Менаџмент на акутна инфекција со Токсоплазма гонди во бременоста - преглед на литература
Менаџмент на акутна инфекција со Токсоплазма гондии за време на бременоста - преглед на литература
Прво објавено: 22.03.2018 г.
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Gine.19.1.2018.1511
Апстракт
Токсоплазмозата е паразитска инфекција предизвикана од токсоплазма гондии. Кога примарна акутна инфекција се стекнува за време на бременоста, мајката може да биде асимптоматска, но фетусот може да биде вроден инфициран, а резултатите се сериозни невролошки и окуларни последици. Преваленцата на вродена токсоплазмоза е 1-2 случаи кај 10.000 новороденчиња. Овој труд има за цел презентирање на комплетна дијагностика и третман на протокол на акутна инфекција со токсоплазмоза за време на бременоста. Прегледани се меѓународни научни трудови и протоколи од неодамна. Главниот заклучок е дека скринингот треба да се понуди во секоја бременост, а примарната дијагноза треба да содржи серолошки профил (IgG, IgM, IgA, IgE). Во случај на позитивен серолошки скрининг, тестирањето мора да се повтори, а третманот (спирамицин) започнува сè до вторите резултати. Кај бремености над 18 недели е индицирана амниоцентеза за да се потврди вродена инфекција на фетусот. Третманот за акутна фетална инфекција е комбинација на пириметамин, сулфадијазин и фолинска киселина. Студиите спроведени на последиците од фетусот во случај на акутна инфекција со токсоплазмоза кај бремености во првиот триместар заклучија дека терапевтскиот абортус не е индициран.
Резиме
Токсоплазмозата е паразитска инфекција предизвикана од токсоплазма гондии. Кога инфекцијата се јавува за време на бременоста, иако е асимптоматска за мајката, може да доведе до сериозна вродена инфекција, со невролошко и очно оштетување на фетусот. Само 38% од жените во САД имаат антитела кон токсоплазмата од претходната инфекција, а 62% се изложени на ризик од заразување со инфекција за време на бременоста (1). Со воведувањето на методи на превенција од токсоплазмоза, стапката на примарна инфекција значително опадна. Во моментов, стапката на неонатална инфекција е 1-2 случаи на 10.000 новороденчиња (2) .
Инфекцијата со токсоплазма гондии за време на бременоста и нејзиното пренесување на новороденчето продолжуваат да бидат причина за сериозна, но спречена состојба. Се проценува дека годишно меѓу 500 и 5.000 деца се раѓаат заразени во САД. Иако навидум се здрави при раѓање, значителните долгорочни последици стануваат очигледни само неколку месеци или години подоцна.
Неколку студии ги открија главните начини на пренесување на инфекцијата со Токсоплазма гондии, тоа е ингестија на ткивни цисти од нецелосно подготвено месо или од ооцисти од почва, храна или вода загадена со измет од мачки (3,4). Неодамнешните студии покажаа дека, сепак, директниот контакт со мачки не е значаен фактор на ризик за заразување со инфекцијата за време на бременоста (5). .
Фетална вродена инфекција може да се појави само за време на акутната фаза на инфекцијата, кога токсоплазмата во мајчината крв се транспортира до плацентата и фетусот. Формирањето на антитела како одговор на присуството на инфекција го претвора паразитот од фаза на трофозоит во форма на ткивна циста и со тоа тој повеќе не може да циркулира низ мајчината крв и повеќе не може да предизвика конгенитална инфекција. Затоа, фетална инфекција со токсоплазма не е пријавена кај жени со хронична токсоплазмоза стекната пред бременоста. Цистичната форма опстојува во ткивата на домаќинот (мозок, мускули), генерирајќи хронична инфекција (6,7) .
Нема меѓународен консензус за методот на скрининг за токсоплазмоза. Така, протоколите на специјализирани компании во САД, Канада и Англија не препорачуваат рутински универзален скрининг, додека некои компании во Европа поддржуваат универзално тестирање (месечно/двомесечно/квартално) (8,9,10,11,22) .
Препораката против универзален скрининг во Северна Америка и Англија се заснова на малата преваленца на болеста, постоењето на многу малку лаборатории способни за вршење на стандардизирани серолошки тестови, недостаток на високо ефективен третман и високи трошоци за скрининг. За да може скринингот да биде ефикасен, тој мора да се повторува најмногу еден месец, со што се нуди можност за започнување на ран третман. Сепак, повтореното тестирање доведува до зголемени трошоци и непотребни третмани кај пациенти со лажно позитивни резултати. Овие ограничувања мора да се мерат според очигледната ефикасност на третманот на акутна инфекција при намалување на смртни случаи и тешки последици (12). .
Според меѓународните протоколи, рутински скрининг се препорачува за пациенти со висок ризик (имунокомпромитиран, ХИВ-позитивен) или за оние кои се сомневаат дека имаат ултразвук (хидроцефалус, интракранијална калцификации, микроцефалија, IUGR, асцит или хепатосленомегалија) (13 ) Една можност за скрининг, моментално усвоена во Данска и некои држави во САД, е можноста за неонатално тестирање, метод што овозможува дијагностицирање на субклинички случаи (но не постои сигурност за намалување на сериозноста на долгорочните последици).
Интерпретација на резултатите од скринингот
Скрининг за специфични IgG или IgM антитела е од суштинско значење за дијагностицирање на акутна инфекција со токсоплазма гондии во бременоста.
Тестот Сабин-Фелдман, кој го мери титарот на антитела на IgG, е златен стандард. Титрите на антитела честопати не можат да се детектираат до 1-2 недели по паразитската инфекција и може да опстојуваат на ниско ниво во текот на животот. Зголемените титри на специфични антитела треба да бидат документирани за правилна дијагноза на инфекција со токсоплазма гондии во бременоста.
Стабилен титар на IgG антитела укажува на хронична инфекција која не го загрозува фетусот. За да се набудува стабилноста, повтореното дозирање на антитела треба да се изврши со растојание од најмалку три недели во истата лабораторија. Зголемување од 4 пати или повеќе може да укаже на акутна инфекција. Лажните позитивни вредности често се бележат кога тестовите се вршат во различни лаборатории или во различно време од денот.
Присуството на IgM антитела може да се утврди со ELISA 1-2 недели по инфекцијата. Треба да се напомене дека титарот на антитела IgM може да остане висок една година по експозицијата, затоа не е сугестивен при дијагностицирање на акутна инфекција, особено кога не е придружена со модифициран IgG титар. ИгМ дозирањето на антитела се повторува на секои три недели, по можност во истата лабораторија. Зголемениот титар на IgM антитела е дијагностички за акутна инфекција.
Ако инфекцијата се стекне пред зачнувањето, фетусот веројатно нема да биде засегнат. Отсутен титар на антитела на IgM исклучува неодамнешна инфекција, освен ако тестовите не се извршат прерано по експозицијата. Womenените кај кои IgG антителата се позитивни, а IgM антителата се негативни се сметаат за имунизирани, а фетусите не се изложени на ризик од развој на вродена токсоплазмоза (2) .
Потврдата за акутна примарна инфекција е од најголемо значење при проценка на ризикот од пренесување на мајката и фетусот, започнување на третман со лекови и обезбедување соодветно советување. За да се утврди со голема точност веројатноста за неодамнешна инфекција, постојат специфични тестови, како што е тестирање на авидност на IgG антитела (14). Испитното испитување на IgG ја мери јачината на нивното врзување со Toxoplasma gondii (15). Во повеќето случаи, пасивноста на IgG се зголемува повеќе од 5 месеци по инфекцијата. Така, пациентот со акутна инфекција (помалку од 5 месеци) ќе има низок индекс на опасност, додека пациентите со инфекција пред бременоста ќе имаат висок индекс на опасност (16) .
Како што претходно споменавме, дијагнозата може да биде водена и од ултразвучни наоди. Неспецифичноста на ултразвучните маркери ги става повеќе во обемот на помошта понудена за следење на сериозноста на ефектите на инфекцијата врз фетусот, отколку во квалитетот на дијагностичката алатка.
Амниоцентезата е единствениот метод за дијагностицирање на сигурноста на пренесувањето на мајката-фетусот (чувствителност од 81-90%, специфичност од 96-100%). Поради ризиците поврзани со инвазивниот метод на тестирање, првиот чекор е да се обезбеди соодветно советување за пациентите. Потребата за амниоцентеза мора да биде водена од гестациската возраст при дијагностицирање, неможноста за точна дијагноза со серолошки методи и постоењето на ултразвучни маркери кои укажуваат на инфекција со токсоплазма. Амниоцентезата не може да се изврши пред гестациската возраст од 18 недели поради високи стапки на лажно позитивни резултати; исто така, постапката не треба да се изведува помалку од 4 недели по сомнителното време на инфекција, поради високите стапки на лажно негативни резултати (15) .
Анализа на фетална крв (кордоноцентеза), која претходно се сметаше за златен стандард при дијагностицирање на фетална инфекција, повеќе не е индицирана како дијагностички тест поради високите стапки на чувствителност и специфичност на ПЦР на амнионската течност и поврзаноста на дополнителни ризици. на постапката (14,15,16) .
Откако серолошките тестови откриваат неодамнешна инфекција (во првите 18 недели од бременоста или непосредно пред зачнувањето), се препорачува да се спречи вертикално пренесување на паразитот со третман на лекови со спирамицин. Доколку феталната инфекција е потврдена со позитивен резултат на амнионска течност, на или по 18 недели од бременоста, се препорачува третман со лекови со пириметамин, сулфадијазин и фолинска киселина (ако пациентот веќе е на третман со спирамицин, третман со комбинација на други три). Во некои центри во Европа, промената во третманот се одвива помеѓу 14 и 16 недела (11) .
Поради високите стапки на пренесување забележани по 18 недели од бременоста, третманот со спирамицин, пириметамин и фолинска киселина се користи и кај пациенти кои биле заразени по 18 недели, во обид да се спречи вертикално пренесување и доколку имало место, за да се обезбеди третман на фетусот, намалувајќи го ризикот од сериозни невролошки последици. Пириметамин не се користи пред 18 недели, бидејќи има потенцијален тератоген ефект.
Употребата на спирамицин, антибиотик во макролидна класа, ја намали стапката на вертикално пренесување за приближно 60%. Заштитниот ефект е поизразен кај заразените жени во првиот триместар од бременоста. Сепак, спирамицинот не ја преминува фетоплацентарната бариера, па затоа не се користи за прв пат во третманот на фетусот. Нема податоци за да се демонстрира тератоген ефект на спирамицин. Се администрира до раѓање дури и кај пациенти со негативен резултат на амнионска течност, со оглед на можноста за доцна инфекција од рано заразена плацента. Спирамицин се администрира орално во доза од 1 g (3 милиони IU) на 8 часа (со максимум 3 g/9 милиони IU на ден) (17) .
Комбинацијата на пириметамин, сулфадијазин и фолинска киселина се препорачува за сите бремени жени со инфекција со Токсоплазма гондии по 18 недели од бременоста, како и за оние чијашто фетална инфекција е потврдена со позитивен ПЦР-тест во амнионска течност или се сомнева во вродени малформации на фетусот откриени со скрининг. ултразвук (18). Овој режим се користи за лекување на ефективен третман за фетална инфекција, особено кај бремени жени кај кои не може да се изврши амниоцентеза за амнионска течност за да се изврши ПЦР или кај кои се јавува мајчинска инфекција по 18 недели од бременоста (19 ) .
Во Франција, режимот на лекување е како што следува:
- Пириметамин - 25 mg p.o. еднаш дневно
- Сулфадијазин - 4 g/ден p.o. поделени во 2/4 приклучоци
- Фолинска киселина - 10-25 mg/ден p.o. еднаш на ден (фолна киселина не е соодветна замена) (20,21) .
Абортусот се сметаше за неопходен подолго време ако се дијагностицира акутна инфекција со Токсоплазма гондии во првиот триместар од бременоста. Од 1994 година, со првите студии за долгорочните ефекти на вродена инфекција, абортусот не е препорачан.
Во Франција, каде што постои протокол за пренатална скрининг TORCH, абортусот се обесхрабрува, прекинувањето на бременоста е резервирано за случаи со ултразвучни маркери на фетални интракранијални абнормалности и само по потврда на дијагнозата со PCR на амнионска течност. Образложението се базира на резултатите од студиите кои покажаа релативно ниска стапка на вродена инфекција и добра прогноза на новороденчиња, со минимални разлики во развојот на 3-4 години во споредба со неинфицираните деца (21,23,25) .
Конфликт на интереси: Авторите не прогласуваат судир на интереси.