Квалитет на живот на пациенти со целијакија во западен и јужен Мекленбург - PDF Бесплатно преземање
Од Клиниката за детска и адолесцентна медицина при Клиниките Хелиос во Шверин Главен лекар: Проф. медицински хабил Питер Кристијан Клеменс Квалитет на животот на пациентите со целијакија во западна и јужна Мекленбург Инаугуративна дисертација за добивање на академска диплома доктор по медицина на Медицинскиот факултет на Универзитетот во Росток презентирана од Дирк Рапенберг, роден на 23 ноември 1972 година во Липштат, од урината од Нојендорф: nbn: de: gbv: 28-diss2010-0025-5
Декан: Проф. медицински Емил Ц.Раизингер 1 рецензент: проф. Д-р. медицински хабил Клиниката за детска и адолесцентна медицина Хелиос од Питер Кристијан Клеменс - Клиники за Шверин 2-ри рецензент: Прив.-Доз Д-р медицински хабил Клиника за деца и младинци Френк Волтер, Универзитетска болница во Росток 3-ти рецензент: проф. медицински Јорг Емрих Оддел за клиника за гастроентерологија и поликлиника за интерна медицина Универзитетска болница во Росток Датум на одбрана: 27.01.2010
Содржина 1. ВОВЕД. 7 1.1. Општ вовед и прашање. 7 1.2. Целијачна болест. 7 1.2.1. Дефиниција 7 1.2.2. Историја на целијачна болест. 8 1.2.3. Епидемиологија. 9 1.2.4. Етиологија. 10 1.2.5. Патогенеза. 11 1.2.6. Клиничка слика. 13 1.2.7. Дијагноза. 14 1.2.7.1. Серолошка дијагностика. 15 1.2.7.1.1. Антитела на Глијадин. 15 1.2.7.1.2. Ендомизиски антитела. 15 1.2.7.1.3. Антитела на трансглутаминаза. 15 1.2.7.2. Хистолошка дијагноза на биопсии на тенкото црево. 16 1.2.8. Третман. 17 1.3. Квалитет на живот. 18 1.3.1. Дефиниција 18 1.3.2. Историја на истражување на квалитетот на животот. 19 1.3.3. Области на примена и инструменти. 19 1.4. Мекленбург. 21 1.4.1. Историја 21 1.4.2. Географија 21 1.4.3. Популација. 22 2. МАТЕРИЈАЛ И МЕТОДИ. 23 2.1. Општи објаснувања. 23 2.2. Прашалник. 23 2.2.1. SF-36, Прашалник за здравствената состојба (германска верзија). 24 2.2.2. Образец за жалби во Гисен (GBB-24). 25 2.2.3. Скала на анксиозност и депресија во болницата-германска верзија (HADS-D). 26 2.2.4. Ревизија на залихи на депресија во Бек (BDI-II). 26 4
2.3. Избор на примерок. 27 2.3.1. Критериуми за вклучување и исклучување. 27 2.3.2. Регрутирање и избор на пациент. 27 2.4. Статистика 28 3. РЕЗУЛТАТИ. 30 3.1. Општи објаснувања за колективниот пациент. 30 3.2. Возраст и родова дистрибуција. 30 3.3. Потекло, семејство и партнерство. 30 3.4. Контакт со доктор. 32 3.5. Дијагноза на целијачна болест. 33 3.6. Возраста на дијагнозата. 33 3.7. Вид на дијагноза. 34 3.8. Диета и храна. 35 3.9. Секундарни болести. 36 3.10. Евалуација на специфичните постапки за тестирање. 37 3.10.1. Евалуација и анализа на прашалникот за здравјето SF-36. 37 3.10.1.1. Под-скали SF-36 поврзани со проценка на здравствениот статус на пациентот. 40 3.10.1.2. Споредба со други хронични заболувања. 43 3.10.2. Евалуација и анализа на GBB-24. 45 3.10.2.1. Најчести поплаки. 47 3.10.3. Евалуација на HADS-D. 48 3.10.4. Евалуација на BDI-II. 50 3.10.5. Компаративни податоци. 51 4. ДИСКУСИЈА. 53 4.1. Составот на примерокот. 53 4.2. Наведени секундарни болести. 55 4.3. Споредба на физичкото и менталното здравје. 56 5
4.3.1. SF-36. 56 4.3.2. GBB-24. 57 4.3.3. HADS-D и BDI-II. 59 5. РЕЗИМЕ И ИЗЛЕГУВАЕ. 60 6. СПИСОК НА ЛИТЕРАТУРА. 64 7-ми ОВИЕ. 75 8. ПРИЛОГ. 78 8.1. Прашалник. 78 8.2. Признанија. 91 8.3. Законска декларација. 92 6
Манифест спру на DR3-DQ2 DR5/7-DQ2 DR4-DQ8 Асимптоматски спру кај 95% од пациентите гените за хистокомпатибилност HLA-DQ2 и кај 5% HLA-DQ8 може да се детектираат на краток дел од хромозомот 6. Овие се присутни глиадински пептиди, кои се одговорни за трансформација на мукозата.Лезии на мукозата Латентни изливи Здрави луѓе Нормална ГИ мукоза Сл. 1: Моделот на ледениот брег според Логан 1992 [108]. 1.2.4. Етиологија Развојот на целијачна болест е сложено дејство на генетски, егзогени и имунолошки фактори. Околу 10% (3-18%) од роднините од прв степен на пациенти со отворено излив покажуваат излив со соодветни промени во мукозата на тенкото црево како резултат на автосомно доминантно наследство [26, 27, 28]. 75% од монозиготни и 30% од дизиготни близнаци се согласни за целијачна болест [29]. 10
Грубо скициран, патомеханизмот работи на следниов начин: Глутенските пептиди, кои ја преминуваат цревната епителна граница, доведуваат до зголемена експресија на ткивната трансглутаминаза (ttg) во цревата. Со деамидација, формирање на ковалентни врски или формирање на комплекс ttg-глијадин, глутен-пептидите се претвораат во епитопи, кои се презентираат во клетки кои презентираат антиген (на пр. Макрофаги или Б-лимфоцити) преку HLA-DQ2 или DQ8. Потоа следува активирање на ЦД4 + Т-клетки, кои ослободуваат Th1 или Th2 цитокини. Цитокините Th1 ги стимулираат цревните фибробласти, а преку активирање на макрофагите и ослободување на матрикс металопротеиназите од мезенхималните клетки се јавува оштетување на цревната лигавица. Одговорот на Th2 доведува до созревање на Б-клетките и формирање на плазма клетки кои формираат IgA антитела против глијадинот, ttg и против глијадин-tTG комплекси [43, 21, 44, 4, 45] (види слика 2) . Сл. 2: Механизми на имунолошки процеси и уништување на ткивата кај целијачна болест (преземено од DMW 1998, 123 вол., Бр. 48). 12-ти
Манифестации на целијачна болест Општо: Одложен пубертет Краток раст Анемија Малигни заболувања Дигестивен тракт: Дијареа Повраќање Подуеност Болка во хепатитис Холангитис Губење на тежината ЦНС: Атаксија грчеви Депресија Срце: Кардитис Кожа/мукозна мембрана: Дерматитис херпетиформис Духринг Афтитис арттитис остеоастеит остеомиелитис Прст на тапан Таб. 3: Манифестации на целијачна болест (според Rewers [48]). 1.2.7. Дијагностика На почетокот на дијагностиката заснована на апарат, фокусот е на деталната анамнеза. Тука, исто така, треба да се обрне внимание на неспецифичните поплаки и физички преглед треба да се изврши темелно. Ако постои сомневање за целијачна болест, мора да се користат насочени крвни тестови и методи базирани на апарати. 14-ти
1.2.7.2. Хистолошка дијагноза на биопсии на тенкото црево Според упатството ESPGHAN ревидирано во 1990 година, ендоскопско-хистолошкото откривање на целијачна болест се смета за златен стандард [62]. Понатаму, наодите на мукозата треба да се нормализираат за време на терапијата [63, 12, 16, 17]. Се препорачува да се земат повеќе од 3 биопсии од дисталниот дуоденум или јејунумот. Денес, примероците се земаат со употреба на гастродуоденоскопија. Според критериумите на Маршот, секогаш треба да се опишат ресички, крипти, содржина на клетки на ламината проприја, епител и број на интраепителни лимфоцити (види Табела 4) [64, 4]. Марш критериуми Тип I Тип II Тип III Зголемување на интраепителни лимфоцити Нормална мукоза Зголемување на интраепителни лимфоцити Хиперпластични крипти Нормални ресички Зголемување на интраепителни лимфоцити Хиперпластични крипти Губење на ресички А = делумна загуба Б = скоро целосна загуба Таб. 4: целосна загуба на таб. 4: целосна загуба [64, 4] 16
1.4. Мекленбург 1.4.1. Историја Името Мекленбург потекнува од името „микил“ = голем. Се користеше во врска со „borg“ = замок како Mikilinborg = „голем замок“ (што значи замокот Мекленбург). Ова име за прв пат било споменато во документ во 995 година [102, 103, 104]. Преку обединување на Слободната држава Мекленбург со областите на Западна Померанија поради декрет на советската воена администрација од почетокот на јули 1945 година [105] Мекленбург беше споен со Западна Померанија. Според советските инструкции, единственото име Мекленбург стана обврзувачко од 1947 година [105]. Есента 1990 година, на државата повторно и беше дадено старото име Мекленбург-Западна Померанија преку реконституција на државата со различен регионален распоред [106]. 1.4.2. Географија Мекленбург-Западна Померанија географски припаѓа на Северна Германија и има површина од 23182,39 м 2 [107]. Ова исто така ги вклучува островите Риген, Узедом, Поел и Хидензи, како и полуостровот Фишланд-Дар-Зингст. Главниот град на Мекленбург-Западна Померанија е Шверин. Крајбрежјето е 1.700 км. Површина од 738 км 2 е опфатена со вкупно 2.028 езера, а најголемите од нив се Муриц, Шверинер и Северна Плауер [107]. Планините Помошници (179 м) ја формираат највисоката кота. 21-ви
1.4.3. Население 1.693.754 луѓе живеат во Мекленбург-Западна Померанија, 839.553 мажи и 854.201 жени. 17% од населението се помлади од 20 години, 60% од 20 до 64 години, 20% постари од 65 години и 3% постари од 80 години. 732 000 лица се вработени, а 197 000 лица се невработени [79]. Информациите се заклучно со 31 декември 2006 година. 22-ри
Софтверот Калк од софтверскиот пакет со отворен извор OpenOffice.org 2.4.1 беше искористен за статистичка анализа. Програмата Writer од пакетот OpenOffice и внатрешниот PDF конвертор беа користени за креирање на текстуалните документи. Основата беше оперативниот систем Windows XP. 29
3. РЕЗУЛТАТИ 3.1. Општи информации за популацијата на пациентите Испитаната група на пациенти се состоеше од вкупно 31 пациент со потврдена целијачна болест. 3.2. Возраст и родова распределба Учествуваа четворица мажи (12,9%) и 27 жени (87,1%). Пациентите биле на возраст меѓу 19 и 71 година. Ова дава време од 52 години помеѓу најмладиот и најстариот учесник. Детални информации за распределбата на возраста и полот може да се најдат во Таб. 5. Број на пациенти Возраст во години (минимум) Возраст во години (максимум) Возраст во години (просек) Вкупно 31 19 години 71 година 48 години Групни жени 27 19 години 71 година 49 години мажи 4 38 години 59 години 47 години Таб. 5: Распределба на возраста и полот. 3.3. Потекло, семејство и партнерство Со исклучок на еден пациент кој е роден во Полска, сите пациенти доаѓаат од Германија (види слика 4). Сите испитаници во моментов живеат во Мекленбург и имаат германско државјанство. 30-ти
3% 10% 3% 10% 6% Мекленбург-Западна Померанија Саксонија-Анхалт Саксонија Хамбург Бранденбург во странство 68% Сл. 4: Регион на раѓање на испитаниците. Бројот на деца варира помеѓу деца без деца и 5 биолошки деца. Во просек имало 1,39 деца по пациент (види Табела 6). 20 испитаници биле во брак (64,52%), 9 неженети (20,03%) и 2 (6,45%) живееле одделно од своите партнери (види табела 7). Број на деца Процент на фреквенција Без дете 10 32% Едно дете 5 16% Две деца 12 39% Три деца 3 10% Пет деца 1 3% Таб. 6: Број на деца. 31
Брачен статус Број на пациенти Процент Самец 9 29% Во брак 20 65% Разведен 0 0% разделени 2 6% вдовица 0 0% Таб 7: Брачен статус. 3.4. Контакт со доктор Секој од испитаните пациенти има најмалку еден контакт со лекар годишно. Во просек имало 5,6 контакти со лекари годишно, кои се движат од една до 40 посети на лекар годишно (види слика 5). Повеќе од половина од испитаниците (n = 17; 55%) редовно одат на општ лекар. Петмина од пациентите посетуваат специјалист за интерна медицина (16%) или одат кај интернист и кај општ лекар. Тука се евидентираат сите контакти со докторите, не само оние во врска со целијачна болест. 3% 6% 23% 26% 1 2 до 5 6 до 10 11 до 20 повеќе од 20 42% Сл. 5: Број на посети на лекар годишно. 32
3.5 Дијагноза на целијачна болест Дијагнозата на целијачна болест е потврдена за сите испитаници. Во прашалникот, беа прашани видовите на дијагноза со „примероци на столче“, „рефлексија со примерок (гастроскопија)“ и „крвен тест“. На прашањата одговорија сите пациенти. Годината на дијагностицирање беше дадена и за сите пациенти. 3.6. Возраст на дијагностицирање Возраста на која сите испитаници биле дијагностицирани со целијачна болест покажува широк опсег (види слика 6). Сл. 6: Возраст при дијагностицирање. Бројката може да се искористи за да се разберат возрасните врвови на возраста за дијагноза дадени во воведот. Добра четвртина од пациентите (n = 8; 26%) биле дијагностицирани со целијачна болест до возраст од 10 години. 33
Сл. 7: Дијагноза. Најраната дијагноза во колективниот преглед е направена во 1963 година. Тука беше спроведена ендоскопија со биопсија за да се потврди дијагнозата. Првиот тест на крвта во испитаната група е даден за 1977 година. Последниот преглед на примерок од столче беше извршен во 2002 година. Само кај еден пациент, дијагнозата на целијачна болест беше поставена само во 1997 година со помош на специфичен тест на крвта и само конечно беше потврдена со текот по почетокот на терапијата. 3.8. Диета и храна Испитаниците главно користат 3 начини да купат храна без глутен. Тие можат да се добијат од локални специјализирани трговци, Интернет или по пошта. Локалните специјализирани трговци се користат за купување храна без глутен во 30%, поштенска нарачка во 55% и интернет во 48% од случаите. И тука има комбинации, бидејќи многу видови храна обично се или не се достапни во локалните специјализирани продавници (види слика 8). Според пациентите, може да се забележи дека снабдувањето со храна без глутен во трговците на мало со храна се намалува. 35
3% 3% 26% Специјализирана трговија 26% Трговија со поштенски нарачки Специјалистичка трговија + Трговија со поштенски нарачки Специјалистичка трговија + Интернет 3% Специјализирана трговија + Трговија со поштенски нарачки + Интернет трговија по пошта и Интернет Интернет 23% 16% Сл. 8: Набавка на храна без глутен. 3.9. Секундарни болести Во презентираниот прашалник, соодветниот пациент може да ги штити постојните секундарни болести или да ги запише со свои зборови. При проценка на прашалниците, може да се идентификуваат некои групи. Највисоки вредности се забележани кај алергии (n = 11; 35%) и проблеми со 'рбетниот столб (n = 29; 9%). Во однос на алергиите, пријавени се помалку алергии на контакт отколку алергии на трева, полен, грини од домашна прашина и животинска коса. Поплаките за 'рбетниот столб не беа испитани понатаму за точната локација. Малигните заболувања беа карцином на желудник и карцином на грлото на матката. И двата карцинома веќе биле оперирани и не биле метастазирани; специфичниот третман веќе бил завршен за време на истрагата. Табела 8 ги прикажува најчестите секундарни болести. 36
Секундарна болест Број Процент Алергии 11 35% Поплаки за 'рбетниот столб 9 29% Депресија 4 13% Глауком 4 13% Заеднички болести 3 10% Дерматитис херпетиформис Духринг 2 6% Хашимото тироидитис 2 6% Остеопороза 2 6% Малигни заболувања 2 6% Табела 8: Секундарни болести. Број на посети на лекар Број на секундарни заболувања (средна вредност) 1 0,88 2-5 1,7 6-10 1,22 11-20 1,5> 20 2 Таб. 9: Број на посети на лекар во споредба со бројот на секундарни болести (средна вредност) . 3.10. Евалуација на специфичните постапки за тестирање 3.10.1. Евалуација и анализа на здравствениот прашалник SF-36 Евалуацијата на SF-36 беше спроведена според упатството за SF-36 [96]. За да се прикажат резултатите од SF-36, е избран линискиот дијаграм (види слика 9), што е меѓународно вообичаено за прикажување на постапката за тестирање. Прикажани се четирите физички под-скали KÖFU (= физичка функционалност), KÖRO (= функција на физичка улога), SCHM (= физичка болка) и 37
ДОБРАВИ (= општа здравствена перцепција). Покрај тоа, распоредени се четирите психолошки под-скали VITA (= виталност), SOFU (= социјална функционалност), EMRO (= функција за емоционална улога) и PSYC (= психолошка благосостојба). За прецизна проценка и за споредба со вкупниот германски примерок, суровите вредности претходно беа трансформирани во вредности на скалата според упатствата за постапката за тестирање. Трансформацијата ја претвора најмалата можна вредност во 0, а највисоката можна вредност во 100. Вредностите помеѓу нив го покажуваат процентот на највисоката можна вредност. Повисоките вредности опишуваат подобра здравствена состојба или подобра благосостојба. Треба да се спомене дека со димензијата SCHM, поголема вредност укажува на помал интензитет на болка. Вредности на скалата SF-36 100 90 80 70 60 50 85,71 84 88,76 90,35 83,7 79,08 73,88 82 68,05 76 72 63,27 69 63 61 56 40 30 20 10 0 KÖFU KÖRO SCHM Под-скали на AGES VITA SOFU EMRO PSYC SF-36 студиски колективен стандарден примерок Сл. 9: SF-36, споредба на студискиот колектив со германскиот стандарден примерок (прикажан како линиски дијаграм, што е меѓународно вообичаено за оваа постапка за тестирање) [96]. 38
Сопствена студија колективна германска норма примерок под скала MW SD MW SD сопствен колектив Број на испитаници германска норма примерок p-вредност KÖFU 63 12 85,71 22,10 9 2886 0,0002 KÖRO 31 30 83,70 31,73 9 2856 0,0002 SCHM 55 38 79.08 27.38 9 2905 0.0441 ГОДИНИ 40 16 68.05 20.15 9 2859 0.0002 ВИТА 39 14 63.27 18.47 9 2876 0.0002 СОФУ 53 30 88.76 18.40 9 2911 0,0049 EMRO 63 48 90,35 25,62 9 2855 0,0620 PSYC 56 21 73,88 16,38 9 2871 0,0166 Таб. 11: Споредба на студискиот колектив со слабо проценетиот здравствен статус со примерокот од германската норма (средна = средна вредност; SD = стандардна девијација) [96]. Ако се спореди групата од оние испитаници кои наведуваат дека се барем во добра здравствена состојба со оние од вкупниот германски примерок [96], нема значителна разлика. Дури е забележливо дека средната вредност на физичката функција (KÖFU) е значително подобра од вкупната примерок. Ова значи дека луѓето со целијачна болест се помалку воздржани од нивната физичка здравствена состојба во вршењето на нивната работа или други дневни активности отколку споредбената група (види Табела 12). 41
Сопствена студија колективна германска норма примерок под скала MW SD MW SD сопствен колектив Број на пациенти германска норма примерок p-вредност KÖFU 92 12 85,71 22,10 22 2886 0,0094 KÖRO 76 40 83,70 31,73 22 2856 0,1906 SCHM 79 28 79,08 27,38 22 2905 0,4918 ГОДИНИ 69 22 68.05 20,15 22 2859 0,3965 ВИТА 63 19 63,27 18,47 22 2876 0,4692 СОФУ 85 20 88,76 18,40 22 2911 0,2071 EMRO 89 30 90,35 25,62 22 2855 0,4409 PSYC 80 13 73,88 16,38 22 2871 0,4915 Табела 12: Здравствена состојба добра и многу добра и одлична во споредба со вкупниот германски примерок (средна = средна вредност; СД = стандардна девијација) [96]. сопствена студија колективна споредбена група со хронични заболувања на желудникот или цревата под-скала значи СД значи сопствен колективен број на пациенти споредбена група p-вредност KÖFU 84 18 72,71 26,6 31 184 0,00076 KÖRO 63 42 59,6 38,98 31 180 0,32959 SCHM 72 33 53,56 28.03 31 185 0,00182 ГОДИНИ 61 24 48,22 20,34 31 184 0,00354 ВИТА 56 21 47,73 19,17 31 184 0,01663 СОФУ 76 27 72,78 25,32 31 185 0,26967 ЕМРО 82 37 73,14 37,92 31 181 0,10525 ПСИЦ 69 18 62,85 18,11 31 182 0,03943 Таб. 13: Споредба на испитаниците наспроти споредбената група со хронични заболувања на желудникот или цревата ( MW = средна; SD = стандардна девијација) [96]. 42