Лапароскопија кај деца (размислувања за почетната серија од 100 оперирани случаи) - EMCB

М. Оансеа *, Г. Филип, Г. Цеботари, Изабела Самоила

лапароскопија

Цврсто наметнато во хируршката пракса, нешто повеќе од една деценија по нејзиното појавување, лапароскопската хирургија стана стандарден начин да се пристапи кон многу хируршки состојби. Влијанието на лапароскопијата кај детската хирургија е неспорно и очигледно во разновидноста и сложеноста на темите обработени во написите објавени на оваа тема.
Овој труд има за цел да претстави некои од особеностите на примена на лапароскопска техника кај децата и да даде коментар за клиничката серија од 100 лапароскопски оперирани деца во Клиниката за хирургија на болницата „MSCurie“ од август 1999 година (според наши сознанија таа е единствената клиника на детска хирургија во земјата каде што се оперираат деца, со употреба на лапароскопска техника).

ПАТЕКУЛАРНОСТИ НА ЛАПАРОСКОПИЈАТА ВО ДЕЦА

А. ИНСТРУМЕНТАЦИЈА И ОПРЕМА
Во употребата на лапароскопија кај деца доминира екстремната уставна варијабилност на пациентите. Забележано во практиката на лапароскопија кај возрасни, тоа е дефинирање за детска хирургија, каде што транзицијата најчесто се прави од пациенти со физикус споредлив со возрасен, кај новороденчиња и доенчиња. Под овие услови, очигледна е корисноста на минијатуризираните инструменти и материјалните напори потребни за покривање на целата потреба од инструментација. Корисно, заради малата оперативна траума предизвикана од екстремно малите димензии на париеталните бречии, минијатуризираните инструменти истовремено се карактеризираат со голема кршливост, со соодветно намалување на времетраењето на употребата.
Најтешкиот за употреба, веруваме, е оптичкиот систем, базиран на малиот телескоп (3-5 мм), поради моќта со мала резолуција и (делумната) слика што ја нуди.

Б. АНЕСТЕЗИЈА ВО ЛАПАРОСКОПСКАТА ХИРУРГИЈА ВО ДЕЦА
Во литературата не сме сретнале никакви извештаи, ниту во пракса сме се соочиле со ситуации што нè водат до заклучок дека постои одредено однесување на детето за време на лапароскопските операции, извршено под општа анестезија. ги имаат следниве последици за детето:
- хемодинамски нарушувања (намален венски повраток, намалена спланхнична перфузија, намалена бубрежна перфузија);
- намалување на дијафрагматската динамика (со искачување и „фиксирање“ на куполите);
- пулмонални промени (зголемен притисок на дишните патишта, намален функционален резидуален капацитет, алвеоларен колапс со ефект на интрапулмонален шант);
- кардиоваскуларни промени (флуктуации на крвниот притисок, аритмии, депресија на срцевата активност).

D. РАБОТНИ УРЕД
Шемата за поставување на трокари, кодирана според органот и очекуваната операција, има голема варијабилност кај детето. Трокарите, секогаш предолги, во однос на работниот простор, мора да бидат поставени на поголемо растојание од областа за работа, со цел да се избегне „дуелот“ на инструментите. На пример, кај лапароскопската холецистектомија кај доенчиња и мали деца, троакот на десното крило треба да се спушти на нивото на десниот илијачен рбет, а класичниот ставен во епигастриумот треба да се помести под левиот ребрен раб. Честопати, нетипичното располагање на трокарите е исто така поврзано со промена на нивната улога. Следствено, препорачливо е да се постават работните трокари само по општата инспекција на абдоменот и по правилна проценка на односите меѓу нив и оперативната област.

ЛАПАРОСКОПСКИ ПРИСТАП ВО АНЕКСИЛНИ ПОВРЕДИ
Оперирани се единаесет пациенти, кои страдаат од цисти на јајници или широк лигамент и 1 случај во кој голема циста на лигаменти е поврзана со хидросалпинкс.
Откриено при абдоминална експлоатација (4 од 6 цисти на јајниците биле раскинати за време на операцијата) или предоперативно со ултразвук, анексијалните лезии биле решени лапароскопски (цистектомија; хемостаза на јајници) освен во 2 случаи, во кои операцијата завршила отворено. (оваријална серозна циста, при што обидот за цистектомија беше проследен со обилно крварење и случај со анексијална лезија, во која серозна циста на широкиот лигамент е поврзана со хидросалпинкс и во која лапароскопска дисекција на предниот додаток на ректумот).
Во 7 случаи, резолуцијата на аднексалната лезија беше поврзана со лапароскопска слепо црево, без да се забележи негативно влијание врз еволуцијата на пациентите.

ЛАПАРОСКОПСКИ АБДОМИНАЛЕН ИСПИТ
Апсолутно неагресивно, лапароскопско испитување на абдоменот (користено од нас во 9 случаи) се покажува како особено корисно кога станува збор за завршување на дијагнозата ориентирана кон клиниката и биолошки и сликовни прегледи.
- Во 5 случаи, подложени на лапароскопско истражување, биле испитани абдоминални тумори, кои се сметале за неоперативни при презентацијата. Извршени се 4 туморски биопсии, а во 5-ти случај (хепатобластом) лапароскопското истражување било проследено со атипична ресекција на црниот дроб на ниво на десниот лобус (изведена по конверзија).
Лапароскопско истражување се користи и за:
- истражување на екстрахепатичен жолчен канал и биопсија на црн дроб во случај на билијарна цироза;
- дијагностицирање и лекување на случајна хепатална рана (мала рана, со хемоперитонеум лоциран строго субдијафрагматски исправен и решен со локален тоалет и дренажа, изведен лапароскопски);
- решавање на субкоклузивен синдром, што се случи во интервали по ресекција на илеа, и акутна интестинална оклузија (во двата случаи беше извршена висцеролиза);
- пониска дигестивна хеморагија, но без да може да се идентификува изворот на крварење, со намален волумен, но повторен со текот на времето.

УПОТРЕБА НА ЛАПАРОСКОПИЈАТА ВО БОЛЕНИТЕ БОЛЕСТИ НА КАНАЛ
Во овој период, 16 деца со нарушувања на ингвиналниот канал биле оперирани лапароскопски (4 случаи на ектопија на тестисите, 4 случаи на ингвинална хернија и 8 случаи на варикоцела).
Тестикуларната ектопија, со тестис несоодветна, па дури и неидентификувана на ултразвук, е индикација за избор за лапароскопскиот пристап. На овој начин, лесно може да се идентификуваат и дисецираат тестисот, деферентните садови и сперматичните садови и може да се изврши орхидопексија, без да се жртвува сперматичната артерија.
Лапароскопската хернија кај децата е многу поедноставена во споредба со техниката што се користи кај возрасните. Тој е ограничен на повторна калибрација на длабокиот отвор, по пресекувањето на перитонеумот на ова ниво. Отстранувањето на торбата е опционално, а техниките на стврднување на wallидот со употреба на алопластичен материјал не се користат кај деца.
Лапароскопскиот пристап на варикоцела (користен од нас во 8 случаи) е брз, елегантен и безбеден начин за решавање на оваа состојба.