Леукемија - Симптоми, дијагноза, терапија Yellowолт список

Леукемијата е група на карциноми на системот за формирање на крв. Во споредба со другите видови на рак, леукемијата е ретка.

дефиниција

дијагноза

Леукемијата опишува група на карциноми на системот за крво-формирање, од кои некои се разликуваат многу во однос на фреквенцијата, причините, опциите за третман и изгледите за лекување.

Малигните клетки се делат и клонираат на неконтролиран начин и на тој начин доведуваат до појава на леукемија. Дегенерирани незрели бели крвни клетки ги раселуваат другите крвни компоненти. Некои од пациентите имаат значително зголемен број на леукоцити во крвта, но бројот на леукоцити може исто така да биде нормален, па дури и низок при дијагностицирање. Во зависност од видот на леукоцитите од кои произлегуваат клетките на леукемијата, се прави разлика помеѓу миелоидна и лимфна леукемија. Миелоидните леукемии започнуваат од претходниците на еритроцитите, тромбоцитите, гранулоцитите и моноцитите, лимфната леукемија од претходните клетки на лимфоцитите.

Во суштина постои акутна и хронична форма на двата типа на леукемија. Акутна леукемија може да се појави на која било возраст. Тие се развиваат многу брзо, обично се поврзани со тешки симптоми и затоа мора веднаш да се третираат. Третманот може да ја излечи состојбата. Од друга страна, хроничните леукемии се подмолни болести кои честопати остануваат незабележани подолг временски период. Лек често не е можно.

Во суштина, се прави разлика помеѓу следниве четири типа на леукемија:

Хронична лимфоцитна леукемија (КЛЛ) - како многу ретка леукемија на влакнести клетки - е класифицирана како леукемија поради текот на болеста. Во основа, сепак, овие болести се посебни форми на малиген лимфом. Покрај тоа, постојат миелодиспластични синдроми (МДС) како претходници на леукемија кои можат да се развијат во акутна леукемија.
Во продолжение, информациите главно ќе се фокусираат на акутна миелоидна леукемија (АМЛ).

АМЛ обично се карактеризира со вклучување на коскената срцевина од 20% или повеќе. Болеста може да се подели на различни подвидови. Класификацијата FAB се заснова на морфолошките својства, класификацијата на СЗО на морфолошките, цито- и молекуларните генетски карактеристики.

Епидемиологија

Во споредба со другите видови на рак, леукемиите се прилично ретки: во Германија тие сочинуваат околу 2,7% од туморските заболувања кај жените и 3,1% од туморските заболувања кај мажите. Секоја година во Германија 19,4 од 100 000 мажи и 14,1 од 100 000 жени заболуваат од леукемија. Мнозинството од нив (96%) се возрасни, 4% се деца под 15-годишна возраст. Средната возраст на појава е 71 година за мажи и 73 за жени. Ризикот од болест кај децата се намалува со зголемување на возраста и повторно се зголемува континуирано од околу 30-годишна возраст. Распределбата на возрасната група се разликува во зависност од видот на леукемија.

Од вкупно 13.700 лица заболени од леукемија во 2014 година, околу 10% имале ХМЛ, 50% ХЛЛ и 40% акутни форми СИТ и АМЛ.
Со над 80%, акутната миелоидна леукемија (АМЛ) е најчеста форма на акутна леукемија кај возрасни, но тоа опфаќа само околу една петтина од сите случаи кај деца до 15 годишна возраст. Со средна возраст од околу 65 години при дијагностицирање, АМЛ се смета за болест на постарите лица. Инциденцата на АМЛ е околу 3,7 заболувања на 100 000 жители годишно и се зголемува кај пациенти постари од 70 до над 100 случаи на 100 000 жители.

причини

Леукемиите, како и другите видови на рак, се развиваат како резултат на мутации на гени. Овие промени веројатно не се наследни кај леукемијата, но настануваат случајно, поради одредени предиспозиции или влијанија врз животната средина.

Изложеноста на јонизирачко зрачење, бензени, тутун, производи од минерално масло, бои, етиленски оксиди, хербициди и пестициди се сметаат за фактори на ризик за развој на АМЛ. Цитостатиците, како што се алкилирачките агенси и инхибиторите на топоизомераза II (антрациклини, антрахинони, епиподифилотоксини) се меѓу најважните причини. По употребата на алкилирачки агенси, се забележува почеток на леукемија по 4-6 години и аберации на хромозомите 5 и/или 7, по употреба на инхибитори на топоизомераза II, почеток на леукемија по 1-3 години и често асоцирани аберации на групата хромозом 11 q23, но исто така и избалансираната транслокација t (1,17). Понатаму, постои активен пушач за 40% поголем ризик од заболување.

Не е невообичаено АМЛ да е поврзано со миелодиспластичен синдром (МДС), на пример преку историја на МДС или МДС-типична морфологија или цитогенетика.

Патогенеза

Потеклото на АМЛ е патолошко размножување на клонални миелоидни клетки, кои претежно припаѓаат на високопролиферативниот базен на прогенитор (т.е. CD34 +/CD38 +) или, поретко, на базенот на матични клетки (т.е. CD34 +/CD38-) Овој клон за размножување ја надминува здравата коскена срцевина и доведува до осиромашување на здравата хематопоеза со добиените клинички последици од гранулоцитопенија, тромбоцитопенија и анемија. Може да се забележат разни цитогенетски аберации: Во прилог на генски транслокации како што се транслокациите t (8; 21), t (15; 17) или инверзивната инверзија (16), постојат и нумерички промени како што се трисомија 8, моносомија 7 или комплексни промени со повеќе од три повторливи хромозомски аберации во еден клон. Болеста исто така може да се состои од генетски различни подклони во рамките на пациентот; процентот на клонови може да се промени во текот на болеста.

Симптоми

Симптомите на АМЛ обично се развиваат брзо за неколку недели. Многу пациенти се чувствуваат во голема мера или целосно здрави кратко време претходно. Некои пациенти имаат малку симптоми и леукемијата е откриена случајно за време на рутински тест на крвта.

Многу чести симптоми

  • Бледило, замор, замор, намалена изведба, отежнато дишење, општа слабост и малаксаност поврзана со анемија
  • Треска поврзана со леукопенија и/или зголемена подложност на инфекции
  • Абдоминална болка и губење на апетит поради зафатеност на органите на слезината и/или црниот дроб
  • Леукоцитоза како резултат на прекумерно производство на лимфни експлозии.

Чести симптоми

  • Крварење поврзано со тромбопенија, како што се петехии, хематом, епистакса, продолжено крварење, на пр. Б. по посета на стоматолог или по повреди, продолжени менструални периоди кај жени, ретко, исто така, церебрални хеморагии.
  • Отекување на лимфните јазли на вратот, пазувите или препоните
  • Болки во зглобовите и коските од експлозиите што се шират во коските

Ретки симптоми

  • Наезда на мозок, 'рбетниот мозок или менингите со невролошки промени како што се главоболки, нарушувања на видот, повраќање или парализа на нервите
  • Промени на кожата и хлороми (наслаги на експлозии, на пр. Во кожата или во коскената срцевина)
  • Отежнато дишење.

Околу 60% од пациентите имаат леукоцитоза и, без оглед на бројот на бели крвни клетки, леукемични експлозии. Со леукоцитоза над 100 000/μl, постои ризик од леукостаза со хипоксија, пулмонално засенчување, крварења во мрежницата и невролошки симптоми (хематолошка итна состојба). Алеукемични курсеви со нормален, па дури и намален број на леукоцити, кои се јавуваат почесто кај секундарна или поврзана со терапија АМЛ и кај постари пациенти, се поретки. Во миеломоноцитична/монобластична диференцирана АМЛ, екстрамедуларни манифестации како што се инфилтрати на кожата, менингиоза леукемика, гингивална хиперплазија и инфилтрација на слезината и црниот дроб се забележуваат со надпросечна фреквенција.

Дијагноза

Ако постои сомневање за АМЛ, неопходни се екстензивни испитувања на крв и коскена срцевина за да се потврди дијагнозата. Пропорција на болест што ја дефинира експлозијата од ≥20% во периферната крв или во коскената срцевина, особено кога се разликува од миелодиспластичниот синдром.

Истраги за да се потврди дијагнозата:

  • Медицинска историја и наоди за физички преглед
  • Крвна слика и диференцијална крвна слика
  • Цитологија и цитохемија на коскена срцевина
  • Биопсија на коскена срцевина (задолжително за punctio sicca)
  • Имунофенотипизација
  • Цитогенетика
  • РИБА; ако цитогенетската анализа е неуспешна: откривање на транслокации како што се RUNX1-RUNX1T1, CBFB-MYH11, KMT2A (MLL) и EVI1; или губење на хромозомот 5q, 7q или 17p
  • Молекуларна генетика (мутации):
    НПМ1
    ЦЕБПА
    RUNX1
    FLT3 (внатрешни тандемски дупликации (ITD), количник од мутантен див тип)
    TKD (кодони D853 и I836)
    TP53
    ASXL1
  • Молекуларна генетика (преуредување на гени)
    ПМЛ-РАРА
    CBFB-MYH11
    RUNX1-RUNX1T1
    BCR-ABL1.

Дополнителни прегледи/мерки:

  • Општа состојба (Резултат од ECOG/WHO)
  • Евалуација на коморбидитети (на пр. HCT-CI резултат)
  • Клиничка хемија, коагулација, анализа на урина
  • тест за бременост
  • ХЛА пишување (можеби и на браќа и сестри) + статус на ЦМВ (кај пациенти погодни за трансплантација на алогени матични клетки)
  • Хепатитис и ХИВ серологија
  • Х-зраци на градите
  • ЕКГ
  • Ехо на срцето, функција на белите дробови
  • Мерки за зачувување на плодноста (криопрезервација на спермата) кај мажи со нецелосно планирање на семејството.

Поради комбинацијата на морфологија, цитохемија, имунофенотипизација, цито- и молекуларна генетика, дијагнозата на АМЛ обично може да се постави недвосмислено

Можни диференцијални дијагнози се:

  • Акутна лимфобластична леукемија
  • Акутна леукемија со нејасна лоза
  • Вирусни инфекции (на пример, парвовирус Б19, ЕБВ, ЦМВ или ХИВ)
  • Миелодиспластични синдроми
  • Анемија од дефицит на витамин Б12/фолна киселина
  • Апластична анемија
  • Лимфоми со леукемичен тек
  • Миелопролиферативни синдроми.

Класификација на СЗО

Во сегашната класификација на СЗО, неколку балансирани транслокации или инверзии беа вклучени како посебни ентитети [t (15; 17), t (8; 21), inv (16), t (9; 11), inv (3)/t (3; 3), t (6; 9), t (1; 22)] и две ентитети дефинирани со молекуларна генетика (АМЛ со мутација на НПМ1 и АМЛ со биалелична ЦЕБПА мутација). Покрај тоа, друга подгрупа на АМЛ е дефинирана со генетски промени (АМЛ со цитогенетски промени поврзани со миелодисплазија). Врз основа на оваа класификација, над 50% од пациентите со АМЛ сега можат да се класифицираат со употреба на цитогенетски и молекуларни генетски карактеристики. Во споредба со претходно користената класификација FAB, новата класификација нуди значителен напредок во однос на објективноста и репродуктивноста.

терапија

АМЛ-терапијата треба да се спроведе во хематолошко-онколошки центар и како дел од студија за терапија. За центри кои не се интегрирани во студиска група за АМЛ, се препорачува терапија заснована врз валиден протокол за студии.

Во случај на морфолошко сомневање или цитогенетски (t (15; 17)) или молекуларна биолошка (PML-RARA) доказ за акутна промиелоцитна леукемија (APL, FAB M3), треба веднаш да се започне терапија со целосно транс-ретиноична киселина (ATRA), проследена со АПЛ-специфична цитостатска терапија.

Општо земено, интензивната куративна наменета терапија со АМЛ е поделена на индукциона терапија со цел целосна ремисија (ЦР) и пост-ремисија терапија за одржување на КР. Шансата да се постигне CR е 70-80% за помлади пациенти до 50-годишна возраст, паѓа на 50-60% за оние над 50-75 години и е само помеѓу 30 и 40% над 75 години. На постари пациенти со биолошка возраст над 75 години и/или со значителни коморбидитети не треба да им се нуди интензивна, куративно наменета терапија во поглед на високата токсичност и предвремена смртност со можност за само 10% од долготрајната ремисија. Целта на терапијата е да го продолжи животот со најдобар можен квалитет на живот. Основата овде е терапија за поддршка (Најдобра поддршка за нега, БСЦ), веројатно со додавање на потенцијален цитостатски третман кој го продолжува животот.

Терапија од прва линија

Стандардната индукциона терапија (3 + 7 шема) кај помлади пациенти со биолошка возраст под 60-65 години и без или неколку коморбидитети вклучува комбинација на тридневна администрација на антрациклин/антрацедион (на пр. Даунорубицин 60 mg/m², идарубицин 10-12 mg/m² или митоксантрон 10-12 mg/m²) и 7 дена цитарабин (100-200 mg/m² континуирано). Индукциската хемотерапија треба да започне што е можно поскоро откако ќе се потврди дијагнозата. Пациентите кои постигнуваат РК бараат терапија за консолидација, во спротивно се очекува брзо повторување на АМЛ. Терапијата за консолидација може да се спроведе со високи дози на цитарабин или со алогена трансплантација на матични клетки во крвта. Миелоаблативната хемотерапија со високи дози со автологна трансплантација има слично мала смртност поврзана со терапија како и високи дози на цитарабин и повремено се користи како алтернативна опција за консолидација.

Кај постари, соодветни пациенти со биолошка возраст над 65 години и без или малку коморбидитети, мора да се напомене дека и стапките на ремисија и долгорочните ремисии се намалуваат со зголемувањето на возраста и во исто време се зголемува ризикот од компликации поврзани со терапија. Затоа, можностите и ризиците во возрасната група мора внимателно да се измерат и да се дискутира со пациентот.

прогноза

Возраста и молекуларните или цитогенетските промени имаат најголемо влијание врз прогнозата. Со зголемување на возраста, шансата да се постигне целосна ремисија се намалува, во исто време се зголемува ризикот од повторна појава. Стапката на 5-годишно преживување за пациенти под 30-годишна возраст е 60%, за пациенти помеѓу 45 и 54 години 43% и помеѓу 55 и 64 години 23%, и таа продолжува значително да се намалува со возраста. Молекуларните-цитогенетски промени при првичната дијагноза беа поделени во четири прогностички групи според класификацијата на ЕЛН од 2010 година и во три групи според најновата класификација од 2016 година.

профилакса

Нема докази за ефективни мерки за превенција и рано откривање.