Менаџмент на бремена жена со Сјогренов синдром
Менаџмент на бремена пациентка со Сјогренов синдром. Извештај за случајот и преглед на литературата
Прво објавено: 20.05.2018 г.
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Gine.20.2.2018.1707
Апстракт
Резиме
Сјогреновиот синдром (СС) е една од најчестите автоимуни болести, со преваленца која се движи од 0,1% до 4,8% (1). Тоа главно ги погодува женките, со односот жена: маж од 9: 1 и се јавува главно по 40-тата година од животот (2). Тоа е хронично воспалително заболување, со импликации врз егзокрините жлезди, што ќе доведе до нивно дефект, се манифестира во две форми - примарна или секундарна (3). Овој труд има за цел да ја анализира прогнозата на бременоста во присуство на оваа состојба, но истовремено и преглед на литературата за досега достапните податоци.
СС може да биде примарна, кога во клиничката слика на хронично автоимуно инфламаторно заболување доминира оштетување на жлездата (ксерофталмија, ксеростомија, итн.), Или секундарно (екстрагландуларно), кога клиничката слика е придружена со оштетување на сврзното ткиво, најчесто ревматоиден артритис или системски еритематозус или склеродерма; За разлика од примарната, што обично се јавува за време на перименопауза, секундарниот тип се јавува во поголем процент кај жени на раѓање (4) .
Етиологијата на оваа состојба е непозната, но се јавува кај луѓе со генетска предиспозиција, кои се преклопуваат со факторите на животната средина и хормоните. Автоимуната патогенеза е поддржана со присуство на анти-Ro/SS-A или анти-La/SS-B антитела. Тие се присутни во 40-60% од случаите (5.6). Серолошки, понекогаш може да се открие FR (ревматоиден фактор) или ANA (антинуклеарни антитела) во крвта на пациентите (4). Нивото на циркулирачки антитела не е поврзано со активност на болеста (7). До 30% од пациентите со СС имаат релативна историја на други автоимуни болести (3) .
Следејќи мета-анализа, вклучена во 23 студии со над 1100 случаи на СС, хаплотиповите DQA1 * 05: 01, DQB1 * 02: 01 и DRB1 * 03: 01 од најголемиот систем за хистокомпатибилност беа инкриминирани како фактори на ризик., додека DQA1 * 02: 01, DQA1 * 03: 01 и DQB1 * 05: 01 беа идентификувани како заштитни фактори (податоците важат за примарната СС) (8) .
Од гледна точка на клиничкиот преглед, СС има чести манифестации сувост на очите и сувост на устата (ксерофталмија - сензација која пациентот често ја опишува како песок во окото и ксеростомија) (9). Покрај тоа, пациентот може да доживее општа сувост на носот, грлото, кожата, но и вагинално (4). Сувоста на вагината и диспареунијата влијаат на повеќе од половина од пациентите, со импликации во брачниот живот, а со тоа и на плодотворот (10). Сите овие промени доведуваат до прилагодување на начинот на живот на пациентот, од потребата за често внесување на мали количини на вода, како преку ден, така и во текот на ноќта, до употреба на капки за очи, предиспонирани за заболувања на забите, како на пр. се кариес и периодонтитис и орална или вагинална кандидијаза. Се покажа дека естрогените имаат заштитна улога во оваа состојба, со позитивно влијание врз секреторните жлезди, оправдувајќи го појавувањето на болеста на возраст од 40-50 години, кога намалувањето на нивото на естроген во серумот доведува до зголемена апоптоза во жлездите. егзокрини (11) .
Го пријавуваме случајот на 29-годишен пациент, дијагностициран на 21-годишна возраст со примарен СС, кој се презентира на Клиниката за акушерско-гинекологија на Ургентната болница во Универзитетот во Букурешт за аменореја, гадење и повраќање, со лична историја на алергија на гентамицин и ципрофлоксацин, со цел да се спроведат специјализирани испитувања, по што се утврдува дијагноза на единечна бременост од 9 недели во еволуција. Добиени се информации за начинот на живот, наследните колатерални претходници, личните физиолошки и патолошки претходници.
За време на бременоста, пациентот бил редовен посет на акушерство, при што биле извршени клинички, параклинички и ултразвучни испитувања, во согласност со гестациската старост. За време на бременоста, вагинална колонизација со стрептокок од групата Б и инфекција со Ureaplasma urealyticum, Klebsiella spp. И ешерихија коли, третирани според антибиограмот и негирани, беа откриени во култури собрани од грлото на матката. За време на бременоста не се откриени епизоди на реактивирање на основната болест. Пациентот ги изврши потребните евалуации на фетусот во ултразвук на фетална морфологија, со проценка на срцето особено во 16-та и 24-та недела од бременоста, каде што не беа откриени срцеви аномалии, со атриовентрикуларна усогласеност (слика 1).
Слика 1. Срцева евалуација извршена на 17 недели од аменореја (лево), соодветно на 24 недели од аменореа (десно), со што се открива атриовентрикуларна согласност, со отчукувањата на срцето во нормални граници (134-140 отчукувања во минута)
Според AECG (американско-европска група за консензус), пациентот ги исполнува критериумите утврдени во 2002 година, имено окуларни симптоми (дневна непријатност најмалку три месеци или чувство на песок во очите), орален (чест внес на течности и за време на оброците за олеснување на голтањето) храна, знаци за очи (позитивен тест на Шример), присуство на автоантитела (анти-Ро и анти-Ла Ац), со присуство на најмалку четири од шесте критериуми споменати во консензусот.
Пациентот примал антитромбоцитна терапија до 30-та недела од бременоста, а потоа, во договор со ревматолог, кардиолог и хематолог, добил антикоагулантен третман со еноксапарин во профилактичка доза.
Од 30-та недела од бременоста, откриени се симетрични хидрамниони и интраутерина ретардација на растот (две недели), кои опстојуваа до раѓањето (Слика 2).
На 36-та недела од бременоста, пациентот се презентира во Стражарната просторија на Универзитетската болница за итни случаи во Букурешт за спонтано раскинување на мембраните и болни контракции на матката. Одлучено е итно да се извлече фетусот со царски рез за акутно хронично нарушување на фетусот - жив фетус, маж, G = 2.000 g, L = 45 cm, APGAR 8. И за време на бременоста и по раѓањето, не беше откриен нема фетални срцеви аномалии во преносот на атриовентрикуларната спроводливост. Постоперативната еволуција беше поволна, за четири дена постоперативно се испуштија и мајката и фетусот.
Меѓутоа, на 3 месеци постоперативно, не постои само релапс, туку и егзацербација на основната болест, по консултацијата извршена од ревматологот, со која се утврдува дијагноза на артритис во левиот лактен зглоб, а областа на воспаление е црвена, жешка, болна со функционална импотенција (слика 3).
По дефиниција, СС, како автоимуна болест, се карактеризира со производство на автоантитела, имунолошки реакции против сопствените структури, во овој случај против структурите на егзокрините жлезди и хистопатолошки со мононуклеарни клеточни инфилтрати, упорни и прогресивно се развиваат., што ја одредува хипофункцијата на структурите на жлездата. На ниво на жлезда, се јавува апоптоза, фиброза и атрофија на жлездените структури. До денес, нема насочен третман за лекување на оваа состојба, туку само за подобрување на симптомите. Како и кај другите автоимуни болести, СС не може да се дијагностицира врз основа на единствен дијагностички тест или единствен симптом (12) .
Врз основа на американско-европските критериуми, преваленцата на СС е околу 0,1% ширум светот, со годишна инциденца од 3-6/100,000 жители (13,14). СС може да биде последица на вирусна инфекција, која потоа ја активира болеста, што се јавува во поле со генетска предиспозиција и хормонални промени. Недостаток на естроген се чини дека придонесува за болеста, теорија, исто така, поддржана од клинички студии врз лабораториски животни, кои покажаа дека недостаток на естроген доведе до сувост на очите, устата, жлезда лимфоцитен инфилтрат и производство на анти-Ro и Ac анти-ла (15) .
Како дополнителни фактори на ризик кај жените, пациентите со роднини од прв степен со автоимуна болест имаат ризик до 7 пати поголем, што се зголемува во зависност од бројот на погодени роднини. Сепак, постои само една студија која тврди дека присуството на претходна бременост е фактор на ризик. Така, можно е имунолошките промени што се случуваат за време на бременоста да имаат одлучувачка улога во патогенезата на СС, хипотеза за преминување на плацентарната бариера од феталните клетки во циркулацијата на мајката, каде што остануваат дури и неколку години (16) .
Пациентите со СС не манифестираат неплодност, со оглед на доцниот почеток на оваа состојба во перименопаузата. Бременоста обично може да се заврши на време, кога не е поврзана со други автоимуни состојби (системски еритематозен лупус или антифосфолипиден синдром). Сепак, проблем за овие пациенти е појавата на новороденчевиот лупус, за кој се смета дека е последица на трансплацентарниот трансфер на анти-Ro, понекогаш анти-La, антитела (17). Приближно 2% од мајките со анти-Ro-позитивни антитела ќе родат дете со срцева слабост кај новороденчев лупус синдром (18). Интересно е да се напомене дека мајките со позитивни анти-Ро игли можат да дојат, не забележувајќи го нивниот премин низ мајчиното млеко и не се штетни за бебето (19). СС не е само симптом на сува мукозна мембрана. Постојат докази кои сугерираат дека мајчините компликации, како што се лимфомите и периферната невропатија, се тесно поврзани со ниско ниво на витамин Д. Откриено е дека вроден атриовентрикуларен блок е почест во студени сезони со помалку сонце, создавајќи ја премисата понатамошно истражување помеѓу хиповитаминоза Д и оштетување на срцето (20) .
Воспоставувањето на дијагнозата на СС не е лесно, честопати го ставаме лекарот во тешкотија, поради неспецифични симптоми, што е почеста кај постари пациенти, поради атрофија на ткивото на жлездата. Не постои специфичен параклинички параметар за да се утврди со сигурност дијагнозата на СС, но има повеќе параклинички промени, како што се зголемен ESR (стапка на седиментација на еритроцити), лесна нормохромна анемија, промена што често се јавува во бременоста, леукопенија (за разлика од леукоцитозата специфична за бременоста) и поликлонална хипергамаглобулинемија (4). Хипокоплемемијата е главниот прогностички фактор (21). Присуството на анти-Ro/анти-LA антитела во крвта претходи на појавата на клинички манифестации дури и со децении, но ова набудување има само информативна цел, а не и терапевтска, бидејќи не постои третман за спречување на манифестациите на болеста (22 ) .
Дијагностичките критериуми што се користат во моментов се оние од 2002 година (според Американско-европската група за консензус) (5), ревидирани во 2012 година (23) и содржат шест критериуми, имено: очни знаци и симптоми, присутни орални симптоми, зафатеност на плунковните жлезди, биопсија со позитивен хистопатолошки преглед на плунковните жлезди и присуство на анти-Ro/анти-La антитела или и двете. Потребни се четири критериуми и најмалку позитивно серологија или хистопатолошки преглед за да се утврди дијагнозата на примарната СС. Дијагнозата на секундарна СС бара присуство на друга автоимуна состојба, придружена со окуларни или орални симптоми и кој било друг од останатите критериуми, освен антителата на ССА/ССБ. Исто така, се споменуваат критериуми за исклучување: историја на зрачење на главата и вратот, инфекција со ХЦВ, СИДА, лимфом, саркоидоза, антихолинергични лекови, болест на графт наспроти домаќин (5) .
Компликации кај мајката и фетусот
Постојат податоци кои покажуваат поголема стапка на спонтан абортус кај пациенти со дијагностициран СС, со набудување дека ова може да се должи на нивната напредна возраст (28) .
Појавата на атриовентрикуларен блок кај новороденчиња на мајки со присутни анти-Ro антитела се проценува на околу 2% (29,30) и 3% кај оние родени од мајки со присутни анти-антитела (31). Стапката на повторување на ваквиот настан кај пациенти кои веќе имале дете со срцево оштетување и присутни антитела е околу 16-18% (32). Во однос на полот на погодените девојчиња, не постои јасна предиспозиција за жени/мажи (процентот кај жените варира од 50% до 83% (33,34)). Кога се појавуваат срцеви заболувања, најчесто во вториот триместар од бременоста, можен е интраутерински терапевтски пристап кој ја зголемува стапката на атриовентрикуларна спроводливост, со што се подобрува феталната прогноза кога се додава терапија со кортикостероиди кај мајките (дексаметазон или бетаметазон, кога достапно за да се намали оштетувањето на атриовентрикуларниот јазол (35).
Досега достапната литература не прецизира дали бременоста ги ослабува или ги влошува симптомите на СС или самата болест. Не може да се предвиди статусот и предвидување на болеста по раѓањето (36). Според случајот пријавен во 2016 година, симптомите на СС биле подобрени за време на бременоста, истакнувајќи ја целосната ремисија од серолошка и ултразвучна гледна точка, но кај три месеци по породувањето, симптомите се вратиле, па дури и се влошиле, пациентот развој на хипотироидизам, ревматоиден артритис, периферна невропатија и замор (36). Другите податоци го сугерираат спротивното, имено влошувањето на основната болест за време на бременоста (21). Имуносупресивниот статус за време на бременоста може да доведе до ремисија на болеста, дури и тотална, но не и трајна.
Постојат две опции за третман, имено симптоматски и лекови за модификација на болеста, имуномодулатори и имуносупресиви (37). Симптоматскиот третман има ефект на суви очи и уста и што е најважно, спречува компликации - чиреви или перфорации на рожницата, расипување на забите, орална кандидијаза итн. Синтетичките антималарици ги намалуваат симптомите специфични за болеста. Хидроксихлорокинот го зголемува протокот на плунка и се покажа намалување на факторот на активирање на Б-клетките (BAFF) кај солзите на пациентите подложени на третман (38). Друг забележителен резултат, со оглед на ризикот од лимфом кај овие пациенти, се неговите антинеопластични својства и зголемените механизми на клеточна поправка (39). Хидроксихлорокин е прва линија на лекови. Честопати, СС влијае на квалитетот на животот не само преку специфичните симптоми на клиничката слика, туку и преку здружението на анксиозност, депресија или фибромијалгија. Нема целен третман, тој е ограничен на подобрување на симптомите и спречување на компликации (40) .
Клучно е пациентите со дијагностицирана состојба да добијат специјалистички медицински совет пред да добијат бременост, за правилно и целосно управување, од суштинско значење за поволна прогноза, со оглед на важноста на контролата на болеста пред бременоста и објективно презентирање на ризиците. Пациентите со дијагностициран СС имаат ризична бременост, за што е потребен мултидисциплинарен пристап.
Ако за други автоимуни заболувања кои влијаат на бремени жени, прогнозата на бременоста е попозната и се разликува во зависност од степенот на активност и статусот на болеста, степенот на оштетување на органите, нивото на циркулирачки антитела или во зависност од достапниот третман, за СС, сите овие елементи сè уште не се добро утврдени.
Конфликт на интереси: Авторите не прогласуваат судир на интереси.