на ендоскопија (ерозии, чиреви, стеноза, езофагус на Барет). Оваа втора група сочинува само 30-40% од сите пациенти со ГЕРБ.
Иако е призната како една од најчестите дигестивни патологии, инциденцата на ГЕРБ не е позната точно затоа што има многу случаи на асимптоматски многу со нетипични манифестации. ГЕРБ се чини дека е најчестото нарушување кое влијае на горниот дигестивен тракт во западните земји каде се проценува дека 1 од 10 лица имаат типични симптоми на ГЕРБ. Преваленцата на негативен ендоскопски ГЕРБ треба да биде 55-81% од сите пациенти со ГЕРБ. ГЕРБ е подеднакво распространет кај двата пола, но езофагитисот е почест кај мажите (2: 1-3: 1) отколку езофагусот на Барет (10: 1). Сите форми на ГЕРБ се чини дека се почести кај белата раса отколку кај алтеразите. Преваленцата покажува големи разлики според географските региони, со многу ниски стапки во Азија и Африка, но големи во Северна Америка и Европа.
Постои гастроезофагеален рефлукс кој се смета за физиолошки, а типичните симптоми на ГЕРБ се појавуваат кога толеранцијата на епителот кон агресијата е мала. Фактот дека симптомите на NBRGE често се наизменични, сугерира постоење на рамнотежа помеѓу факторите на агресија и одбранбените фактори на мукозата, нарушена рамнотежа кај ГЕРБ.
Факторот на агресија на хранопроводната мукоза е претставен со рефлуксирана течност во хранопроводот. Неговиот штетен ефект се постигнува главно со водороден јон и пепсин, жолчни соли, трипсин, лизолецитин или хиперосмоларност.
Факторите на одбрана на мукозата се: интегритетот на езогастричната раскрсница, клиренсот на киселината на хранопроводот и отпорноста на ткивото. Покрај овие добро дефинирани фактори, се чини дека фактори како што се диета, емоционални или бихевиорални фактори играат улога во намалувањето на толеранцијата на епителот на хранопроводот кон рефлукс.
Споменатите патогени механизми можат да бидат под влијание на различни фактори во модулот претставен во табелата А.
б) Клиренсот на езофагеална киселина претставува време на езофагеална мукоза на pH вредност
72. епител претставен со анатомски бариери (клеточни мембрани, меѓуклеточни крстосници) и функционални бариери (бикарбонатно лачење на подмукозни жлезди, функционална специјализација на епителот во неутрализирање на водородни јони во цитоплазмата на клетката и во интерпротеичната гликопротеинска матрица);
3. постепителија претставена со зголемен проток на крв во епителот. Некои физиолошки или патолошки состојби се чини дека често се поврзани со ГЕРБ,
со влијание на различни начини на патофизиолошките врски опишани погоре: бременост (50-80% од бремени жени имаат металоиди), склеродерма, Сјгренов синдром, дијабетична гастропареза, цревна псевдооклузија, колагенски болести, синдром на Золингер-Елисон, дебелина.
Каузалната врска помеѓу ГЕРБ и употребата на НСАИЛ не е добро воспоставена, овие лекови имаат тенденција да корелираат повеќе со појава на пептични стенози.
Во однос на инфекцијата со Helicobacter Pilory (H.p), пациентите со ГЕРБ на хранопроводот имаат мала инциденца на присуство на бактерии. Инфекцијата со H.p е исто така поврзана со намалување на преваленцата на хранопроводот на Барет. Покрај тоа, по искоренувањето на H.p., се чини дека инциденцата на ГЕРБ и езофагитис се зголемува. Присуството на H.p очигледно ја зголемува ефикасноста на специфичната терапија со ГЕРБ и ја одржува ремисијата. Сепак, искоренувањето на Х.п кај пациенти со ГЕРБ останува контроверзно со оглед на дефинитивната вклученост на абактерот во патогенезата на пептичен улкус и гастрични неоплазми.
ТАБЕЛА Афактори кои можат да ја променат функционалната компетентност на долниот езофагеален сфинктер:
Минливи релаксации на Сфинктер Притисок на долниот сфинктер на хранопроводот
Crescute Sczute Crescut SczutMedicamente Atropina Metoclopramid Nitrai
Блок на морфиум домперидон блок Баклофен калциум цисаприд
Диетални масти Протеини масти Чоколадо Алкохол Зачини Пушење
Агенс холецистокинин гастрин секретиненауротропија/мотилин холецистокининихормони супстанција П глукагон
Алфа ВИП агонити Бета антагонисти Прогестерон Агонити Серотонин
холинергици Алфа антагонисти Бета агонити Антагонити
ГЕРБ може да се открие со типични симптоми како што се металоиди и киселинска регургитација, со атипични симптоми како што се абнормалности во забите, сиалореа, чувство на балон, ларингеални симптоми (дисфонија, безобразен), симптоми на белите дробови, некардијална болка во градите или алармни симптоми како дисфагија, губење на тежината, крварење во горниот дел од гастроинтестиналниот тракт, анемија. Горушица, регургитација и дисфагија се најчестите симптоми на ГЕРБ. Интензитетот и зачестеноста на симптомите поврзани со ГЕРБ не се во корелација со степенот на ендоскопски откриени лезии на мукозата.
Треба да се напомене дека металоиди е кардинален знак на рефлуксна болест. Кога пациентот се жали на овој симптом, шансата патологијата да биде генерирана од рефлуксен езофагитис е многу голема. Горушица е присутна кај најмалку 75% од пациентите со ГЕРБ, но некои пациенти со тежок хранопровод може да немаат металоиди или симптомот може да се согледа на минимален начин. Горушица се дефинира како непријатност или чувство на печење што зрачи нагоре од епигастриумот и може да се согледа дури и до цервикалниот регион. Се јавува наизменично, почесто во првиот редослед на изобилство оброци, богати со маснотии, при лежење или антерофлексија се подобрува со внесување на антациди. Се чини дека можноста за металоиди кај пациенти со комплициран ГЕРБ (пептична стеноза, езофагус на Барет) се објаснува со намалена подложност на хранопроводната мукоза на киселина кај овие пациенти.
Кисела регургитација е рефлукс на хранопроводот или гастричната содржина во фаринксот без напор, без тежина или без абдоминална контракција. Пациентот пријавува присуство на кисела или горчлива течност во устата, понекогаш со присуство на несварена храна. Може да биде предизвикана од маневри кои го зголемуваат интраабдоминалниот притисок, како што е примена пред.
Дисфагија е присутна кај повеќе од 30% од пациентите со ГЕРБ и претставува тешка голтање на болусот на храната. Може да открие прстен од Шацки, стенозапептик, малигна стеноза (еволуција на езофагусот на Барет во езофагеална неоплазма), промена на подвижноста на хранопроводот или едноставно воспаление на мукозата (пр. Езофагоцитотичен).
Одинофагија е болно голтање. Се јавува многу ретко кај ГЕРБ и е почеста кај лекови или инфективен езофагитис. Кога се јавува кај ГЕРБ, најчесто се поврзува со присуство на чир на хранопроводот.
Други поретки симптоми кај ГЕРБ може да бидат: сиалореја (активирана од вагален механизам на присуство на киселина во хранопроводникот), чувство на балон (нодул во грлото, но не смееме да заборавиме дека светот е најчесто функционален и не е последица на рефлуксна болест ), ларингитис (4-10% од ларингитисот е поврзан со ГЕРБ), астма (што сугерира постоење на бронхоконстрикторски рефлекс инициран од иритација на хранопроводот, но исто така и од постоење на микроаспирација, механизмите не се утврдени со сигурност), кашлица (присутна на 10-40 % од ГЕРБ, механизмот е рефлексен со вклучување на центарот), болка во градите (мора да се запомни дека срцевите причини прво мора да бидат исклучени).
Во случај на пациент кој презентира типични симптоми на некомплициран ГЕРБ, може да се разгледа започнувањето на симптоматска емпириска терапија што се користи како терапевтски тест за да се потврди дијагнозата. Сепак, овој пристап може да дијагностицира пептички улкуси, неоплазми или метаплазија на Барет. Затоа, дополнителни параклинички експорти се означени во следниве ситуации:
1. неефикасност на емпириска терапија; 2. присуство на симптоми на тревога: дисфагија, odynophagia, дигестивни крварења и-