Методи за затворање на основата на черепот по транссфеноидалниот пристап на длабоки тумори
Методи на затворање на черепот по транссфеноидален пристап на длабоки тумори
Прво објавено: 23.05.2018 г.
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Orl.39.2.2018.1721
Апстракт
Авторите го презентираат своето искуство во затворањето на подот на подот по ендоскопскиот трансназален транссфеноидален пристап на аденоми на хипофизата и краниофарингиомите. На крајот од хируршката интервенција, подот на elидот е затворен со употреба на алографта или ксенографт, од масно ткиво, мускул, фасција лата, коскена графт до леплив лепак и титаниумски плочи кои ќе обезбедат неопходна цврстина на основата на черепот. Отпорна потпорна шуплина може да се обезбеди со двоен материјал со конци со не-апсорбирачка конци 6.0 со „лизгачки јазол“. Во последните десет години, мешаниот хируршки тим ЕНТ-неврохирургија ги користеше сите методи на затворање на хипофизеалната јама опишани во специјализираната литература. Во сегашниот труд најчесто користените методи се претставени според пристапената патологија.
Заклучоци. Ефикасното затворање на подниот floorид создава постоперативно услови за брза лузна без компликации и со брзо испуштање.
Резиме
Авторите го презентираат своето искуство во затворање на подот на седлото по транссанална трансрназална операција на аденоми на хипофизата и краниофарингиоми. На крајот на интервенцијата, подот за запечатување е затворен со употреба на алографти или ксенографти, од масно ткиво, мускул, фасција лата или коска, до биолошки лепила и титаниумски плочи за да се обезбеди потребната цврстина на основата на черепот. Силна потпорна празнина може да се обезбеди и со шиење на тврдиот материјал со конец 6 апсорбирачки, со лизгачки јазол. Во изминатите 10 години, хируршкиот тим за ЕНТ-неврохирургија ги користеше сите методи за затворање на хипофизата, опишани во литературата. Во овој труд се претставени најкорисните методи, во зависност од пристапената патологија. заклучоци. Ефикасното запечатување на подот создава постоперативни услови за брзо заздравување, без компликации и со брзо испуштање.
Првиот извештај за трансфеноидна трансназална хирургија датира од 1907 година, кога Шлофер ја опиша успешната аблација на тумор на хипофизата преку надворешен засек во левата лабијална јама, оставајќи големи лузни бидејќи носната пирамида беше дислоцирана странично за да се обезбеди пристап.
Во 1910 година, оториноларингологот Оскар Хирш, од Виена, за првпат беше опериран за трансрназална (исклучиво ендоназална). Кушинг ја усовршил техниката, воведувајќи го сублабијалниот пристап (сè уште се користи во многу хируршки центри до денес) и извршил, помеѓу 1910 и 1925 година, под општа анестезија, 231 интервенција, со стапка на смртност од само 5,6%.
Во 1967 година, lesил Харди од Монтреал прв го користеше микроскопот за транссфеноидалниот трансназален пристап. Во историјата на операцијата на основата на черепот, треба да се спомене турскиот хирург Гази Јашаргил, подоцна ценет како неврохирург од 20 век за неговиот спектакуларен придонес во интраоперативната микроскопска визуелизација и локализацијата на невровизуелизацијата.
Подоцна, откако Виганд, Меселклингер, Стамбергер и Кенеди практикуваа употреба на ендоскопска операција на носот за да дијагностицираат и лекуваат лезии околу кранијалните синуси на Универзитетот во Питсбург, оториноларингологот Карау и неврохирургот Касам во 1997 година го пријавија искуството. во пристапот кон тумори на хипофизата во првите 50 исклучиво трансназни ендоскопски операции. Касам и Карау се сметаат за златен тим на 21 век во риноневрохируршкиот пристап. Други хирурзи, како што се Divitiis и Cappabianca, се исто така познати имиња во овој ексклузивен свет на операција на основата на черепот.
Во оваа статија ќе разговараме за најчестите болести: аденом на хипофизата, краниофарингиом и кливус кордома. Хируршкиот пристап се изведува скоро во сите случаи во мешан тим за неврохирургија плус ENT. Мононарината трансанална хируршка патека е создадена од специјалист за ОРЛ, се издвојува дура материја и, од тој момент, неврохирургот се приклучува на хируршкиот тим, со 3-4 „операции на рацете“, до целосна ресекција на туморот. Теоретски, затворањето на дурата е одговорност на ENT хирурзите, но во некои избрани случаи тоа се прави и во мешан тим, во ситуации кога се потребни комплексни маневри со потенцијално оштетување на анатомските структури зад дура материјата (внатрешна каротидна артерија - ACI, синус кавернозен, оптички хијазам).
На крајот на ендоскопските интервенции, мора да се осигураме, со зголемување на интракранијалниот притисок (маневри на Валсалва), дека нема патолошки секрети на цереброспиналната течност (CSF).
Ако немаме ринолвикторија, доволно е да се пополни преостанатата празнина по аблација на тумор со хемостатски материјал (тип Surgicel®, Gelaspon® или Avitene®).
Овој маневар е особено добредојден во случај на макроаденоми - на овој начин ја спречуваме дијафрагмата на седлото заедно со хипофизата брзо да се спушти и на тој начин избегнуваме издолжување на стеблото на хипофизата, што би резултирало во постоперативен инсипиден дијабетес.
Исто така, некои хемостатски материјали (како што е сургицел) имаат бактерицидно дејство (дури и на Staphylococcus aureus отпорен на метицилин), а нивното присуство не дозволува интрасинузални течности да влезат во преостанатата празнина постоперативно.
Ако на крајот на интервенцијата е присутна ринолекороза, задолжително е затворање на повеќе слоеви и можеме да користиме неколку материјали и методи, во зависност од протокот на ринолекороза, статусот на тежината на пациентот и возраста:
Масно ткиво/маснотии/фасција лата.
Враќање на тврдата структура на подот на седлото (коскена графт, 'рскавица).
Биолошки лепак (Tissucol®, Duraseal®, Ifabond®).
Поправање на завршните слоеви со титаниумска плоча.
Затоа, на пациенти со прекумерна тежина, кои имаат зголемен интракранијален притисок при напор или деца (на кои не можете да им ограничите одредени активности подолго време) им требаат солидни начини за затворање на подот на седлото. Најефективен метод во овој поглед е методот на титаниумска плоча поставен „подлога“ под коскениот раб на задниот wallид на сфеноидот (слика 1) или „онлеј“ - фиксиран со титаниумска завртка вметната во кливус.
Друг метод со кој можеме да добиеме ефикасна потпорна празнина, во отсуство на цврста потпора на коските на ниво на подот на седлото, е претставена со конци на дура материја со игла што не се апсорбира од 6,0, 7 мм. Лизгачки јазол е направен надвор од носната јама и доволни се 3-4 конци, во зависност од големината на почетниот дурален засек (слика 2). Сепак, овој елегантен начин е хронофаг и претпоставува постоење на влакнеста, цврста дура материја, во спротивно може да се соблече за време на маневрите за шиење и затворањето станува многу покомплицирано.
Пациентите со нормална тежина бараат едноставни затворања, а празнината на возбудата е исполнета со периомбилно собрано масно ткиво, кое е фиксирано на ложата со коскена графт што може да се собере на почетокот на операцијата од ресецираната сфеноидна говорница.
Друг ефикасен начин е да се користи страничен wallид на конха булоза (кога ќе откриеме дека постои). Според наше искуство, четириаголната 'рскавица има тенденција да се лизне, па затоа претпочитаме коскена графт. Ако на крајот од интервенцијата откриеме постоење на ефикасна задржувачка празнина, ако не било можно да се собере коскена графт, можеме да го поправиме масното ткиво со биолошко лепило (тип Tisucol®, Duraseal® или Ifabond®). Како наод по употребата на акрилно лепило (Ifabond®) кај неколку десетици пациенти, во контакт со хипофизата предизвикува едематозна дегенерација кај сите пациенти во првите 3-4 недели постоперативно, па дури и окупација на синусната празнина со полипоидни формации, која бара локална терапија со кортикостероиди до 3 месеци.
Како заклучок, не постои стандард за затворање на ложата на хипофизата. Секој случај бара посебен пристап, во зависност од анатомијата, дуралниот дефект, протокот на ринолекореја, староста и статусот на тежината на пациентот.
Конфликт на интереси: Авторите не прогласуваат судир на интереси.