Коронарна бајпас на артериско калемење Медицински процедури
Коронарна артериска бајпас калемење е хируршка процедура извршена до ублажува ангина пекторис и да се намали ризикот од смрт од страна на коронарна артериска болест. Артериите или вените со друга локација во телото се пресадуваат во коронарните артерии за да се отстрани атеросклеротичното стеснување и да се подобри снабдувањето со крв во коронарната циркулација на миокардот. Оваа операција обично се изведува со запрено срце, што бара употреба на кардиопулмонален бајпас.
Техниката е воведена во 1960 година со цел да обезбеди симптоматско олеснување, да го подобри квалитетот на животот и да го зголеми очекуваниот животен век на пациентите со коронарна артериска болест. Вредноста на коронарниот бајпас при спасување на лице од срцев удар (со веднаш олеснување на опструкцијата) е јасно дефинирана во повеќе студии, но студиите не успеаја да ги откријат придобивките од бајпас-операцијата наспроти медицинската терапија кај пациенти со стабилна ангина. Артерискиот бајпас може привремено да ја ублажи болката во градите, но не ја зголемува долговечноста. Огромното мнозинство на срцеви удари не потекнува од опструкции што ги стеснуваат артериите.
Губењето на менталната функција е честа компликација на бајпас-операцијата и треба да влијае на размислувањата за трошоците и придобивките. Студија со употреба на МНР на мозокот веднаш по операцијата откри значително оштетување на мозокот кај 51% од пациентите кои биле подложени на операција. Постојат неколку фактори кои придонесуваат за непосреден когнитивен пад. Системот за циркулација на срцето и белите дробови и самата интервенција ослободуваат разни отпадоци, вклучувајќи парчиња црвени крвни клетки, цевки и плаки. На пример, кога хирургот стега и ја поврзува аортата со цевките, добиената емболија го блокира протокот на крв и може да предизвика мини-инфаркти. Други срцеви фактори поврзани со оштетување на мозокот може да вклучуваат хипоксија, висока или ниска телесна температура, абнормален крвен притисок, неправилно чукање на срцето и постоперативна треска.
Побезбеден и потрајен и успешен метод за спречување на срцеви удари кај пациенти со висок ризик е редовно вежбање, престанок на пушење, антихипертензивни и антихипертензивни лекови. Долготрајната бихејвиорална терапија и терапијата со лекови може да биде единствениот начин да се избегне оштетување на мозокот поврзано со срцеви васкуларни заболувања.
Пост-оперативната прогноза зависи од различни фактори и успешните графтови имаат животен век од најмалку 8-15 години. Општо, интервенцијата ја подобрува можноста за преживување на пациентите кои се изложени на висок ризик, иако статистички, по околу 5 години, разликата помеѓу стапката на преживување помеѓу оние кои биле подложени на операција и оние кои останале на терапија со лекови се намалува. Возраста за време на операцијата е многу важна, младите пациенти без други коморбидитети имаат подобра еволуција, додека постарите лица може да претрпат други блокади на коронарните артерии.
Индикации на методот
Калемењето на коронарна артерија се изведува од прогностички и симптоматски причини. Индикациите за коронарен бајпас беа класифицирани според корисноста и ефективноста на постапката.
Класа I:
- пациенти со главна стеноза на левата коронарна преку 50%, со асимптоматска или лесна ангина, стабилна или нестабилна ангина, дефицитарна функција на левата комора;
- пациенти со стеноза на предната лева опаѓачка коронарна артерија и проксимален циркумфлекс над 70%, стабилна или нестабилна ангина, дефицитарна функција на левата комора;
- триваскуларна коронарна срцева болест;
Класа IIа:
- пациенти со стеноза над 70% од предната лева коронарна артерија, со исфрлачка фракција под 50% или докажана исхемија на неинвазивен тест;
Класа IIб:
- вклучува опаѓачка предна лева артерија, триваскуларна болест.
Други индикации на постапката вклучува следново:
- ослабувачка ангина
- континуирана исхемија која не реагира на третман без покачување на ST-сегментот
- слаба функција на коморите, но со одржлив миокард над анатомскиот дефект, кој може да се реваскуларизира.
Коронарен бајпас може да се изврши итно во контекст на покачување на ST-сегментот на EKG во случаи кога не може да се изврши перкутана коронарна интервенција или кога оваа постапка не успеала и постои постојана болка и исхемија што се заканува на значителна област на миокардот. и покрај медицинската терапија.
Други индикации за постапката во случај на покачување на ST сегментот се дефект на вентрикуларниот септал поврзан со миокарден инфаркт, прекин на папиларниот мускул, прекин на слободниот wallид и кардиоген шок.
Васкуларни графтови
Вени или артерии може да се користат како цевки за графт. Големите и малите сафенски вени се најкористените венски графтови, а млечната артерија е најкористената артерија.
Недостаток на графните на сафенова вена е нивната опструкција со текот на времето: 10-20% се блокираат 1 година по операцијата поради технички грешки, тромбоза и интимна хиперплазија. 1-2% од венските графтови се блокираат секоја година 1-5 години по операцијата и 4-5% се блокирани секоја година 6-10 години по операцијата. Оклузијата на венски удари што се јавува по 1 година се должи на атеросклероза на графтот. 10 години по операцијата, само 50-60% од графните на сафенозната вена сè уште се патентирани и само половина од нив немаат ангиографска атеросклероза.
Во споредба со сафените вени, млечната артерија има стабилен патент со текот на времето. На 10 години, над 90% од артериските графтови се патентирани. Левата млечна артерија треба да се користи како графт во предната лева коронарна артерија.
Предоперативна нега
Пред интервенцијата, лекарот ќе ја открие медицинската историја на пациентот, со цел да ги открие факторите кои предиспонираат за компликации. Овие фактори вклучуваат:
- неодамнешен миокарден инфаркт
- срцева интервенција или историја на торакално зрачење
- нарушувања на коагулацијата
- бубрежна дисфункција
- цереброваскуларна болест вклучувајќи каротидни шум и минливи исхемични напади
- електролитни нарушувања кои можат да го предиспонираат пациентот кон аритмии
- инфекции вклучувајќи инфекција на уринарниот тракт и стоматолошки апсцеси
- респираторна функција вклучувајќи присуство на хронично заболување на белите дробови или инфекција.
Рутински предоперативни истраги вклучете го следново:
- комплетна крвна слика
- функција на коагулација на крв
- креатин и електролити, тестови на функцијата на црниот дроб
- радиографија на градниот кош, електрокардиографија
- коронарна ангиографија за да се дефинира степенот и локацијата на артериската болест.
А. леукоцитоза присуството мора да укажува на внимателно испитување на пациентот за да се открие причина за инфекција. Ако е можно, интервенцијата ќе се одложи се додека не се лекува или исклучи инфекцијата. Ако демографските карактеристики на пациентот (возраст, пушење) укажуваат на зголемен ризик од карцином, треба да се исклучи гастроинтестинална или уринарна неоплазија.
Почетниот коронарен бајпас во 1960 година беше извршен без кардио-пулмонална пумпа поради отсуство на технологија за кардиопулмонален бајпас. Со развојот на ефективен кардиопулмонален бајпас, повеќето процедури се изведуваат со пумпа. Сепак, повторно е воведена техниката без пумпа, со различен степен на популарност, во обид да се намалат компликациите поврзани со кардиопулмонален бајпас. Постари пациенти со големи компликации (минливи исхемични напади, периферни васкуларни заболувања, нарушувања на коагулацијата или респираторна, бубрежна дисфункција) може да имаат корист од пристапот без пумпа. Може да биде индициран и кај пациенти со калцифицирана или атероматозна аорта, кај кои канулацијата е поврзана со сериозен ризик.
премедикација
Целта на премедикацијата е да се минимизира побарувачката на кислород во миокардот со намалување на срцевиот ритам и системскиот крвен притисок и подобрување на протокот на крв низ вазодилататорите. Пред интервенцијата, повеќето пациенти добиваат бета-адренергични блокатори и блокатор на калциум или нитрат. Овие лекови треба да се продолжат до денот на операцијата, бидејќи нивното нагло прекинување може да предизвика тахикардија, повратена хипертензија и губење на корорнарна вазодилатација.
Администрација на темазепам непосредно пред постапката го намалува ризикот од тахикардија и хипертензија поврзана со вознемиреност на пациентот. Аспирин треба да се продолжи до денот на операцијата, особено кај оние со акутен коронарен синдром. Пациенти кои примаат клопидогрел, лекот треба да се прекине 5-7 дена пред операцијата.
Секој пациент треба да има 2-6 единици крв, замрзната плазма и тромбоцити. Администрација на транексаминска киселина може да го намали остеопатското крварење во медијастиналот и употребата на крвни производи.
анестетизира
Кардиохирургијата има корист од два вида на невроаксијални блокади:
- интратекална инфузија на опиоиди
- епидурална торакална анестезија.
Интраоперативни чекори на постапката
Постоперативна нега
Заедно со стандардната анестетичка нега (EKG, пулсна оксиметрија, проток на урина, температура на назофаринксот и анализа на гасови) постојат неколку специјални монитори за кардиохирургија:
- централен венски пристап
- трансезофагеална ехокардиографија
- невролошки мониторинг.
Централен венски пристап потребно е за администрација на вазоактивни агенси, следење на централниот венски притисок и катетеризација на пулмоналната артерија.
Трансезофагеална ехокардиографија е корисно да се процени функцијата на левата комора, да се утврди присуството на инсуфициенција на митралната валвула и да се процени тешко закрепнување на пациентот.
Невролошки мониторинг тоа не е правило при калемење на коронарна артерија, бидејќи ниеден апарат лесно и прецизно не ги идентификува невролошките лезии. Достапните невролошки монитори вклучуваат електроенцефалограф, ултразвук на транскранијален Доплер, сатурација на кислород на венска југуларна сијалица и инфрацрвена спектроскопија.
Функција на миокардот се намалува во првите 6-12 часа по операцијата, секундарно на миокарден едем и рефурзија на лезии на миокардот. На пациентот ќе му треба инотропна поддршка. Во првиот постоперативен период, треба да се дава континуирана инфузија на нитроглицерин доколку е користен радијален графт, бидејќи таквите графтови се склони кон спазам, што доведува до исхемија на миокардот.
Трахеална екстубација се изведува кај многу пациенти по 6 часа, меѓутоа повеќето не се екстубираат дури по првиот постоперативен ден.
Температура на пациентот мора да се прилагоди. Некои пациенти имаат периферна вазодилатација и хипертензија секундарна на треска поради тешкотии во централната терморегулација. Оваа хипотензија е поврзана со негативна невролошка прогноза.
Диурезата обично е 1 ml/kg/час веднаш по операцијата. Уринарниот катетер може да се отстрани откако иглите на пациентот се подвижни.
Дренажа на медијастиналот мора постепено да се намалува во првите 6 часа. Цевките може да се отстранат по еден ден ако дренажата е отсутна 3 последователни часа. По отстранувањето, ќе се изврши рендгенско испитување на градниот кош Мобилизацијата на пациентот треба да започне што е можно поскоро.
запек може да се бори со администрација на лактулоза или сена за нивно лаксативно дејство. Пациентите се охрабруваат да пијат течности и да донесат здрава исхрана по екстубација и потврда на нормалниот невролошки статус.
Профилаксата на графтот може да се започне со 75 mg аспирин на ден во првите 6 часа по операцијата. Статините треба да се администрираат на првиот постоперативен ден. Хепарин и анти-емболични чорапи треба да се користат за профилакса на длабока тромбоза.
Антианталгицеле може да се користи по екстубација, ако пациентот не бил подложен на епидурална анестезија. Овие се потребни 2-3 дена постоперативно.
Компликации поврзани со постапката
Компликациите на бајпас на коронарна артерија се поврзани со анестетизира, стернотомија, кардиопулмонален бајпас и самата операција. Овие можат да вклучуваат:
- миокардна дисфункција, цереброваскуларни компликации
- акутна бубрежна инсуфициенција, срцева тампонада
- инфекции на респираторниот тракт, дисекција на аортата.
Падот на функцијата на миокардот во постоперативниот период се должи на миокарден едем и лезии на реперфузија. Фактори кои ја влошуваат дисфункцијата вклучуваат откажување на графтот и нецелосна реваскуларизација. Пациентите може да имаат синдром на низок проток, 4-9% бара употреба на инотропи или интра-аортна контрапулзација. Миокарден трансмурален инфаркт се јавува кај 1-5% од пациентите, а постоперативните аритмии се јавуваат кај 30% од пациентите.
Невролошката прогноза е голем проблем во кардиохирургијата, со 3% од главните невролошки настани (кома и невролошки дефицит) кои се развиваат во 3% од случаите и помалку исцрпувачки повреди (нарушување на интелектуалната функција или меморијата) во 3%. Постоперативната бубрежна инсуфициенција е значајна причина за смртност. Инциденцата е 4%, 20% од пациентите кои бараат дијализа, а смртноста е 50%.