Медицински совет од ендокринолози

Вторник, 31 март 2009 година

Инсулин-зависен дијабетес мелитус (дијабетес тип I) кај деца

Ендокринологија-дијабетес
7 септември 2006 година

Дијабетесот е ендокрино нарушување кое се карактеризира со дефицит на секреција на инсулин во панкреас. Инсулинот го стимулира пенетрацијата на глукозата во клетките и неговата употреба како супстрат за производство на енергија. Во отсуство на инсулин, гликозата не може повеќе да ја користат клетките за производство на енергија и се акумулира во крвта што ги надминува нормалните нивоа на крв. Децата со дијабетес и нивните родители ќе можат подобро да се справат со предизвиците на оваа болест доколку се подобро информирани за оваа состојба и нејзината еволуција.

Родителите кои имаат дете со инсулин-зависен дијабетес треба да обрнат внимание на дневната исхрана на детето, правилната администрација на инсулин, почитувањето на програмата за дневно вежбање и трајното следење на гликозата во крвта. Овој дневен ритуал ќе биде еден од најважните делови на третманот; е процес што троши време и енергија, но има корисни ефекти, бидејќи го подобрува квалитетот на животот на малиот пациент.
Родителите треба да бидат свесни за бубрезите, окото, кардиоваскуларните и невролошките компликации, иако во детството ризикот од компликации е помал отколку кај возрасните со дијабетес. Компликациите се развиваат во зрелата возраст, особено ако шеќерот во крвта упорно го надминува целното ниво за време на детството и адолесценцијата. Профилакса на компликации со дијабетес се постигнува со соодветна контрола на шеќерот во крвта за време на адолесценцијата.
симптом

Кај мали деца е тешко да се направи разлика помеѓу хипо- и хипергликемија, така што мерењето на шеќерот во крвта е првиот гест што ќе го направи родител кој се сомнева во инсталирање на една од двете ситуации.
Ако здивот мириса на зелени јаболка (ацетон), а детето има абдоминална болка и повраќање, родителот треба веднаш да оди на лекар, бидејќи овие симптоми го дефинираат почетокот на дијабетична кетоацидоза, итна медицинска помош со смртоносен потенцијал.
Патофизиогенетски механизам

Инсулин-зависен дијабетес може да се манифестира поинаку од едно до друго дете. Сепак, заедничко за сите деца со дијабетес е фактот дека тоа не влијае на набавките и перформансите на училиштата. Несакани ефекти се јавуваат само ако гликозата во крвта е или под или над целната вредност.
Хипогликемија - тешка хипогликемија е застрашувачко искуство за детето. Доколку правилно се интервенира навремено, долгорочните ефекти на хипогликемијата можат да се отстранат. Малите деца се повеќе склони кон епизоди на тешка хипогликемија, бидејќи тие немаат развиена способност да ги препознаваат симптомите на рана појава на хипогликемија, како што е случајот кај возрасните.
Децата кои имаат чести епизоди на игнорирана хипогликемија или кои имаат интензивна инсулинска терапија за да постигнат добра метаболичка контрола, исто така се изложени на зголемен ризик од тешка хипогликемија.
Се препорачува негувателите да обрнат внимание на симптомите на хипогликемија, да знаат како да го следат шеќерот во крвта и да интервенираат во итен случај. Присутниот лекар ќе биде информиран дали се чести епизоди на хипогликемија.

Хипергликемија - Друга потенцијално опасна акутна компликација е дијабетична кетоацидоза. Висок шеќер во крвта може да биде активиран од стресни ситуации, инфективни состојби, траума или почеток на пубертет. Ако хипергликемијата е инсталирана бавно, може да се направат терапевтски интервенции пред почетокот на кетоацидозата.
Ефектите од хипергликемија се како што следува:
- прагот на активирање на компензаторните механизми е многу поголем од нормалниот: на пример, ако хипергликемијата остане упорно на вредност од 250 mg/dL и нагло падне на 100 mg/dL, оваа вредност телото ја смета за прениска
- заостанување во растот и развојот. Постојаната хипергликемија предизвикува доцнење во растот и развојот, а во пубертетот се забележува хиподразвој на секундарни сексуални карактеристики и доцен почеток на менструација (почеток на менструација) кај девојчињата.
- појава на компликации. Децата не развиваат компликации за време на детството, но продолжената хипергликемија го зголемува ризикот од овие компликации, особено во мрежницата и бубрезите. Исто така, постојаната хипергликемија во детството и адолесценцијата го зголемува ризикот од развој на доцни компликации кај младата зрелост.
Фактори на ризик

За епизоди на хипо- или хипергликемија, ризик факторите се следниве:
- возраст и пол - мали деца и момчиња на која било возраст имаат зголемен ризик од екстремна хипогликемија
- Строга контрола на гликозата во крвта - Иако е важно одржувањето на шеќерот во крвта во нормални граници, сепак се зголемува ризикот од развој на хипогликемија. Хипогликемија е цената платена за постигнување добра метаболичка контрола!
- упорно висок шеќер во крвта - хипергликемијата е потврдена од високи нивоа на хемоглобин A1c (HgA1c). Луѓето кои имаат постојана хипергликемија се изложени на ризик од дијабетична кетоацидоза
- пубертет - експлозијата на раст и хормоналните промени во овој период го отежнуваат одржувањето на шеќерот во крвта што е можно поблиску до целната вредност
- психијатриски нарушувања - деца со депресија, анксиозни нарушувања, напади на паника или нарушувања во исхраната почесто се хипо- или хипергликемични.

Хронични компликации на инсулин-независен дијабетес не се појавуваат во детството, сепак децата се изложени на ризик од овие компликации во зрелоста. Фактори на ризик за компликации се:
- постојана хипергликемија подолго време
- временски период од почетокот на дијабетисот. Колку подолг е периодот од појава на дијабетес, дури и под услови на контрола на шеќерот во крвта, толку е поголема можноста за компликации. Дијабетичната ретинопатија е најчеста причина за слепило во последните 20-74 години. Оштетување на бубрезите и дијабетична невропатија се јавуваат кај 20-40% од децата со дијабетес тип I; појавата на првите симптоми на нефропатија се јавува со почетокот на пубертетот. Невропатијата се јавува кај повеќето пациенти со дијабетес, но само во 13-15% од случаите симптомите се извонредни
- присуството на компликација го зголемува ризикот од други компликации
- пушење, хипертензија, хиперхолестеролемија и семејна историја на дијабетични компликации го зголемуваат ризикот од развој на компликации.
Специјализирани медицински консултации

Периодичен медицински преглед
Се препорачува редовна медицинска консултација на секои 3-4 месеци за следење и можно прилагодување на третманот. Во оваа пригода, контролата на дијабетесот ќе се процени со мерење на Hg A1c (Американското здружение за дијабетес препорачува мерење на HbA1c да се прави квартално) и гликоза во крвта.
Доколку вредностите на холестерол (ЛДЛ-холестерол) и триглицериди не се зголемат, а во семејството на дете со дијабетес нема историја на хиперхолестеролемија, овој тест ќе се прави на секои 5 години.
По 5 години дијабетес, лекарот ќе започне скрининг за компликации со вршење годишни тестови на урина, протеинурија е мерка за оштетување на бубрезите. Исто така, ќе се изврши офталмолошка консултација за откривање на рани знаци на дијабетична ретинопатија.
Будно очекување

Будно очекување е периодот во кој пациентот и специјалистот ги следат симптомите на болеста без интервенција на лекови. Ова не се препорачува за дијабетес тип I, особено ако се чести епизоди на хипо- и хипергликемија; ова укажува на потреба за промена на режимот на лекување.
Препорачани специјалисти

Пациентите со компликации со дијабетес имаат потреба од специјалистичка консултација и тоа ќе го стори:
- педијатарот, матичен лекар или општ лекар
- здравствена грижа
- едукаторот за дијабетес
- ендокринолог
- нутриционист
- психологот, кој ќе обезбеди емоционална поддршка на детето и неговото семејство.
истраги

Периодични медицински прегледи се препорачуваат во интервали од 3-4 месеци. Во оваа прилика, ќе се изврши тестирање на гликоза во крвта, мерење на крвен притисок и ќе се дискутира за какви било проблеми.
Лекарот внимателно ќе изврши увид во регионите каде се администрираат лекови за инјектирање за да открие какви било знаци на инфекција однапред.

- мерење на Hb A1c (гликолизиран хемоглобин), изведено на секои 2-3 месеци
- мерење на гликоза во крвта
- мерење на креатинин и уреа во крвта, потребно е да се процени бубрежната функција и нивото на електролит
- Ако шеќерот во крвта не се држи под контрола, вашиот лекар ќе ве замоли да го измерите холестеролот. Ако ЛДЛ-холестеролот е помал од 110 mg/dL (2,6 mmol/L) и нема семејна историја на хиперхолестеролемија, оваа истрага ќе се повтори на 5 години.
- пациенти со дијабетес имаат чести проблеми со забите; се препорачува да се прават стоматолошки консултации на секои 6 месеци
- нутриционистичките потреби ќе се менуваат за време на периоди на брз раст и развој, затоа е задолжително да се посетува нутриционист еднаш годишно, да се прегледува диетата.
По 5 години од дијагнозата - во првите 3-5 години од дијагнозата ќе се направи првична офталмолошка контрола, по што ќе се повтори како годишно.Исто така, протеинурија мора да се спроведува годишно за да се открие појава на дијабетична нефропатија.

Мерење на TSH, бидејќи дисфункција на тироидната жлезда е честа кај децата со дијабетес.
Третман

Главната цел на третманот на инсулин-зависен дијабетес е да се задржи шеќерот во крвта што е можно поблиску до целната вредност и на тој начин да се спречи појавата на компликации. Оваа цел се постигнува со внимателна дневна нега на дете со дијабетес и преку редовни медицински прегледи.
Дневна нега - дневниот распоред на детето со дијабетес треба да вклучува:

Измена на терапевтската шема

Дозите на инсулин, дури и видот на употребениот инсулин и начинот на администрација (инјекции или употреба на инсулинска пумпа) може да се променат со текот на времето. Исхраната може да варира во зависност од потребите, но со строго придржување кон дистрибуцијата на јаглени хидрати ( шеќери), кои имаат најсилен ефект на покачување на шеќерот во крвта.
Во пубертетот, потребите за инсулин драматично се менуваат, па затоа третманот мора да биде прилагоден на новите потреби за да се балансираат нивоата на шеќер во крвта.

Една студија спроведена врз група пациенти со дијабетес, 10 години, покажа дека најважниот чекор што треба да се следи во профилакса на компликации од дијабетес е строга контрола на шеќерот во крвта: одржување што е можно поблиску до целната вредност. Сепак, оваа строга метаболичка контрола, иако дозволува нормален раст и развој, предизвикува зголемување на фреквенцијата на хипогликемични епизоди. Специјалистот ќе ги утврди границите во кои шеќерот во крвта на детето може безбедно да се одржува. Некои деца претпочитаат да администрираат инсулин со инсулинска пумпа, бидејќи тоа овозможува ослободување на инсулин со физиолошка брзина.
Ако фреквенцијата на хипогликемични епизоди е висока, особено на хипогликемија за време на спиењето, се препорачува континуирано амбулантно следење на гликозата во крвта; детето ќе носи 24-72 часа уред кој ќе бележи хипо- и хипергликемични варијации. Истражувачите работат на воведување нови начини за администрација на инсулин и безболно следење на гликозата во крвта. Се испитуваат формули за инсулин за инхалација, подобрени и најудобни инсулински пумпи и игли.
Профилакса

Инсулинот е единствениот ефикасен лек во третманот на инсулин-зависен дијабетес. На дете со дијабетес може да се дадат неколку видови на инсулин во поткожни инјекции или со употреба на инсулински пумпи, кои ослободуваат инсулин континуирано, во зависност од потребите на организмот, постигнувајќи метаболичка контрола исто толку ефикасна како и во случај на повеќекратни инјекции.
Дозите и видот на инсулин може да се променат, во зависност од потребите на организмот, на пример за време на периодот на растење, за време на физичка активност или во зависност од хормоналното ниво (како за време на пубертетот).
Исто така, дозите на инсулин може да се зголемат ако стресните активности или болести се преклопат.
Потребно е добро да се познаваат дозите на секој вид на инсулинска формула, според тоа колку долго е потребно да се дејствува, кој е моментот кога терапевтскиот ефект е максимален и колку трае ефектот. Не прескокнувајте доза на инсулин без да побарате совет од специјалист.

Распределбата на различните препарати на инсулин се врши во зависност од почетокот на дејството и неговото времетраење. Постојат неколку категории на инсулин:
- брз (со брзо дејство)
- средно (со средно дејство)
- бавно (со продолжено дејство).
Постојат и мешавини на инсулин:
- 70/30 кој содржи 70% среден инсулин (NPH) и 30% инсулин со кратко дејство
- 50/50 што содржи 50% среден инсулин (NPH) и 50% инсулин со брзо дејство
- 75/25 што содржи 75% среден инсулин и 25% хумалог инсулин со брзо дејство (инсулин лиспро)
- 70/30 содржи 70% среден инсулин и 30% брз инсулин Novo Log (Инсулин аспартат).

Инсулинот се дистрибуира во ампули или касети кои содржат неколку дози на инсулин и се администрираат со употреба на уреди слични на пенкало. Начин на администрација - инсулин обично се дава со поткожна инјекција. Можете исто така да користите инсулинска пумпа, уред што ослободува инсулин со базална брзина во текот на денот.Во одредени итни случаи, инсулинот ќе се дава интравенски, под строг надзор на лекар, обично во болница. Истражувачите бараат нови форми на инсулин кои можат да се администрираат на друг начин, на пример за орален, инхалационен или спреј за нос.

- Инсулинот го намалува шеќерот во крвта стимулирајќи гликоза да влезе во периферните клетки. Телото користи инсулин колку што е потребно, понекогаш се потребни големи количини за да се дејствува брзо и да се задржи шеќерот во крвта во границите на нормите, потребни се базални концентрации на инсулин.
- Брзиот инсулин предизвикува брз пад на ефектот на нивото на шеќер во крвта кој има кратко траење
- Инсулинот со бавно дејство (Лантус) започнува да делува кога престанува дејството на брзо дејство. Ефектот на одложениот инсулин се јавува еден час по администрацијата и опстојува до 24 часа. Lantus не може да се користи во комбинација со други видови на инсулин во истиот шприц!
- Обично, пациентите кои се подложени на инсулинска терапија ќе ја следат техниката на повеќекратно вбризгување, која вклучува администрација на инсулин со кратко дејство и инсулин со средно или долго дејство. Овој терапевтски режим ви овозможува да го одржувате шеќерот во крвта во метаболички безбедносни услови во текот на денот.

---