Менаџмент на локално напреднат карцином на мочниот меур, нересектен
Повеќето карциноми на мочниот меур (над 75%) се површни карциноми без инвазија на мускулната туника. Остатокот од карциномите покажува инвазија на мускулната туника барем, со или без влијание на регионалните ганглии и со продирање на туморот на ниво на перивезичко масно ткиво или на ниво на анатомските структури на соседството. Пациентите со локално напреднат, нересектен карцином на мочниот меур бараат нијансиран пристап, малку поинаков од метастатскиот карцином на мочниот меур.
Локално напредната, неповратна болест вклучува и пациенти чија болест ја надминала контурата на мочниот меур и се проширила во соседните структури како што се карличниот wallид или регионалните карлични ганглии. Според најновите критериуми за класификација, вклученоста на регионалните лимфни јазли може да биде ограничена, и во овие услови се смета за болест од III стадиум, ситуацијата се пристапува поинаку ако зафатеноста на регионалните лимфни јазли е масовна, ситуација класифицирана како метастатска болест и третирана според метастатската фаза. Во минималното оштетување на регионалните ганглии, првиот терапевтски гест е претставен со неоадјувантна хемотерапија проследена со хируршка интервенција за куративни цели.
Спротивно на тоа, туморите кои се протегаат надвор од надворешната туника на мочниот меур и продираат во перивикалната маст, како и оние што продираат во соседните органи, како и масовното учество на регионалните ганглии, бараат друг алгоритам за пристап, иако анатомски гледано, тој е истите области погодени од болеста. Несомнено, во овие ситуации, дури и ако може да се изврши хируршка интервенција, не може да се зборува за лековита виза за операцијата. И ова се должи на исклучително мала веројатност да се добијат негативни рабови на парчето ресекција
Стандарден третман: хемотерапија проследена со хируршка интервенција
Намерата да се добие лекување во напредна, незадржлива локална фаза е вистински предизвик. Процентот на пациенти кај кои хемотерапијата базирана на платина, проследена со консолидативна терапија добива комплетен одговор, е скромен. Општо, се администрираат помеѓу 4 и 6 секвенци на хемотерапија, проследено со слики и/или повторна проценка на биопсија и последователна операција. Кај пациенти кај кои е идентификуван целосен клинички одговор (целосно исчезнување на формацијата), неопходна е куративна хирургија. Идентификувањето на целосниот одговор на оперативниот дел претставува премиса на многу добра еволуција со значителна позитивна долгорочна прогноза. Се проценува дека целосната стапка на одговор во оваа фаза на болеста е околу 10%. Спротивно на тоа, кај пациенти кај кои не може да се добие комплетен патолошки одговор на туморот (на пр. Пациенти со преостаната болест во регионалните лимфни јазли или кај оние со позитивна маргина), последователната операција веројатно не била најдобриот избор. Овие пациенти треба внимателно да се следат поради зголемениот ризик од метастаза или повторување.
Хемотерапија базирана на платински соли е терапевтски стандард и неговите придобивки за популацијата со намера на третман надминуваат 70%. Сепак, терапијата на пациенти кои не се квалификувани за администрација на платина или оние со преосетливост на нејзината администрација, останува вистински проблем. Во оваа ситуација, одговорот веројатно е на дофат на имунотерапија со администрирање на инхибитори на контролни точки. Најдобри резултати во ова време се оние добиени со земање на Пембролизумаб (анти-ПД-1) или Атезолизумаб (анти-ПД-Л1). Треба да се напомене дека кај повеќе од 10% од пациентите кои се подложени на имунотерапија, се добива комплетен терапевтски одговор, неопходен, но недоволен елемент, за жал, за да се процени лекувањето на локално напредниот карцином на уротелијалниот меур. Теоретски, ако пациентот не ги исполнува условите за администрација на платина сол и сè уште има целосен одговор, треба да се процени во однос на соодветноста на операцијата за зајакнување.
Целта на неоадјувантната хемотерапија, без оглед дали е придружена со терапија со зрачење, е претворање во оперативност. Но, многу често, особено по радиотерапија, цистектомијата е тешко да се изврши, па дури и ризична. Затоа операцијата мора да се изврши во центри со искуство во овој вид интервенција.
Неодамна, во тек се неколку клинички испитувања, кои наместо хирургија, наместо хирургија, користат и имунотерапија. Прелиминарните резултати се повеќе од охрабрувачки и можат да го отворат патот за заменување на цистектомијата со имунотерапија.
Пациенти со локално напредна неповратна болест кои не достигнуваат целосен одговор и покрај хемотерапија и имунотерапија не можат да бидат кандидати за операција поради значителни ризици, нарушен квалитет на живот, но и недостаток на корисност на оваа операција.