Локацијата на воспаление во цревата го одредува концептот на третман
Активноста на болеста и ширењето на воспалението во цревата го одредуваат концептот на третман за пациенти со улцеративен колитис во акутна епизода. Кај овие пациенти, главната цел е да се постигне одржлива ремисија и да се избегнат хируршки интервенции. Аминосалицилати (5-АСА) - орални или ректални - се првиот избор во терапија за одржување на ремисија, која трае најмалку две години.
Објавено: 02.11.2005 година, 08:00 часот
Јорг Алберт и Волфганг Флејг
Во Германија околу две од 1000 лица страдаат од улцеративен колитис. Повеќето пациенти заболуваат од возраст помеѓу 20 и 35 години, но првата манифестација е можна и кај постари луѓе или мали деца.
Пациентите со улцеративен колитис имаат генетска дисфункција на имунолошкиот систем, во тој случај настаните кои предизвикуваат активирање можат да предизвикаат болест.
Тековното упатство на Германското друштво за дигестивни и метаболички болести (ДГВС) претставува терапија заснована на докази за улцеративен колитис, која е разгледана подолу (www.dgvs.de/leitlinien.htm).
Акутно разгорување кај улцеративен колитис
Акутната епизода на улцеративен колитис се карактеризира, меѓу другото, со крвава дијареја и тенезми. Клиничката слика и лабораториските маркери на воспаление ја потврдуваат активноста на болеста - степенот се одредува ендоскопски и хистолошки.
Со цел да се разликуваат заразни причини, културите на столицата мора да се применат на патогени микроби и специфично да се исклучи инфекција со Clostridium difficile и CMV Фулминантното разгорување како екстремна форма на акутен колитис, исто така, се карактеризира со системско воспаление со тахикардија, треска, губење на тежината и лоша општа состојба на пациентот.
Перфорација или токсичен мегаколон се заканувачки компликации што можат да се препознаат со конвенционални рендгенски зраци или радиолошки техники за пресекување на слики и со ултразвук со висока резолуција.
Активноста на болеста и ширењето на воспалението во цревата го одредуваат концептот на третман. Целта е да се подобрат акутните симптоми, односно да се предизвика ремисија и да се има корисен ефект врз долгорочниот тек. Наменета е трајна ремисија, избегнување на хируршки интервенции и профилакса на компликации.
Ниво 1 + локални стероиди (клизма/пена), на пример, будесонид 2 mg/ден најмалку 4 недели
Фаза 1 + орално администрирани системски активни стероиди
орално администриран 5-ASA, 3-4,8 g/ден
системски ефикасни стероиди, администрирани орално или парентерално (+ 5-АСА орално)
Во случај на помалку сериозен колитис, третманот се дава само локално: Во зависност од локацијата, 5-АСА препаратите (5-аминосалицилати) се администрираат орално или ректално. Супозитории со 5-АСА се ефикасни за проктитис, и клизма или пени за проктосигмоидитис.
Во случај на воспалителни промени до левата флексија на дебелото црево, се чини дека комбинацијата со орален аминосалицилат има смисла. Оралната терапија станува понезависна од внесувањето храна ако се користат таканаречени препарати на пелети; ефектот на овие агенси во дисталното црево, исто така, се чини дека е подобрен во споредба со таблетите.
Ако пациентите не реагираат соодветно на терапијата со 5-АСА, дополнителни стероиди треба да се користат како клизма или пена. Генерално, препаратите со пена се лесни за ракување и помалку стресни, бидејќи се помалку обемни од утврдените препарати за клизма. Терапијата треба да трае најмалку четири недели.
Апсолутна индикација
Релативни индикации
Ако примарната терапија не успее или се појави сериозно разгорување на болеста, индицирани се системски ефикасни стероиди. Овие се администрираат орално, при фулминантен напад, исто така, парентерално (1 - 1,5 мг/кг телесна тежина преднизолон еквивалентно на ден).
Пациентите треба да реагираат клинички на оваа терапија во рок од неколку дена. Тогаш дозата се намалува. Треба да се напомене дека густината на коските на пациентот веќе значително се намалува по неколку недели стероидна терапија. Затоа, кога се предвидува долгорочна администрација на стероиди, од самиот почеток е индицирана замена со калциум (2 - 3 х 0,5 g на ден) и витамин Д (800 IU на ден).
Циклоспорин може да се даде за сериозни контраиндикации на стероиди или во епизода на огноотпорна терапија. Поради малата доза од 2 mg/kg телесна тежина, се очекуваат помалку несакани ефекти со иста ефикасност во споредба со претходно употребената поголема доза од 4 mg/kg телесна тежина - долгорочниот успех на оваа терапија сè уште не е докажан.
Пациентите обично можат да јадат орално; парентералната исхрана ретко носи предности. Во случаи на недостаток и тешка анемија, сепак, терапевтската интервенција мора да се преземе навремено.
Целта на хируршката терапија е да се контролираат компликациите опасни по живот или да се третира исцрпената конзервативна терапија; во некои случаи квалитетот на животот може да се подобри (табела, види стр. 9). Стандардна хируршка процедура е ресторативна прокто-колектомија со илео-торбичка-анална анастомоза.
Одржување на ремисијата и хронично активен тек
Ако е докажано улцеративен колитис, секогаш е индицирана терапија за одржување на ремисија. Ова трае најмалку две години. Од една страна, се постигнува одржување на ремисија, од друга страна, колоректалните карциноми се јавуваат поретко. Аминосалицилатите (5-АСА) се првиот избор, иако достапните препарати во голема мерка се еквивалентни. Патот на апликација - орален или ректален - зависи од моделот на наезда на болеста (табела, видете погоре).
Системски ефикасните кортикостероиди не се погодни за долготрајна терапија во смисла на одржување на ремисијата поради нивниот профил на несакани ефекти. Ако примарната терапија со 5-АСА не е доволна, можна е комбинирана терапија на аминосалицилати (орален плус ректален) или зголемување на оралната доза; дополнително, терапија со азатиоприн (од 2 до 2,5 мг/кг телесна тежина на ден) или Треба да се разгледа 6-меркаптопурин (1,5 мг/кг телесна тежина/ден). Пробиотик (E. coli Nissle) исто така беше во можност да обезбеди докази дека е ефикасен во одржувањето на ремисијата.
Хронично активен курс е кога има најмалку две повторувања на колитисот годишно. Ова влијае на околу десет до 15 проценти од пациентите. Клиничките симптоми се основен критериум за оваа дијагноза. Соодветната диференцијална дијагноза може да биде повторно неопходна, особено ако имуносупресивната терапија промовира инфекции. Треба да се испита индикацијата за колектомија; најконзервативни опции се азатиоприн/6-меркаптопурин.
Ефектот на азатиоприн/6-меркаптопурин се јавува најрано по шест до дванаесет недели и може со сигурност да се процени само по шест месеци. Поради миелотоксични и хепатотоксични несакани ефекти, лабораториските контроли се индицираат во редовни интервали (крвна слика и АЛАТ (аланин аминотрансфераза) по 1, 2, 4, 8, 12 недели, на секои дванаесет недели потоа). Покрај тоа, мора да се обрне внимание на развојот на панкреатитис. Времетраењето на терапијата е од три до пет години.
Бидејќи клеточните и молекуларните механизми на воспалително заболување на цревата се подобро разбрани, терапевтските почетни точки станаа достапни директно да интервенираат во воспалителната каскада. Значи, дефинитивната имуномодулаторна терапија е едноставно „контролирање“ на воспалението.
Сега, кога анти-TNF-α антителото инфликсимаб постигна успешни успеси во третманот на Кронова болест, има нови податоци кои укажуваат на слична ефикасност кај пациенти со огноотпорен улцеративен колитис. Некои други терапевтски агенси се ефикасни: Локално применет EGF (епидермален фактор на раст) и неколку антитела покажуваат првични позитивни резултати од студијата (на пр. Анти-ЦД3, анти-ИЛ6 антитела).