Кортизонски глукокортикоиди во третман на ревматизам

Терапија со кортизон за ревматизам е утврдена со децении, а кортизол и глукокортикоиди се користат во медицината повеќе од 50 години.

Кортизонот е основа за терапија за мноштво болести кај деца и возрасни, при што покрај областите како што се белодробна медицина, онкологија или гастроентерологија, ревматизмот е преферирана индикациска област за глукокортикоидите (ГК).

Глукокортикоидите имаат многу ефикасни и моќни антиинфламаторни и имуномодулаторни ефекти кај голем број болести од воспалителната ревматска група - на пример, ревматоиден артритис, колагенози и васкулитис или воспаление на мускулите, како што е полимиалгија ревматика.

Според најновите откритија, ефектот на глукокортикоидите е многу сложен и се заснова на четири различни механизми.

Ова вклучува врзување на глукокортикоидите со интрацелуларниот рецептор на глукокортикоиди (ГЦР) со модулација на метаболизмот на протеините (геномски ефект).

Понатаму, врзување за мембрано-врзаниот рецептор на глукокортикоид врз лимфоцитите (негеномски ефект) и неспецифични и брзи негеномски ефекти. Имено, како што се инхибиција на синтезата на бројни цитокини, простагландини и антиинфламаторни ефекти со инхибиција на дилатација на капиларите, формирање на едем, миграција на леукоцити и таложење на колаген.

Особено со долготрајна употреба и поголеми дози, голем број на несакани ефекти имаат ограничена класична употреба. Иако се осмислени голем број терапевтски шеми за да се намалат несаканите ефекти, неопходен е развој на нови глукокортикоиди. Нитрозо-глукокортикоиди (нитростероиди) и селективни ГГЦ-агонисти се најмногу ветувачки развој.

Дози и индикации на глукокортикоиди во терапија со ревматизам

Преднизонот (= преднизолон) сè уште е стандарден лек, поради што следниве количини се однесуваат на оваа супстанца.

Пулсна терапија (болус терапија): 250 до 1000mg на ден iv. во рок од најмногу 5 дена. Употреба во случај на сериозни (опасни по живот) компликации на СЛЕ и васкулитис, поли- и дерматомиозитис, како и малигнен ревматоиден артритис со голема потреба за глукокортикоиди. Треба да внимавате на несакани ефекти како што се црвенило, зголемен шеќер и крвен притисок, главоболки и срцеви аритмии.

Многу високи орални дози: над 100mg на ден. За колагенози (СЛЕ, полимиозитис), васкулитис и ревматоиден артритис со опасно по живот инволвирање на органи, за полимиалгија ревматика со џиновски клеточен артеритис и ревматска треска со ендокардитис.

Високи (средни) орални дози: 30 до 100 мг на ден. Како почетен третман на ревматоиден артритис и колагеноза со не опасни по живот компликации, како и реактивен артритис отпорен на терапија. За акутна саркоидоза (Löfgren-ов синдром) со отпорност на терапија и пулмонални компликации.

Ниски орални дози: 7,5 до 30 мг на ден. Како почетен третман и терапија на периодични акутни напади кај РА, колагенози и полимиалгија ревматика без компликации; во периартропатија хумероскапуларис акута.

Многу ниски орални дози: под 7,5 mg на ден. Како терапија за одржување при стабилен ревматоиден артритис, СЛЕ или полимиалгија ревматика. Често се дава во комбинација со основна терапија или сè додека не стапи на сила. Во ревматоиден артритис, дополнителната администрација на 7,5 мг преднизон може значително да ја намали стапката на радиолошка прогресија според повеќе студии.

Специјална форма на локална терапија: Инфилтрација во обвивки на тетивите, додатоци на бурси и тетиви и интраартикуларна администрација на максимум 25 mg еквивалент на преднизон, главно комбинирана со локални анестетици, за синовитис, активирана артроза, периартритис на зглобовите на рамото, колкот и коленото, синдроми на епикондилитис и нервен метеж како што се CTS. Директно вбризгување во тетивите треба да се избегнува поради дистрофичен ефект.

Дози на еквивалентност за системска терапија

Овој преглед покажува некои препарати и соодветните еквивалентни дози во однос на сопствениот кортизол во организмот:

Кортизол/хидрокортизон: ендоген хормон 25 mg
Преднизон/Преднизолон: 5 мг
Метилпреднизолон: 4 mg
Триамцинолон: 4 мг
Флуокортолон: 5mg
Бетаметазон: 0,6 мг

Преднизонот и метилпреднизолонот имаат краток полуживот и се со кратко дејство. Флуорирани глукокортикоиди како триамцинолон и флуокортолон имаат среден полуживот, декса- и бетаметазон долг полуживот, што мора да се земе предвид при одредување на времетраењето на дејството.

Препораки за дозите на глукокортикоиди во терапијата со ревматизам

Со орални дози на глукокортикоиди под 50 mg еквивалент на преднизон, целата дневна доза треба да се зема наутро со цел да се избегне супресија на надбубрежниот кортекс колку што е можно.

Во случај на изразени ноќни или рани утрински симптоми, дозата исто така може да се подели на мала вечерна доза (на пример, една третина од дневната доза). Друга опција е да се земе во раните утрински часови (два до три часот), бидејќи активирањето на деноноќното воспаление започнува ноќе.

При намалување на почетната доза, се применуваат следниве правила: колку е поголема почетната доза, толку побрзо треба да се разградува, на пр. 100mg - 50mg - 25mg за неколку дена.

Колку е помала почетната доза, побавно и повнимателно треба да се намали, на пример, 25 mg - 20 mg - 15 mg во рок од неколку дена. Од дози под 10 мг, се намалува во 1мг до 2,5 мг чекори во неделни или месечни интервали.

Во основа: „Колку што е потребно повисоко, што е можно пониско“. Точната доза се одредува врз основа на клиниката и симптомите на пациентот и маркери на воспаление како што се таложење на крв, ЦРП, железо и електрофореза.

За повеќето пациенти со ревматоиден артритис и колагеноза без манифестации на органи, доволна е дневна доза од 7,5 mg преднизон. Ова исто така може значително да ја намали стапката на несакани ефекти. Сите пациенти со долготрајна терапија со глукокортикоиди треба итно да се предупредат од само-прекинување на препаратите, бидејќи тоа може да предизвика заканувачка надбубрежна инсуфициенција (надбубрежна инсуфициенција).

Наглото прекинување на подготовките за кортизон е особено опасно пред операциите или во други стресни ситуации. За мултиморбидни постари пациенти, чиреви на желудник и бременост, глукокортикоидите се добра алтернатива на НСАИЛ и коксиби. Дневните дози до 20 мг преднизон се безопасни за бремени жени и се првиот избор за изгореници на воспалително ревматско заболување.

Покрај насочената и правилна употреба, особено е важно да се информира пациентот за терапијата, грижејќи се за кортизонот никој да се плаши св.

Несакани ефекти на глукокортикоиди

Несакани ефекти произлегуваат од глукокортикоидите "глукокортикоиди" глукокортикоиди и минералокортикоиди, имуносупресивни механизми, катаболички ефект врз метаболизмот на мастите и протеините, анаболниот ефект врз метаболизмот на глукозата и влијанието врз рамнотежата на водата, формирање на крв и згрутчување на крвта.

Зголемен ризик од инфекција, вклучително и тешки инфекции (пневмонија, пиартроза)
Егзогени Кушингов синдром со зголемување на телесната тежина, лице на Месечината, едем, биволски врат, стрии и хипертензија
Метаболички нарушувања како што се влошување или започнување на дијабетична метаболичка состојба, нарушувања на менструацијата и импотенција
Катаболен ефект врз метаболизмот на коските со ризик од остеопороза и остеопенија, евентуално некроза на коските
Мускулни атрофии и миопатија предизвикана од стероиди
Промени на кожата како атрофија, петехии, нарушувања на заздравувањето на раните, алопеција и стероидни акни
Вклучување на очите со катаракта и глауком
Кардиоваскуларни несакани ефекти како што се хипертензија и прогресија на атеросклероза
Хематолошки промени како леукоцитоза и тромбоцитоза, кои обично се безопасни
Психолошки промени како нарушувања на спиењето, еуфорија и депресија до психотични напади
Заостанување на растот кај децата

Контраиндикации и несакани ефекти

На Контраиндикации резултат од списокот на несакани ефекти, без контраиндикации во опасни по живот итни случаи. Релативни контраиндикации се изразена хипертензија и срцева декомпензација, активни инфекции како што се туберкулоза, херпес зостер или системски микози, психози, слабо контролиран дијабетес мелитус и тешка остеопороза. Кортизонот е помалку опасен од НСАИЛ за акутни чиреви во желудникот или дуоденумот.

За подобро следење на несаканите ефекти, треба да се спроведуваат редовни контроли со детален клинички преглед, лабораториски, кардиолошки вредности на базата, офталмолог и густина на коските. Воспалителни маркери како што се таложење на крв, ЦРП, железо и електрофореза даваат информации за тековната воспалителна активност, која заедно со клиниката на пациентот одлучува за понатамошна доза.

Пред да започнете со каква било терапија со кортизон, пациентот треба да биде прецизно информиран за ефектите, ризиците и прописите за дозирање.

Ако се планира долгорочна администрација, непосреден почеток на профилакса на остеопороза со 1.000 мг калциум и 800 IU. Витамин Д денес е стандарден. На сите пациенти, исто така, треба да им се дадат совети за исхрана за мерките за спротивставување на зголемувањето на телесната тежина. Исто така, мора да се почитуваат посебни програми за нега на кожата.

Опции за локална терапија со глукокортикоиди за ревматизам

Интра и периартикуларни инјекции на глукокортикоиди обично доведуваат до изразени и често долготрајни антиинфламаторни ефекти. Преферирани индикации се ревматски моно- и олигоартритис, синовитис отпорен на терапија во контекст на ревматоиден артритис, активирана артроза, периодични ефузии на зглобовите и низа периартикуларни воспаленија, како што се периартропатија хумероскапуларис и кокса, замрзнат воспаление на грбот и епикондилитис.

Поради ризик од инфекции на зглобовите со интраартикуларна администрација, мора да се почитуваат строги хигиенски мерки. Бидејќи глукокортикоидите можат да ги оштетат хондроцитите, бројот на иа. Инјекциите се ограничени на неколку пати, особено кај активирана артроза.

За големи зглобови (колено, колк и рамо заеднички), бетаметазон во доза од 3-10 mg (одговара на 1-2 ml од препаратот) или триамцинолон во доза од 20-40 mg на сесија.

Дозата е преполовена за зглобовите со средна големина како што се лактите, рацете или глуждовите и за инфилтрација на меките ткива, а максимум четвртина од дозата се користи за мали зглобови како што се зглобовите на прстите и прстите.

Терапија со кортизон за ревматизам во комбинација со ДМАРД

За повеќето ревматски заболувања без опасни по живот компликации, глукокортикоидите или кортизонот не се користат како прв избор во терапијата.

Меѓутоа, честопати, глукокортикоидите се комбинираат со таканаречените „основни терапии“ во мала доза на одржување. Традиционалните ДМАРД (= антиревматски лекови за модификација на болеста) како што се хидроксихлорокин, метотрексат, сулфасалазин, лефлуномид, циклофосфамид, циклоспорин А или азатиоприн обично се основа на терапијата со ревматизам.

Дури и новите биолошки препарати, како што се блокирачите на TNF-алфа или не-TNF-алфа блокаторите што се развиваат во моментов, кои се користат во ревматоиден артритис, псоријатичен артритис и анкилозен спондилитис, може да доведат до целосна ремисија или дури и лекување, особено ако се користат рано.

Употребата на глукокортикоиди во ревматизам е оправдана доколку достапните ДМАРД не дадат задоволителен резултат. Кортизон (глукокортикоиди) е и останува неопходен и често спасувачки лек во терапијата со ревматизам.

Покрај насочената и правилна употреба, особено е важно да се едуцираат пациентите за третманот. Пациентите со ревматизам не треба да се плашат од кортизон или глукокортикоиди.

Антонио Оцехо; Рикардо Кореа. Метилпреднизолон. StatPearls [Интернет]. Последно ажурирање: 20 јануари 2020 година.

Јана Пакет; Ајша Габар; Абдулах А.Бохари. Преднизон. StatPearls [Интернет]. Последно ажурирање: 8 април 2020 година.