Лимфом; Универзитетска болница во Улм

Терминот "малиген лимфом" опфаќа група на малигни заболувања во кои постои брза и неконтролирана пролиферација на клетките во лимфниот систем. Лимфниот систем нормално служи за да се одвратат патогените микроорганизми и се наоѓа во лимфните јазли, но исто така и во слезината, крајниците, коскената срцевина и многу други органи. Во многу случаи, оток на лимфниот јазол е типична манифестација на оваа болест, но понекогаш овие болести може да се појават и во други органи (како што се мозокот, кожата или цревата).

Малигните лимфоми не се униформа група на болести. Постојат најмалку 50 подвидови. Постои моментална класификација од Светската здравствена организација (СЗО), но таа постојано се ажурира и проширува. Во следното, дефинирани се трите најважни групи на лимфоми, од кои некои значително се разликуваат во однос на третманот и прогнозата.

Хочкинова болест
индолентен (или ниско-малиген) не-Хочкин лимфом, особено таканаречен фоликуларен лимфом
агресивни не-Хочкинови лимфоми, вклучувајќи го пред сè она што е познато како дифузен лимфом со големи клетки.

Фреквенција и возраст на појава

Малигните лимфоми се ретки во споредба со таканаречените цврсти тумори (како што се рак на белите дробови или рак на дојка). Сепак, има зголемување на инциденцата во текот на изминатите 10-15 години. Возраста на појава е различна за различни видови на лимфом. Повеќето пациенти со индолентен лимфом се постари од 60 години. Со агресивен лимфом, има многу пациенти кои се значително помлади. Хочкиновата болест, исто така, обично се јавува кај млади луѓе (20-40 години), но има втор врв кај пациенти над 60 години.

Причини и фактори на ризик

Во повеќето случаи, причината за малигни лимфоми не е јасна. Како по правило, не постои семеен кластер, односно болеста не е наследна. Токсините во животната средина и радиоактивното зрачење можат да играат улога, во многу случаи тешко е да се докаже каузална врска.

Во мала група на лимфоми, сепак, постојат индикации за причината. На пример, вирусот Епштејн-Бар игра во лимфомите кои се јавуваат кај пациенти кои имаат намален имунолошки систем поради ХИВ инфекција или по трансплантација. Други вируси, како што се вирусот на хепатит Ц, т.н. Капоси сарком, поврзан со херпес вирусот или ХТЛВ вирусот, исто така, се идентификувани како предизвикувачи на многу ретки видови на лимфом. Воспаление на желудникот предизвикано од бактерија (Helicobacter pylori) игра важна улога во низок степен на гастричен лимфом. Овие откритија делумно се користат за терапија: во некои случаи, само антибиотска терапија (за гастричен лимфом) или вирусна терапија може да доведе до подобрување или дури и до лекување на болеста.

Знаци на болест

Отекувањето на лимфниот јазол на вратот, пазувите или препоните е најчестиот симптом, поради што пациентите со лимфом за прв пат посетуваат лекар. Често, зголемување на лимфните јазли или зголемување на слезината се наоѓа во стомакот како случајно откритие за време на ултразвучен преглед или во градите како случајно откритие за време на рендгенски преглед на белите дробови. Меѓутоа, бидејќи во принцип кој било друг орган може да биде засегнат, сосема различни поплаки понекогаш можат да бидат во преден план, на пр. Напади во случај на лимфоми на мозок или скршени коски во случај на коскени лимфоми или осип во случај на кожни лимфоми.

Пациентите со низок степен на лимфом обично се чувствуваат добро; болеста често се открива случајно повеќе или помалку. Во случај на агресивен лимфом или Хочкинова болест, често се јавуваат општи симптоми, кои медицински се нарекуваат „Б симптоми“. Пациентите често се уморни и истоштени, губат многу тежина и покрај тоа што јадат нормално, имаат обилно ноќно потење за кое е потребна промена на ноќница, или на сите капаци на јорганите, или имаат треска без докази за инфекција.

Истраги

Дијагнозата на малиген лимфом е предизвик поради многуте подвидови, постојаната промена на класификацијата и понекогаш тешката диференцијација од бенигните болести. Предуслов е обично отстранување на ткиво (биопсија) од лимфен јазол или друг орган. Ова ткиво обично се испраќа автоматски до една од вкупно шестте референтни патолози во Германија (на универзитетите во Кил, Либек, Берлин, Франкфурт, Вирцбург или Улм), каде што дијагнозата се поставува со користење на најновите наоди, а во некои случаи и сложени методи. Таквата референтна хистологија е неопходен предуслов за понатамошна терапија.

Откако ќе се потврди дијагнозата на малигнен лимфом, тогаш се вршат таканаречени испитувања на сцена за да се утврди до каде се шири лимфомот во телото. Обемот на прегледите во голема мера зависи од видот на болеста (индолентна или агресивна) и од терапевтските последици. Ова обично вклучува разговор со лекар и детален физички преглед, рентген на белите дробови и сонографија на горниот дел на стомакот. Често следи КТ скен на градниот кош и стомакот и пункција на коскена срцевина кај болести за кои се планира силна хемотерапија. Во некои случаи потребни се дополнителни дополнителни прегледи, на пр. Сцинтиграфија на коските, пункција на течноста на 'рбетниот мозок, рефлексија на желудникот и цревата или т.н. ПЕТ-преглед.

Класификација и инсценирање

Денес, малигните лимфоми се класифицираат според нивниот хистолошки изглед (хистологија), според составот на површинските протеини (имунохистохемија), според генетските и молекуларните генетски аспекти и според клиничките аспекти. Меѓународната класификација е обезбедена од Светската здравствена организација (СЗО) и се ревидира во редовни интервали. Поделбата на малигни лимфоми е многу сложена: повеќе од 50 форми со понатамошни подвидови се диференцираат.

Заради едноставност, сепак, поделбата во Хочкинов лимфом, ниско-високо и високо-одделение не-Хочкинови лимфоми е доволна. Следното поглавје ("Опција за третман") е исто така поделено на оваа основа.

Во повеќето случаи, сцената се базира на таканаречената класификација Ан-Арбор, која прави разлика помеѓу четири различни фази. Во фаза 1, вклучена е локализација на лимфните јазли. Во фаза 2, неколку лимфни јазли се вклучени од едната страна на дијафрагмата. Во фаза 3, вклучени се лимфните јазли од двете страни на дијафрагмата. Фаза 4 ја опишува дифузната инволвираност на органите (на пример, кога коскената срцевина е исто така погодена). Додавањето „Б“ укажува на присуство на симптоми како што се треска, ноќно потење и слабеење; додатокот „А“ укажува на отсуство на овие симптоми. Додавањето „Е“ означува наезда на лимфом надвор од лимфните јазли (на пример, стомак, бели дробови, кожа, тестиси).

Опции за третман

Слично на различните болести, постојат големи разлики во третманот на малиген лимфом. Заедничко за сите не-Хочкинови лимфоми е дека тие се системски заболувања, т.е. операција на лимфен јазол нема смисла бидејќи лимфните клетки брзо се шират низ целото тело и продолжуваат да растат на друго место. Терапија со зрачење самостојно, исто така, обично не е корисна. Затоа, хемотерапијата е најважната мерка, но е прилагодена на болеста, возраста и општата состојба на пациентот. Затоа постојат опции кои се движат од лесна хемотерапија (на пр. Таблети што се земаат дома) до многу интензивни процедури (на пр. Високи дози на хемотерапија, во кои таканаречените матични клетки на крвта се собираат од пациентот, се замрзнуваат и се даваат повторно за да може коскената срцевина да закрепне брзо е).

Опциите за терапија за трите најчести групи (види погоре) се дискутирани подолу.

1. Хочкинова болест

Ако болеста се повтори, долгорочна ремисија може да се постигне кај многу пациенти со висока доза на хемотерапија со трансплантација на матични клетки. Во 2014 година, лекот брентуксимаб ведотин, антитело во комбинација со хемотерапевтски агенс, беше одобрен што може да постигне многу високи стапки на ремисија. Ова антитело е насочено против ЦД30 протеинот, кој се наоѓа на сите Хочкинови клетки. Тоа доведува до фактот дека хемотерапевтскиот агенс поврзан со антителото се воведува директно во клетката. Брентуксимаб ведотин се користи кај релапси по автологна трансплантација или кај пациенти кои не можат да бидат автологни. Во тековните протоколи на студии, употребата на брентуксимаб ведотин се тестира и во претходните линии на терапија. На крајот на 2016 година, се очекува одобрување на имунолошки ефикасно антитело ниволумаб за пациенти со инсуфициенција на бендуксимаб ведотин. Со ова антитело се крева имунолошкиот „заштитен штит“ на клетката на ракот, така што клетката на ракот може да биде нападната од сопствената одбрана на телото.

2. ниско-малигни не-Хочкинови лимфоми

Само кај мал број пациенти со локализирана фаза се прават обиди да се постигне лек преку рана терапија со зрачење.

Ако има релапс, друга хемотерапија доведува до ремисија. Кај млади пациенти со ран релапс, сепак, треба да се дискутира и за опцијата за високи дози на хемотерапија со трансплантација на матични клетки. Со овој метод на интензивна терапија, обично може да се постигне подолг одговор отколку со "нормална" хемотерапија, особено ако последната терапија помага за помалку од 2 години.

Од 2014 година, постои можност и за чиста орална (таблет) терапија со иделалисиб за прв пат. Оваа супстанца инхибира важен сигнален пат во клетката на туморот. Сепак, оваа супстанца може да се користи само ако претходната хемотерапија и терапија со антитела реагирале помалку од 6 месеци. И покрај формата на таблети, иделализиб има доста несакани ефекти, како што се дијареја или пневмонија.

Генерално, постојат мноштво терапевтски пристапи за фоликуларен лимфом, за болест која често има долги фази без терапија. Веројатноста за преживување значително се зголеми во текот на изминатата деценија. Многу пациенти не умираат „од лимфом“, туку „со лимфом“ од други типични за возраста болести.

3. Високо малигни не-Хочкинови лимфоми

Во случај на многу малигни лимфоми, слично на Хочкиновата болест, се прави обид да се постигне трајна ремисија и, ако е можно, лек преку брза, интензивна терапија. Хемотерапија според т.н. CHOP-шема е стандардна повеќе од 30 години (секоја буква стои како кратенка за разни супстанции: циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизон). Веќе неколку години, оваа хемотерапија е комбинирана со антитела ритуксимаб (види поглавје за ниско-малигни лимфоми). Обично се администрираат 6-8 циклуси на оваа терапија со R-CHOP. Во одредени случаи, локалното пост-зрачење е исто така корисно, на пример, ако лимфниот јазол бил особено голем на почетокот на терапијата или ако биле засегнати други органи, освен лимфни јазли.

За пациенти со зголемен ризик од релапс (ова може да се утврди со резултат на ризик со 5 едноставни клинички параметри), нешто поинтензивна терапија е обично опција. Во Германија, режимот CHOP е дополнет со етопозид и се даваат вкупно 8 циклуси на секои 14 дена.

Во случај на релапс, хемотерапија со високи дози со трансплантација на матични клетки на сопствените матични клетки првенствено се смета кај млади пациенти. Ако болеста не реагира на првата терапија или ако се повтори во текот на првата година, трансплантацијата на матични клетки од сродни или непознати донатори е експериментална, но сепак разумна мерка.

Други комбинации на хемотерапија, понекогаш исто така и локално зрачење, обично се сметаат кај постари пациенти. Сепак, шансите за закрепнување со првиот или вториот релапс се сè посиромашни.

Генерално, агресивните не-Хочкинови лимфоми кои не можат успешно да се излечат со почетна хемотерапија, честопати се многу тешки за лекување. Затоа нудиме иновативни нови концепти на студии за оваа индикација.

4. Други не-Хочкинови лимфоми

Поради повеќе од 50 различни под-форми и поради различните локализации (мозок, стомак, итн.), Постојат протоколи за терапија во посебни ситуации кои отстапуваат од опциите опишани погоре. Не е можно да се опишат сите во овој краток дел.

Таканаречениот лимфом на мантија, има на пример посебна позиција. Долго време се сметаше дека станува збор за низок степен на лимфом базиран на микроскопската слика. Потоа се покажа дека прогнозата на оваа болест со конвенционална терапија е особено лоша. Поради оваа причина, на мали пациенти им се препорачува хемотерапија со високи дози со трансплантација на матични клетки. Комбинацијата на моноклоналното антитело ритуксимаб и конвенционалната хемотерапија (R-CHOP или R-бендамустин) има смисла за постари пациенти или пациенти за кои таквата терапија не е опција.