Медицински предизвици на атопичен дерматитис
Медицински предизвици во атопичен дерматитис
Прво објавено: 26 март 2018 година
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/MED.128.1.2018.1535
Апстракт
Резиме
Атопичен дерматитис е хронично воспалително заболување на кожата, интензивно чешање, со еволуција во епидемии, често тешко лекувано, има големо влијание врз квалитетот на животот на пациентите и нивните семејства. Поради хронична еволуција, стратегиите бараат долгорочен пристап (1,2) .
Преваленца на атопичен дерматитис
Во моментов, 14-24% од популацијата е под влијание на атопичен дерматитис, почеста кај децата (0,3-20,5%) отколку кај возрасните (2-10%). Околу 50% од случаите се дијагностицираат на возраст под 1 година (3). Статистички, приближно 70% од децата со атопичен дерматитис можат да се излечат; остатокот ќе развие повторувања во текот на животот. Најдобрата прогноза припаѓа на клиничките форми кои започнуваат во првата година од животот. Познато е дека повеќето од погодените имаат семејна историја на атопија (3) .
Општо, алергиските симптоми се развиваат со текот на времето, во однос на возраста, и најчесто се поврзани со зголемување на IgE антителата кон алергените во животната средина и храната. Голем број на пациенти асоцираат на други алергиски манифестации, како што се астма или алергиски ринитис (1,3) .
Треба да се напомене дека симптомите на атопичен дерматитис може да се намалат со текот на времето, дури и да исчезнат или болеста може да има хронична еволуција, со појава на активност. Карактеристичен симптом на атопичен дерматитис е хроничен пруритус; Во негово отсуство, дијагнозата на атопичен дерматитис не може да се постави (3) .
Анатомија и физиологија на кожата
Епидермисот е првата линија на одбрана помеѓу човечкото тело и околината, составена од четири слоја (или пет, во области со густа кожа, како што се дланките и растенијата). Најповршниот слој - роговиден слој - е главната бариера против надразнувачи и алергени, вклучени во трансепидермалното регулирање на загубата на вода (1) .
До денес, етиопатогенезата на атопичен дерматитис не е разјаснета во целост. Атопичниот дерматитис има мултифакторна етиологија, што произлегува од интеракции не само помеѓу гените, туку и помеѓу гените и околината. Промените во гените кои влијаат на функцијата на кожата бариера, заедно со изложеноста на предизвикувачи на животната средина го зголемуваат ризикот од атопичен дерматитис.
Неодамнешните студии покажаа дека атопичниот дерматитис има важна генетска компонента: 60% од оние со заболен родител и 80% од оние со два погодени родители ќе развијат атопичен дерматитис во текот на целиот живот. Така, присуството на атопичен терен кај блиските членови на семејството е исто така фактор на ризик (4) .
Откриено е дека постојат две големи групи на гени кои се вклучени
1. Гени кои кодираат клучни елементи на имунолошкиот систем, како што се интерлеукини (гени кои кодираат IL-4, IL-13), цитокини (мутации на генот RANTES-CCL5), еотаксин-1 (ген CCL11).
2. Гени кои ги кодираат епидермалните/епителните структурни протеини: филагрин (FLG ген), химотропен ензим на слој на корнумот (ген KLK7), казалов-тип на лимфоепителијален инхибитор (SPINK5 ген) (4) .
Промена на функцијата на кожата бариера
Намалената функција на кожата бариера е поврзана со нарушено производство на филагрин, со ниски нивоа на церамиди и зголемување на загубата на вода во трансепидермална, обично поврзана со често миење на рацете. Клинички, ќе се најде кожна ксероза, односно сувост на кожата, што може да биде поврзано со пруритус, пукнатини, еритема и скали (5) .
За жал, во основата на оваа патологија постои маѓепсан круг, бидејќи гребењето го влошува пруритусот, а чешањето пак предизвикува чешање. Последователно, тоа ќе ја оштети кожата, ќе го зголеми воспалението и ќе го зголеми ризикот од инфекции (на пример, со Staphylococcus aureus). Затоа, од суштинско значење е да се прекине циклусот чешање-пруритус (6) .
Како последица на нарушената функција на епидермалната бариера, алергените полесно ќе навлезат во кожата и ќе се олесни интеракцијата помеѓу нив, локалните антигени клетки и клетките на имунолошкиот систем. Ова ќе доведе до системска сензибилизација на IgE имуноглобулините и транзиција кон статус на атопија (6) .
Други фактори на ризик вклучени во атопичен дерматитис
Имунологија на атопичен дерматитис
Имунолошката дисфункција е клучен фактор во патофизиологијата и етиологијата на болеста. Ова се изразува со зголемен системски одговор на лимфоцитите Th2 и комбинација на реакции на лимфоцити Th2 и Th1 кај лезии на кожата. И кожата со лезии и навидум слободната кожа имаат имунолошки промени, во споредба со кожата на здрави лица. Субклиничко воспаление, исто така, се наоѓа во кожата без лезии на пациенти со атопичен дерматитис. Покрај тоа, имунолошката дисфункција ја зголемува хиперреактивноста на факторите на животната средина (6) .
Каскада на воспаление кај атопичен дерматитис
- Гребењето ги стимулира кератиноцитите да ослободат цел арсенал на цитокини и хемокини, кои активираат клетки кои презентираат антиген, ги разликуваат Th0 лимфоцитите и со тоа се активира производството на неколку цитокини. Тие доведуваат до воспаление на кожата, слично на оној на егзацербации предизвикани од алергени (6) .
Манифестации на кожата на атопичен дерматитис
Чешањето е sine qua non манифестација на атопичен дерматитис, поврзано со чешање и последователно ќе се одржи магичниот циклус на чешање-чешање. Во зависност од фазата на дерматитис, симптомите на кожата може да се класифицираат како акутни или хронични (7) .
1. Во акутната фаза има слабо разграничени папули и плаки, еритематозни, кои можат да имаат фини лушпи. Едемот може да биде чест и кожата може да изгледа „мека“. Како резултат на гребење на лезиите, може да се забележат линеарни или точки на ерозија, кои претставуваат можен влез за инфективни агенси. Кожата може да биде крајно сува, распукана и лушпеста (2,4) .
2. Со хроничноста на дерматитисот се јавува лихенификација (задебелување на кожата, со нагласување на линеарноста на кожата), како последица на постојаното гребење. Исто така, се појавуваат болни пукнатини, особено во областите на флексија, на дланките, прстите и стапалата. Исто така, може да вклучува странична алопеција на веѓите и периокуларна хиперпигментација, исто така поради гребење. Сосема специфичен е изгледот на инфраорбиталното превиткување, знакот Дени-Морган (2,4,7) .
Дијагноза на атопичен дерматитис
Иако со текот на времето се предложени многу стратегии за дијагностицирање на атопичен дерматитис, најшироко користените меѓународно остануваат класични критериуми Ханифин и Рајка (Табела 1). Така, дијагнозата се утврдува на присуство на три главни критериуми и три помали критериуми (7,8) .
За жал, нема патогномонични лабораториски маркери за атопичен дерматитис. Иако често се поврзани со покачен серум, алерген-специфични титри на имуноглобулин или со зголемена сензибилизација на кожата со посредство на IgE, тие не се присутни во сите случаи на атопичен дерматитис. Така, беа воведени поимите за внатрешен атопичен дерматитис, неповрзан со IgE и надворешен атопичен дерматитис, кои имаат високо ниво на IgE (7). .
Хроничен пруритус е клучот за дијагноза кај атопичен дерматитис (7) !
По дијагнозата, треба да се процени сериозноста на болеста, земајќи ги предвид и објективните знаци и симптомите на пациентот. Најчесто се користи SCORAD резултатот, а добиениот индекс укажува на сериозноста на болеста (над 50 укажува на тежок атопичен дерматитис, додека резултатот помал од 25 е лесна форма) (1) .
Диференцијална дијагноза на атопичен дерматитис
Понекогаш, диференцијалната дијагноза на атопичен дерматитис покренува многу проблеми во медицинската пракса, главните патологии што треба да се земат предвид се: себореичен дерматитис кај новороденчиња, себореичен дерматитис кај возрасни, вкочанет егзема, псоријаза, микоза фунгоиди и иритативен контактен дерматитис (2, 9) .
За разлика од атопичен дерматитис, кај инфантилен себореичен дерматитис лезиите се еритематозни, сјајни, добро дефинирани и главно влијаат на областа на пелена.
Други области што можат да бидат засегнати се пазувите и долниот дел на стомакот. Обично се јавува кај деца под 4 месеци, а заздравувањето се случува во релативно краток период од недели или месеци. Важно е да се напомене дека во некои случаи овие услови може да коегзистираат (2.9) .
Кај возрасните, себороичен дерматитис претставува еритематозни лезии, со непрецизни рабови, лоцирани на себороичните области (скалп, лице), предизвикани од прекумерен развој на Malassezia furfur (2,9) .
Во вцепенен егзема има кружни, еритематозни плаки, со дијаметар од 1-5 сантиметри, кои првично се појавуваат на екстремитетите. Тие често се манифестираат со инфекција на лезиите. Случаи на вкочанет егзема поврзан со атопичен дерматитис се пријавени во литературата, особено кај деца (2,9) .
Иритантниот дерматитис, исто така, претставува дијагностички проблеми затоа што, макроскопски, лезиите се слични. Во двата случаи, кожата бариера е засегната, во тој случај е предизвикана од надразнувач што треба да се открие, главно анамнестички (2,9). .
Вулгарис од псоријаза може да влијае на пациенти од било која возраст и се појавува во форма на еритематозно-сквамозни плаки, малку стврднати, со белузлави, лепливи лешници, обично лоцирани на областите на продолжување (лактите, колената). Клинички, феноменот Кобнер може да биде присутен. Кај доенчиња и деца, може погрешно да се дијагностицира како атопичен дерматитис, бидејќи скалите се помалку истакнати, а областите на дистрибуција може да го вклучуваат и лицето. Сепак, за разлика од атопичниот дерматитис, псоријазата почесто влијае на областа на пелена. Еден елемент што може да помогне во диференцијалната дијагноза е отворот на ноктите, карактеристичен за псоријазата. Покрај тоа, познато е дека псоријазата на рана возраст често е предизвикана од колонизација на фаринксот или дури и стрептококна инфекција (2,9). .
Компликации на атопичен дерматитис
Главната компликација на атопичен дерматитис е секундарна инфекција на лезиите, најчесто со стафилококи или стрептококи. Присуството на пустули и кори треба да предизвика сомневање за инфекција, особено ако тие не реагираат на конвенционален третман или ако се поврзани со треска и/или нарушено здравје (9) .
Покрај тоа, пациентите со атопичен дерматитис се склони кон инфекција со вирусот Херпес симплекс, познат во медицинската пракса како егзема херпетикум. Клинички, се појавува папуло-везикуларен осип, интензивно болен, лоциран на ниво на егзематозни лезии (9) .
Може да се појават и окуларни компликации како што се блефаритис, кератоконјуктивитис, кератоконус, увеитис, субкапсуларна катаракта, одвојување на мрежницата или очен херпес симплекс (2,9) .
На крај, но не и најмалку важно, може да се забележи променет квалитет на живот, на пример, нарушен сон и физички и ментални состојби. Понекогаш може да се забележи влијание врз однесувањето и воспитувањето на децата (9) .
Во зависност од тежината на болеста, утврдена врз основа на резултатот SCORAD, ќе се избере оптимален распоред за третман за секоја фаза (10) .
1. Основен третман
Ова вклучува употреба на омекнувачи, маслени бањи и примена на неспецифични мерки како што е спречување на алергени, доколку се идентификувани. Образовните програми можат да бидат корисни од оваа фаза. На пациентите им се препорачува да ги следат овие чекори во сите фази на болеста.
2. Лесен атопичен дерматитис (SCORAD≤25)
Во оваа фаза, покрај основниот третман, може да се користат локални кортиостероиди со ниска до средна моќност или локални инхибитори на калцинеурин (ако тие не реагираат или не толерираат кортикостероиди).
3. Умерен атопичен дерматитис (SCORAD: 25-50)
Пристапот во оваа фаза вклучува проактивна терапија со локални инхибитори на калцинеурин или тематски кортикостероиди со средна висока моќност и примена на влажни преливи. Фототерапија со 311 nm UVB може да се додаде како дополнителна терапија.
4. Тежок атопичен дерматитис (SCORAD≥50)
Хоспитализација честопати е потребна во оваа фаза и корисно е да се воведат системски третмани, на пример: циклоспорин А, орални кортикостероиди (кратки курсеви), метотрексат, азатиоприн, микофенолат мофетил, дупилумаб, алитретиноин или PUVA фототерапија.
Следејќи ги овие чекори, епизодите на егзацербација можат успешно да се третираат и спречат (Слика 1). Сепак, повторувањето на акутните епизоди е чест и фрустрирачки проблем и за пациентот и за лекарот (10) .
Локални терапевтски опции
1. емолиенти нивната главна цел е одржување на хидратацијата на кожата и враќање на нејзината функционална бариера. Покрај тоа, го подобрува изгледот и чувството на сува кожа, намалувајќи го чешањето. Тие исто така можат ефикасно да се користат со топични кортикостероиди. Откриено е дека додавањето на нив во која било фаза овозможува да се намали дозата на топични кортикостероиди. Друга придобивка е што тие можат да спречат повторувања по индукција на ремисија со употреба на локални кортикостероиди или локални инхибитори на калцинеурин. Механизмот на дејствување вклучува создавање на оклузивен слој на површината на слојниот слој, држејќи вода во долните слоеви. Така, водата поминува назад во корнеоцитите, затворајќи ги пукнатините помеѓу нив (1,10) .
2. Влажни преливи/оклузивни креми може да се користи за да се зголеми ефикасноста на локалните омекнувачи и кортикостероиди преку подобрување на апсорпцијата на супстанциите, но нема докази за поддршка на оваа теорија. Како механизам на дејствување, тој формира физичка бариера и го запира циклусот на гребење на пруритус (1,11) .
5. Фототерапија може да се користи како дополнителен третман кај атопичен дерматитис. Интензивниот третман вклучува две до три сесии неделно. Фототерапија може да се користи како терапија за одржување кај хронични пациенти. Во некои случаи, ова може да се направи во домот на пациентот, под водство на лекарот што посетува. Најчесто, UVB со тесна бранова должина (311 nm) се користи поради неговата ефикасност, достапност и низок ризик. Фототерапија со високи дози на УВА може да биде ефикасна во тешки фази на атопичен дерматитис. Студиите покажаа дека фототерапијата може да биде корисна кај деца и адолесценти и со УВА и со УВБ. Несаканите ефекти се минимални на краток рок: еритема, болка во кожата, чешање, пигментација. Како долгорочни несакани ефекти, најважни се предвремено стареење и неоплазми (1,7) .
Системски терапевтски опции
1. Циклоспорин е потентен имуносупресивен, системски лек кој делува на Т-клетките, инхибирајќи лачење на цитокин. Циклоспорин може да има мноштво несакани ефекти: гадење, хипертензија, хипербилирубинемија, хиперлипидемија, тремор, оштетување на бубрезите. Затоа, се препорачува ограничена, краткотрајна употреба кај тежок, огноотпорен атопичен дерматитис (12,13). .
2. Системски кортикостероиди се имуносупресивни, системски, потентни лекови, резервирани за случаи на постојан, огноотпорен атопичен дерматитис. За жал, сериозни релапси се јавуваат често по прекинувањето, па затоа е многу важно дозата постепено да се намалува. Бидејќи атопичен дерматитис е хронична болест, треба да се избегнува продолжено системско лекување со системски кортикостероиди, особено поради несаканите ефекти што може да ги предизвика (10,12,13). .
3. Азатиоприн. Во случаи на тежок атопичен дерматитис кои не реагираат на циклоспорин или ако се контраиндицирани, азатиоприн без етикета може да се користи по проценка на активноста на тиопурин метилтрансфераза. Така, прилагодувањето на дозата ќе го намали ризикот од токсичност на медулата (10) .
4. Имуноглобулини. Интравенска терапија со имуноглобулин може да има имунорегулаторна и антиинфламаторна улога, особено корисна во случаи отпорни на други третмани и кај пациенти со претеран одговор на IgE (14) .
5. Вакцинација со хистаминоглобин. Бројни студии покажаа целосна ремисија, во некои случаи, на симптомите по вакцинирање со хистаминоглобин, препарат кој содржи хуман имуноглобулин и хистамин, кој се администрира субкутано во редовни интервали. Покрај тоа, несаканите ефекти се минимални (15) .
Нелекуваните лезии можат да траат со месеци, па дури и со години. За време на детството, може да се појават спонтани ремисии, повеќе или помалку целосни, но кои може да се повторат во адолесценцијата. Голем дел од пациентите ќе асоцираат на астма или разни алергии во текот на целиот свој живот. Атопичен дерматитис кај возрасни има многу потежок тек од почетокот на детството. На крај, но не и најмалку важно, атопичниот дерматитис предиспонира инфекции со Staphylococcus aureus или Herpes simplex, кои можат да се шират и комплицираат, понекогаш со потенцијал да го загрозат животот на пациентот (3) .