Л-тироксин - рак
Од друг форум тука. повторно свекрва ми ме спаси) таа е мојот лекар, повика пријател на ендокринолог. Ова е она што ми го даде:
Само не ви треба јодомарин - немате здрава тироидна жлезда за да ја претворите во тироксин. Примате тироксин во една таблета и плацентата апсорбира јод колку што му треба на детето. Тоа е, детето го добива јодот што му е потребен од истиот тироксин (има четири атоми на јод во секоја молекула на тироксин). По породувањето, потребен е идомарин - бидејќи мајчината плацента со јод повеќе не е присутна, а детето мора да добие соодветна доза на јод со мајчино млеко. За вас овој јодомарин сепак ќе биде рамнодушен.
Значи - јодомарин, на оние што земаат Еутирокс не им треба, едноставно е бескорисно „како мртов плик“ затоа што заболената тироидна жлезда не може да го процесира овој јод, поради што пиеме тироксин, кој е веќе „варен и подготвен за употреба“.
Тогаш, зошто јодомарин? нели - нема потреба.
Фолна киселина и јодирана сол - ништо друго не е потребно. Мултивитамини за време на бременоста исто така не се користат насекаде.
Комбинирана терапија со јод и левотироксин при третман на еутироидна гушавост
Патогенеза и патоморфоза на еутироидна гушавост
Современите пристапи кон третман и спречување на гушавост се засноваат на идеи за нејзината патогенеза. Сега е широко прифатено дека недостатокот на јод е водечка причина за еутироидна гушавост. Во ендемични региони, недостаток на јод е поврзан со околу 90-95% од случаите на зголемување на тироидната жлезда и кај деца до 99%.
Американскиот научник Дејвид Марин (Marine; 1880-1976) го дал првото научно оправдување за односот помеѓу гушавост и дефицит на јод. Во 1917 година, Марин спроведе студија што ја покажа ефективноста на јодна профилакса кај тинејџерки кои живеат во Охајо, со што се намали преваленцата на гушавост од 20% на 5% [25, 26]. Во исто време, Марин прв ја откри врската помеѓу волуменот на тироидната жлезда и нивото на јод во неа, а исто така ги опиша и хистолошките промени што се карактеристични за ендемската гушавост.
Клиничко значење на еутироидна гушавост
- ризик од (мало) значително зголемување на тироидната жлезда со компресија на околните органи и формирање козметички дефект;
- ризикот од прогресија на процесот во согласност со фазите на природниот тек на гушавост со дефицит на јод (формирање на нодуларен и мултинодуларен гушавост);
- ризик од развој на функционална автономија на тироидната жлезда и тиреотоксикоза во далечна иднина;
- Значително зголемување на цената за дијагностицирање и лекување на долгорочните ефекти на гушавост (пункција биопсија, хирургија, радиоактивен јод терапија), додека третманот на дифузна еутироидна гуша е многу поевтин.
Конзервативен третман на еутироидна гушавост
Досега се развиени три опции за конзервативна терапија за еутироидна гушавост: монотерапија со јод препарати, супресивна терапија L-T4 и комбинирана терапија со јод и L-T4. Како што веќе може да се заклучи од горенаведеното, супресивната монотерапија на L-T4 не е третман на избор за дифузна еутироидна гушавост според современите патогенетски концепти. Со други зборови, додатоците на јод секогаш треба да бидат дел од сложената терапија за ендемична гушавост. Главните предности и недостатоци на трите дискутирани третмани се прикажани во Табела 2.
Во првата фаза на третман кај деца и адолесценти, обично се препорачува да се препише монотерапија со јодид на калиум во доза од 100-200 μg на ден. Во контролираните клинички студии (Табела 1) се покажа дека волуменот на тироидната жлезда може да се намали за околу 30% во првите 6 месеци наспроти позадината на терапијата со јод. Главните предности на монотерапија со препарати на јод се нивната етиотропна природа (насочена кон причината за гушавост), безбедноста, потребата да не се избере доза и честите хормонални студии. Една од релативните недостатоци на монотерапијата со јод е фактот дека ефектот се развива побавно отколку на состанокот за терапија, кој исто така вклучува и L-T4. Покрај тоа, ефективноста на монотерапијата со јод е обратно пропорционална на возраста, односно е помалку ефикасна кај возрасните отколку кај децата. Покрај тоа, како што беше дискутирано подолу, монотерапијата со јод не е доволно ефикасна за да се спречи повторување на постоперативната гушавост.
Феноменот на „повлекување“ е демонстриран и со подоцнежна студија на групата Г. Хинце (1992) [17], во која исто така се испитани три главни методи на лекување на гушавост (Слика 2). Како што е прикажано на сликата, по прекинот на монотерапијата L-T4, волуменот на тироидната жлезда брзо се враќа во оригиналот, што не се случува за време на терапијата, што подразбира назначување на јод - во форма на монотерапија или во комбинација со L-T4.
Друг недостаток на терапијата со Л-Т4 е можноста за развој на тиреотоксикоза со лекови во случај на предозирање. Во овој поглед, потребни се контролни определувања на нивото на TSH, односно дозата на L-T4 мора да се избере индивидуално. Целта на терапијата, која вклучува L-T4, е одржување на ниско нормално ниво на TSH (0,3-0,7 mU/L), што кај возрасни обично бара околу 50-100 μg L-T4.
Комбинирана терапија со препарати за јод и левотироксин
Докажана алтернатива на монотерапија со Л-Т4 и монотерапија со јодски препарати во клиничките студии е нивната комбинирана употреба. Кога комбинирате L-T4 со лек или супстанција, првото прашање што секогаш се поставува е дали оваа супстанца не ја менува биорасположивоста на L-T4. Што се однесува до јодот, на ова прашање може да се одговори негативно: Калиум јодидот, кој е содржан во фиксни комбинации со L-T4, не ја менува биорасположивоста на L-T4, како што е прикажано во студијата на G. Foerster (1998) и низа други студии беше [11].
Синергистичките ефекти на јод и Л-Т4 кога се администрираат во комбинација се докажани со резултатите од студијата на П. Пфаненстиел (1988), во која се покажа дека, во однос на позадината на комбинирана терапија (-30,3%), значително посилна регресија на Волуменот на тироидната жлезда се јавува наспроти позадината на монотерапија L-T4 (-25,2%), додека овие разлики се случија веќе 3 месеци по почетокот на третманот и траат по 6 и 9 месеци [27].
Затоа, комбинираната терапија со додатоци на јод и Л-Т4 е најефикасна во лекувањето на гушавост. Очигледно, ова се должи на фактот дека, наспроти неговата позадина, директно влијаат на два важни патогенетски механизми на формирање на гушавост: јодот има антипролиферативно дејство со посредство на намалување на производството на ткивни фактори за раст и сузбивање на хиперплазија на тироцити, додека производството на L-T4 со потиснување на ТСХ ги спречува неговите хипертрофични ефекти врз тироцитите.
Затоа, комбинираната терапија со додатоци на јод и Л-Т4 е далеку најефективниот и релативно најбезбедниот метод за лекување на еутироидна гушавост. Ова се должи на фактот дека е насочено кон два патогенетски механизми на неговото формирање во исто време, не е поврзано со феноменот на пресврт (релапс на гушавост), а за неговиот ефективен третман не е потребно назначување на големи дози на L-T4, што доведува до сузбивање на Нивото на TSH под нормалното, што носи ризик од компликации со лекови, доведува до тиротоксикоза.
Постојат два начина да се препише комбинација на јод и Л-Т4. Првата опција вклучува првично назначување монотерапија на додатоци на јод и, доколку не се постигне ефект, додавање на Л-Т4 на јод. Оваа шема е најпогодна за третман на гушавост кај деца, бидејќи монотерапијата со јод се очекува да биде доволно ефикасна кај нив.
Втората опција вклучува назначување комбинација на јод и Л-Т4 веќе во првата фаза на третманот. Ова е најрационален пристап кон лекување на дифузна еутироидна гушавост кај возрасни пациенти [32] бидејќи монотерапијата со јод е многу помалку ефикасна во овој случај. Дозата е избрана според хормоналната компонента, односно според Л-Т4. Дозата треба да биде таква што нивото на TSH да се одржува во нискиот нормален опсег (0,3-0,7 mU/l), но да не се потиснува. Дозата на јод обично се избира врз основа на дневните потреби за овој микроелемент (100-200 µg на ден).
Комбинирана терапија може да се препише во форма на два различни лекови. Сепак, наједноставна и најпогодна за пациентот е администрација во форма на таблета со потребната фиксна комбинација на јод и L-T4. На фармацевтскиот пазар во многу европски земји има голем број препарати кои содржат комбинација на различни дози на L-T4 со јод, при што комбинираната терапија може да се индивидуализира и на тој начин да се направи што е можно побезбеден. Нов комбиниран лек „IODOCOMB“ неодамна се појави на домашниот фармацевтски пазар. Тој е претставен со две варијанти на комбинација на јод и L-T4 - "Јодокомб-50", кој содржи 50 µg L-T4 и 150 µg јод и "Јодокомб-75", кој содржи 75 µg L-T4 и 150 μg јод содржи Погодноста за користење на две дози на "Јодокомба" лежи во можноста за индивидуална титрација на дозата на L-T4 (според нивото на TSH) во составот на комбинираниот препарат од 50 до 150 µg. g на ден, што однапред ја утврди ефективноста и безбедноста на третманот.
Постоперативна превенција на нодуларен гушавост
Општ тренд во операцијата на тироидната жлезда во текот на изминатите неколку децении е дека, доколку се изврши каква било операција на тироидната жлезда за еутироидна гушавост, поголемиот дел од органот се отстранува, по што на пациентот му се дава терапија за замена со Л-Т4. Тоа е, ние зборуваме, од една страна, за значителни ограничувања во индикациите за хируршки третман и, од друга страна, за фактот дека во ситуации каде што навистина е индицирана хирургија, тироидектомијата е најрационална. Во исто време, недостатокот на униформни пристапи кон хируршки третман на болести на тироидната жлезда во нашата земја доведува до фактот дека ендокринолозите се соочуваат со пациенти кои подлежат на сосема различни операции во исти клинички ситуации. Најчесто, треба да се справиме со пациенти кои имале делумна ресекција на тироидната жлезда и останал еден или друг волумен на ткиво на тироидната жлезда (преостаната тироидна жлезда). Субтоталната или делумната ресекција на тироидната жлезда е најчестиот обем на операција на тироидната жлезда во нашата земја.
Во рандомизирана студија на Ј. Фелдкамп (1997) [9], во која 107 пациенти биле следени по 52-неделна ресекција на тироидната жлезда, се покажало дека може да се појават релапси со Л-Т4 монотерапија, како и со комбинирана терапија со Л-Т4 . со јод, но во вториот случај имаше значително поголемо намалување на нивото на тироглобулин, што во овој случај може да се смета за обележувач на прекумерна стимулација на тироцити, и за неговото високо ниво како предиктор за повторување на гушавост.
Како што споменавме неколку пати, хиперпластичните процеси во тироидната жлезда најверојатно се развиваат преку механизми независни од TSH. Всушност, според М. Ронтонди (2000) [29], веројатноста за повторна појава на нодуларен гушавост по ресекција на тироидната жлезда во однос на позадината на разните (супресивни, заменливи) дози на Л-Т4, малку зависи од одржуваното ниво на ТСХ. Според оваа студија, веројатноста за повторување во голема мера зависи од волуменот на остатоците од тироидната жлезда. Затоа, монотерапија со Л-Т4 во различни дози (вклучително и супресивни) не ја намалува веројатноста за повторување на нодуларната гушавост, без оглед на концентрацијата на ТСХ постигната наспроти нејзината позадина.
Предностите на комбинираната терапија во смисла на спречување на постоперативно повторување на гушавост беа прикажани и во проспективна студија на П. М. Шум-Драјгер (2003) [31], во која пациентите добија комбинација од 150 μg јод и 75 μg L-T4. Добиените податоци им овозможија на авторите да ги извлечат следниве заклучоци:
Кај пациенти со голема рамнотежа на тироидната жлезда, што обезбеди еутироидна состојба, се случи поголемо намалување на волуменот на преостанатото ткиво на тироидната жлезда во однос на позадината на комбинирана терапија отколку во однос на позадината на монотерапија со јод (200 μg).
Кај пациенти со постоперативен хипотироидизам на позадината на комбинирана терапија, исто така, имаше поголема регресија на волуменот на преостанатото ткиво на тироидната жлезда отколку на позадината на монотерапија со L-T4.
Затоа, алгоритмот за третман и спречување на постоперативно повторување на нодуларна гушавост досега главно се засноваше на волуменот на преостанатото ткиво на тироидната жлезда, што се проценува со ултразвук [8]. Во нашата модификација, тоа е на сл. 5. Овој алгоритам е наједноставен во ситуација кога пациентот претрпел тироидектомија (екстремно субтотална ресекција), што доведува до развој на хипотироидизам, додека повторувањето на нодуларниот гушар е невозможно. Во овој случај, на пациентот му се препишува Л-Т4 под контрола на нивото на ТСХ и не се потребни дополнителни методи на истражување.
Ако волуменот на остатоците од тироидната жлезда е доволно голем за да се одржи еутироидната состојба (обично околу 10 ml), на пациентот може да му се препише монотерапија со додатоци на јод во доза од околу 200 µg на ден. Иако, според наведената работа погоре, комбинираната терапија со Л-Т4 и јод, исто така, има одредени предности во оваа ситуација. Во случај кога, против позадината на јод-терапија со јод, за време на набудувањето, со текот на времето, се открива зголемување на нивото на TSH (се развива субклинички хипотироидизам) или ултразвук покажува прогресивно зголемување на големината на тироидната жлезда (повторување на гушавост), дополнет третман со L-T4 за одржување на нивоата на TSH во интервал 0,3-0,7 mIU/l.
Во случај кога пациентот по операцијата развива хипотироидизам (исто така субклинички со мало зголемување на нивото на TSH) и тироидната жлезда не е целосно отстранета (рамнотежата на тироидната жлезда е приближно 3-10 ml), се препорачува да се комбинира терапијата со Да препише додатоци на јод и Л-Т4. Во овој случај, L-T4 е пропишан за терапија за замена на L-T4, а јодот, кој ги потиснува пролиферативните процеси во остатокот од тироидната жлезда, спречува повторно појавување на нодуларната гушавост. Комбинирана терапија вклучува или препишување на два лека одделно или, што е многу попогодно за пациентот, фиксни комбинации на јод и Л-Т4 во една таблета.