Менаџмент на пациенти со хронично заболување на бубрезите

Менаџмент на пациенти со бубрежно хронично заболување

Прво објавено: 7 октомври 2016 година

Уредничка група: MEDICHUB MEDIA

Апстракт

Хроничното заболување на бубрезите (ХББ) е состојба која се развива долгорочно, предизвикувајќи прогресивно губење на бубрежната функција. Во раните фази на болеста, пациентите често се асимптоматски, поради што ХББ е недоволно дијагностицирана патологија. Преваленцата на ХББ расте на глобално ниво, не само како дополнителен фактор на ризик за кардиоваскуларни заболувања, туку значителен процент на пациенти ќе напредува во бубрежна инсуфициенција во завршна фаза. Притоа, демографските промени во популацијата и доцната дијагноза во патологијата доведоа до зголемување на пациентите со дијализа од 10 000 во 1973 година на над 600 000 во 2013 година. Во Романија, податоците покажаа на крајот на 2013 година околу 11 000 пациенти на дијализа. Интервенциите што имаат за цел да го подобрат раното откривање и правилното управување со овие пациенти може значително да го намалат ризикот од прогресија на бубрежната патологија, имајќи големо влијание врз јавното здравје.

Резиме

Хроничното заболување на бубрезите (ХББ) е долгорочна состојба што предизвикува прогресивно губење на функцијата на бубрезите. Во раните фази на болеста, пациентите често се асимптоматски, што го прави BCR недоволно дијагностицирана патологија. Преваленцата на БЦР постојано се зголемува на глобално ниво, што претставува не само дополнителен фактор на ризик за кардиоваскуларни заболувања, но значителен процент на пациенти ќе напредуваат во бубрежна болест во завршна фаза. Така, демографските промени на популацијата, но и доцната дијагноза на патологијата доведоа до зголемување на пациентите со дијализа од 10 000 во 1973 година на над 600 000 во 2013 година. Во Романија, податоците покажаа на крајот на 2013 година околу 11 000 пациенти со дијализа. Интервенциите насочени кон подобрување на раното откривање и управување со овие пациенти можат значително да го намалат ризикот од прогресија на бубрежна болест, со големо влијание врз јавното здравје.

Според студијата „ПРЕДАТОР“, спроведена во 2013 година од Романското здружение за нефрологија, приближно 7% од Романците се погодени од хронично заболување на бубрезите (БЦР). Бројно, ова претставува над 1,3 милиони возрасни лица, најголем дел од преваленцата е на возраст по 60 години. Оваа категорија на пациенти често има други коморбидитети или фактори на ризик, како што се хипертензија (хипертензија), дијабетес мелитус (дијабетес мелитус) или метаболички синдром, кои заедно го зголемуваат ризикот од прогресија на BCR. Покрај тоа, BCR е дефиниран како независен фактор на ризик за кардиоваскуларни болести (5), со студии кои покажуваат дека многу повеќе пациенти умираат од кардиоваскуларни компликации отколку од прогресија во бубрежна болест во завршна фаза (6). .

Спроведувањето на постојните упатства во сегашната практика честопати се покажа тешко, пред се поради недостаток на договор за дефинирање на БЦР, третман или фази (2). Покрај тоа, иако стапката на откривање на лица со ХББ сè уште не е задоволителна, проблемот со недоволно или преголемо дијагностицирање опстојува, особено кај постари пациенти.

Студиите покажаа дека повеќето пациенти со БЦР се скринираат и третираат во семејна медицина (USRDS, 2011; колеџи, 2008), така што посетата на матичен лекар е клучна точка во која стратегиите за намалување инциденца и прогресија на БЦР, главно со намалување на вредностите на крвниот притисок (БП) и намалување на ризикот од кардиоваскуларни заболувања. Рутински посети на матичен лекар се можност за пациентите да научат за BCR и како да управуваат со различните фактори на ризик и прогресијата на болеста. Сепак, дискусиите лекар-пациент поврзани со БЦР се недоволни, главно поради ограниченото време да го видат пациентот.

Студија објавена во април 2016 година во Британскиот медицински журнал за подобрување на квалитетот на услугите на примарната здравствена заштита кај пациенти со БЦР заклучи дека постојните бариери вклучуваат недостаток на знаење и скептицизам за валидноста на клиничките упатства (7). Повеќето од вклучените во студијата не секогаш им објаснувале на пациентите дека имаат БЦР („Пациентите автоматски мислат на дијализа“, „Тешко е, особено во фаза 3, да ги означите дека имаат БЦР“), многумина не дијагностицирале БЦР според потребните критериуми особено присуството на трите месеци со ниска стапка на гломеруларна филтрација (ГФР) и бројните контрадикторни упатства и промени во целните вредности на БП го отежнуваа постигнувањето на точните цели.

Пациентите со БЦР може да имаат широк спектар на симптоми, па затоа е неопходна историја и детален објективен клинички преглед. Многу пациенти може да доживеат симптоми поврзани директно со бубрезите (како што е хематурија), додека други може да имаат екстраренални манифестации, како што се хипертензија, едем или знаци на уремија. Пациентите со BCR во фази 1-3 се обично асимптоматски; манифестациите се јавуваат само во фази 4-5, кога клинички се манифестираат ендокрини/метаболички промени или хидроелектролитички измени.

Дијагноза и стадирање на хронично заболување на бубрезите

Главниот документ што се користи за евалуација, класификација и стадизирање на BCR е Водич за клиничка пракса за проценка и управување со хронична бубрежна болест изработен од KDIGO (заболување на бубрезите со подобрување на глобалните резултати) и ревидиран во 2012 година. Неодамна, во 2014 година, тој беше развиен и го ажурираше NICE Guide за BCR, кој дојде да го замени NICE Guide 73.

Позитивна дијагноза на BCR се дава со присуство на абнормалности во функцијата или структурата на бубрезите, присутни повеќе од 3 месеци, кои имаат влијание врз здравјето (4):

1. Маркери на бубрежно оштетување (еден или повеќе):

Албуминурија ≥30 mg/24 часа.
Промени во талог на урина.
Електролитички промени како резултат на тубуларна дисфункција.
Хистолошки абнормалности.
Структурни аномалии откриени имагистички.
Историјат на трансплантација на бубрег.

Забрзаната прогресија на BCR се дефинира со постојан пораст на MER од 25% или повеќе и промена во стадирањето на BCR во последните 12 месеци, како и постојано намалување на MER од 15 ml/min/1,73 m 2 годишно . Кај овие пациенти, се препорачува да се извршат три определувања на МЕР во период од 90 дена, а ако на пациентите им е дијагностициран ново намален МЕР, анализата ќе се повторува на секои две недели за да се исклучи акутна повреда на бубрезите. Исто така, се препорачува позитивната дијагноза да се заснова на причината, категоријата на МЕР и албуминуријата. Причината се утврдува со присуство или отсуство на системска болест и локацијата на забележани или осомничени бубрежни патолошки промени.

Колку е важна дијагнозата и класификацијата, при утврдувањето на прогнозата или ризикот од БЦР треба да ги идентификуваме придружните коморбидитети и факторите на ризик. Тие ќе помогнат во изборот на оптимална терапевтска опција (слика 1).

Треба да се спомене дека во случај на пациенти со MER под 60 ml/min/1,73 m 2 чие времетраење не надминува три месеци или е нејасно, BCR не може да се потврди. Овие пациенти може да имаат БЦР или акутна повреда на бубрезите (или и двете), во тој случај е потребно понатамошно испитување или повторено тестирање, како што е соодветно.

Друг аспект што често се занемарува е аспект на екскреција на албумин во урина. Сите пациенти со дијагностицирана или сомнителна BCR ќе извршат албуминурија и протеинурија, а при нивната проценка се препорачува да се користат односите албумин: уринарен креатинин и протеинурија: уринарен креатинин. Има многу поголема чувствителност за откривање на мали количини на албуминурија. Слика 2 го покажува протоколот за понатамошни истражувања кај пациент дијагностициран со протеинурија.

Во врска со проценката на МЕР, водичот КДИГО препорачува:

Употреба на проценетата равенка на МЕР, извршена со употреба на серумски креатинин, што е поголема од серумската концентрација на индивидуално проценетиот креатинин.
Проценетата МЕР, користена за возрасни, треба да ја користи равенката CKD-EPI 2009 година.
За состојби каде МРИ добиен од серумски креатинин е незадоволителен, се препорачува употреба на дополнителни тестови, како што е цистатин Ц. Се користи кај возрасни со МЕР создаден помеѓу 45 и 59 ml/min/1,73 m 2, кои немаат маркери на оштетување на бубрезите. Во овој случај, RFG е потврдено ако RFGcis/RFGcreat-cys е 2 .

Управување со прогресијата и компликациите на хронично заболување на бубрезите

Со оглед на големиот број на пациенти со дијагностициран BCR, јасно е дека со повеќето ќе се управува главно преку практики на семејна медицина. Главните цели за пациентите со БЦР се намалување на кардиоваскуларниот и бубрежниот ризик, проследено со рано откривање и управување со компликации. Покрај тоа, матичниот лекар треба да размисли да го насочи пациентот кон нефролог, но исто така да ја земе предвид нефротоксичноста на лековите што може да му бидат препишани на пациентот и да ги намали дозите во зависност од нивото на бубрежната функција (8) .

Препораки за спречување на прогресијата на БЦР:

И дијабетични и недијабетични пациенти со БЦР и албуминурија
За дијабетични и недијабетични пациенти со БЦР и албуминурија ≥ 30 mg/24 ч чиј БП е постојано над 130/80 mmHg, ќе се започне антихипертензивен третман за да се задржи БП под овие вредности.
Инхибитори на конверзија на ензими (ACE инхибитори) или инхибитори на ангиотензин II треба да се користат кај дијабетични пациенти со BCR и албуминурија помеѓу 30 и 300 mg/24 часа.
За вредности на албуминурија над 300 mg/24 h, употребата на ACE инхибитори или инхибитори на ангиотензин II ќе се користи и кај пациенти со дијабетес и кај недијабетични пациенти.
Не се препорачува истовремена употреба на ACE инхибитори и инхибитори на ангиотензин II со цел да се спречи прогресијата на BCR.
Кај деца со БЦР, започнување на антихипертензивен третман ќе се изврши кога БП е константен над 90-тиот перцентил за возраста, полот и висината; Во такви случаи, ќе се користат АКЕ инхибитори или инхибитори на ангиотензин II, без оглед на количината на протеинурија.

Препораки за исхраната на пациентите со БЦР:

Намален внес на протеини до 0,8 g/kg/ден кај возрасни со или без дијабетес, но со MER под 30 ml/min/1,73 m 2 (но не под 0,6 g/kg/ден).
Намалена потрошувачка на сол под 2 gr/ден кај возрасни.
Целта на гликолизиран хемоглобин (HbA1c) ќе биде 7%, за да се спречи или одложи прогресијата на микроваскуларни компликации на дијабетес, вклучително и дијабетична нефропатија.
Кај пациенти со придружни коморбидитети, ризик од хипогликемија или низок животен век, границата на HbA1c може да се зголеми за повеќе од 7%.
Нема докази што препорачуваат употреба на лекови за намалување на серумската урична киселина кај луѓе со BCR со цел да се одложи прогресијата на BCR.
Поттикнување на пациентите да добијат што е можно повеќе тежина преку постојан физички напор и постојан прекин на пушењето, каде што е соодветно.

Компликации поврзани со загуба
бубрежна функција

Една од најчестите компликации на BCR е ренална анемија, дефинирана како вредност на хемоглобин (Hb) под 13 g/dl за мажи и под 12 g/dl за жени; ова е последица на релативниот дефицит на еритропоетин. Обично е нормохроматска, нормоцитна (освен во случаи на сериозен недостаток на железо) и се наоѓа кај над 90% од пациентите со стадиум 5 БЦР. Рутинска проценка на пациентите со БЦР е потребна со извршување на рутинска крвна слика за рано откривање на оваа компликација. Така, Водичот КДИГО препорачува да се изведува најмалку двапати годишно кај пациенти со МЕР под 30 ml/мин/1,73 м 2, барем годишно кај оние со МЕР помеѓу 30 и 59 мл/мин/1,73 м 2 и секогаш кога е клинички потребно кај пациенти со GFR ≥60 ml/min/1,73 m 2 .

Друга компликација поврзана со губење на бубрежната функција на хидроксилација на витамин Д е предизвикана од нарушен метаболизам на минерали. Ова предизвикува хронична хипокалцемија, што ќе ја стимулира паратироидната жлезда, предизвикувајќи хиперпаратиреоидизам (PTH> 300 pg/ml), со соседни компликации. Во врска со ова, се препорачува рутински да се изведуваат нивоа на калциум, фосфат, PTH, алкална фосфатаза барем еднаш кај пациенти со GFR 2 за да се утврдат почетните вредности. Рутинска минерална густина на коските не се препорачува рутински кај овие пациенти затоа што информациите честопати се бескорисни. Наместо тоа, се претпочита да се одржи нивото на серумски фосфат во нормални граници и да се процени можна хипокалцемија, недостаток на витамин Д или хиперфосфатемија. Во отсуство на документиран недостаток, не треба да се администрираат рутински додатоци или аналози на витамин Д за да се потиснат покачените концентрации на PTH.

Друг аспект што мора да се земе предвид кај пациентот со БЦР, особено од матичниот лекар, е ризикот од инфекции и хоспитализации. Треба да се минимизира со годишна вакцинација против вирус на грип кај сите пациенти со BCR. Покрај тоа, за оние со GFR 2 и оние со висок ризик од пневмококна инфекција (ДМ, нефротски синдром, имуносупресиран) ќе се изврши поливалентна пневмококна вакцина, со ревакцинација во рок од 5 години; имунизација против хепатитис Б се препорачува и кај оваа категорија на пациенти, со одговор потврден со соодветни серолошки тестови.

Третман на пациенти со хронично заболување на бубрезите

Антипротеинуристички третман

Протеинуријата се смета за обележувач на сериозноста на гломеруларното оштетување, што придонесува за прогресивна повреда на мембраната на гломеруларниот филтер; така, неговото намалување е особено важно во спречување на оштетена бубрежна функција. Ова го прават ACE инхибитори со оптимална контрола на напонот. Во комбинација со инхибитори на АКЕ или инхибитори на ангиотензин II, може да се додадат блокатори на калциумови канали за да се осигура дека се достигнуваат вредностите на БП.

Третман на бубрежна анемија

Во овој случај, третманот по избор се изведува со генетски рекомбинантен хуман еритропоетин (ЕПО), кај пациенти со BCR во фази 4 и 5, кога Hb достигнува под 11 g/dl и се исклучуваат други причини за секундарна анемија (од неколку пати недостаток на железо или воспаление). Поврзано со ЕПО, ќе се администрира адјувантен третман со железо, во зависност од нивото на феритин во серумот.

Третман на бубрежна остеодистрофија

Аналози на витамин Д се препорачуваат кај пациенти со БЦР во фази 3-5 кои не се на дијализа и кај кои е зголемено нивото на ПТХ. Калцитриол се користи во сузбивање на производството на PTH и во подобрување на хипокалцемија, со зголемување на цревната апсорпција на калциум и спречување на лачење на калциум во бубрезите. Меѓу другите аналози на витамин Д, споменуваме парикалцитол или доксеркалциферол.

Заменски третман на бубрежната функција

Трите методи на замена на бубрежната функција се хемодијализа, перитонеална дијализа или трансплантација на бубрег. Убедливо најзадоволителен метод е трансплантација на бубрег, кој може да обезбеди супериорен квалитет на живот, со замена на сите функции на бубрезите; За жал, тешкотијата да се најде компатибилен донатор, како и недостатокот на комплексна програма на национално ниво, го прави овој метод, барем во Романија, сè уште тежок. Иако бројот на пациенти трансплантирани во Романија се зголемува, од 2% во 2007 година, само 8% го следеа овој метод на замена во 2012 година.

Перитонеалната дијализа е најкористениот метод во Романија, чистењето се изведува трајно, со замена на течноста за дијализа во интервали од 6 часа. Хемодијализата се изведува во околу три сесии од по 4-5 часа неделно, намалувајќи ја уреата за над 65%.

Упатување до нефролог

Без разлика дали имаме работа со нов пациент со дијагностициран BCR или не, управувањето со овие пациенти е сложено; покрај правилна дијагноза, клинички и параклинички мониторинг, на повеќето пациенти им е потребна терапија за намалување на прогресијата на БЦР, со антихипертензиви или диуретици, за да се намали кардиоваскуларниот ризик (статини или фибрати), на крај, третман на компликации на ренална инсуфициенција: киселинско-базна нерамнотежа, метаболизам на минерали, анемија или влошување на оштетувањето на бубрезите. Изборот кога пациентот ќе биде упатен на нефрологот може да се тврди со следниве промени (4):

Акутно оштетување на бубрезите или значително намалување на GFR.
FRG 2 (фаза G4-G5).
Значителна албуминурија при последователни определувања (сооднос албумин/креатинин ≥ 300 mg/g или уринарен албумин ≥ 300 mg/24 часа, еквивалентно на протеинурија ≥ 500 mg/24 h.
Прогресија на БЦР.
BCR и хипертензија отпорни на третман со 4 или повеќе антихипертензивни агенси.
Постојани промени во серумскиот калиум.
Рекурентна или обемна нефролитијаза.
Наследна бубрежна патологија.

За многу пациенти, BCR се јавува како дел од комплекс на истовремени болести, како што се кардиоваскуларни болести, дијабетес, хипертензија или метаболен синдром. Оваа категорија на пациенти, кои се изложени на зголемен ризик и како резултат на бубрежна и срцева патологија, треба да имаат корист од ефективни стратегии за управување во здравствениот систем. Иако во последните години има зголемен интерес за рано откривање и проактивно клиничко управување, најважните цели остануваат да се намали вкупниот морбидитет и морталитет. И бидејќи се повеќе и повеќе пациенти се дијагностицираат дневно со нарушена бубрежна функција, важно е правилно да се проценат и следат овие пациенти, со идентификација на оние кои имаат најмногу да добијат од раната специјализирана интервенција.