Намалување на терапијата и откажување од терапија за хидратација на вештачка исхрана кај онколошки

Резиме

Нутритивната терапија стана сè поважна за пациентите со онкологија во последните неколку години. Неговите индикации и контраиндикации се делумно докажани со студии, но делумно се опфатени со препораки. Ова се однесува пред се на ситуацијата кога се прекинува нутриционистичката терапија, како што е честопати неопходна, особено во областа на палијативната медицина. Тука се препорачува пристап по чекор по чекор, кој ги зема предвид желбите на пациентот, можните несакани ефекти и нарушување на квалитетот на животот, тежината на болеста при проценката на преостанатиот животен век. Вториот секогаш мора да се стави во врска со потенцијална загуба на живот како резултат на прекинување на терапијата.

намалување

Клучни зборови: вештачка исхрана, онкологија, палијативна медицина, индикација

Апстракт

Хидратацијата на вештачката исхрана (ANH) е важна мерка во терапевтскиот концепт за нега на рак. Неговите индикации и контраиндикации се утврдени со многу студии и се опфатени со упатства. Доказите се прилично слаби кога повлекувањето на ANH се чини потребно. Постепена постапка е препорачана за пациенти во палијативна нега. Ги зема предвид приоритетите и очекувањата на пациентите, негативните ефекти врз квалитетот на животот, сериозноста на болеста и проценката на очекуваниот животен век. Последното треба да се види во контекст со можност за скратување на животниот век кога АНХ ќе се повлече.

Клучни зборови: Хидратација на вештачка исхрана, онкологија, палијативна нега, индикации

Нутриционистичката терапија, како и секоја друга медицинска мерка, е исто така предмет на условите и ограничувањата на индикацијата и контраиндикацијата. 1 Затоа, анализата на ризик-корист секогаш мора да се спроведува за секоја целокупна клиничка состојба - и за секоја од нејзините промени. Ова потоа може да доведе и до прекинување или откажување од вештачка исхрана. Онколошките болести во овој поглед не се разликуваат од другите болести. Како и да е, корисноста на нутриционистичката терапија кај овие пациенти, честопати во врска со ограничениот животен век, традиционално се доведуваше во прашање повеќе отколку со други болести.

Во следното, според тоа, се презентирани индикациите и контраиндикациите на вештачката исхрана и нејзините различни форми (ентерална, парентерална) кај онколошки пациенти и се дискутира за состојбата на прекинување на третманот или откажување од терапија во терминалната фаза на овие пациенти.

Потенцијална придобивка од хидратација на вештачка исхрана кај пациенти со карцином

за да преживее

Рано беше прикажано кај пациенти со тумор со проксимална интестинална опструкција дека ANH значително го подобрува преживувањето на овие пациенти. 9 Ова исто така важи и за пациенти со напредни тумори кои се подложени на интензивна терапија со зрачење. 10,11 Податоците во врска со продолжувањето на животот преку ANH кај пациенти кои генерално примаат хемотерапија се контрадикторни: Постојат студии кои укажуваат на тоа, 12 други не наоѓаат ефект. 13,14 Една неодамнешна, потенцијална рандомизирана студија на 152 пациенти со напреднат карцином, покажува значителна придобивка за преживување со рано појавување на ANH кај пациенти со напредни тумори. 15-ти

квалитетот на животот

Поголемиот дел од пациентите со рак се веќе во неизлечива фаза за време на нивната дијагноза. За овие пациенти, подобрувањето на квалитетот на животот е главниот целен параметар на планот за грижа 16,17

Во повеќето студии, ANH предизвика значително подобрување на квалитетот на животот кај овие пациенти. На пример, кај пациенти со тумори на главата/вратот на кои им е потребна терапија со зрачење, беше можно да се покаже дека само засилената нутритивна терапија значително ги подобрува сите параметри на анорексија и исто така покажува многу значително зголемување на квалитетот на животот. 18 Покрај тоа, кај оптимално ентерално снабдени пациенти со напредна болест на туморот, парентералната исхрана може да постигне дополнително значително подобрување на параметрите на анорексија и квалитетот на животот во споредба со засилената терапија со ентерална исхрана. 15-ти

Од она што беше кажано погоре, произлегува дека ракот, дури и во напредна фаза, не е прекинување, туку индикација за ANH. Бидејќи напредната фаза на карцином, исто така, ги карактеризира пациентите на кои им е потребна палијативна нега по дефиниција, ANH е индициран и за овие пациенти.

Потенцијални ризици од хидратација на вештачка исхрана кај пациенти со карцином

Со ризиците од вештачка исхрана, може да се разликуваат две фази: фази на имплантација на венски или гастроинтестинален пристап и фаза на примена на вештачка исхрана.

Во однос на компликациите за време на имплантацијата, назогастричната цевка е поврзана со најмал ризик (ретко: неусогласеност на душникот) и е лесна за изведување. Венскиот пристап, од друга страна, го крие ризикот од неточни пункции со последица на крварење и пневмоторакс, гастростомија или јејуностома, исто така, на неточни пункции и перитонитис. Во фазата на апликација, системите се разликуваат по тоа што венскиот пристап има најчести и најтешки компликации, особено во услови на домашна парентерална исхрана. Како и да е, бидејќи е класифициран од страна на пациентите како најмалку оневозможувачки и вознемирувачки, сè повеќе се прифаќа како концепт на терапија за пациентите со рак.

Компликации поврзани со катетер

Инфекциите поврзани со катетерот се најтешката форма на компликација. HPN. Во постара студија, 9% смртни случаи од сепса биле пријавени кај пациенти со широк спектар на основни болести. Сепак, неодамнешните студии откриваат бактериемија поврзана со катетер од 0,48% годишно. Тромбовите поврзани со катетерот се јавуваат релативно поретко со инциденца од 0,02%, но тука се пријавени и смртни случаи. Смртноста поврзана со катетерот е 0,1%/годишно. 20 Според тоа, во неодамнешниот преглед, ентералната исхрана има предност пред парентералната исхрана. 21,6

Системски компликации

Метаболичката нерамнотежа и откажувањето на црниот дроб се компликации на парентералната исхрана, но нивната инциденца е далеку под онаа на компликациите поврзани со катетерот. 4,5

Хидратација на вештачка исхрана на крајниот онколошки пациент

Додека состојбата со податоците ја поддржува нутриционистичката терапија дури и кај напредните онколошки заболувања, во голема мерка недостасува систематски собрани податоци во терминалната фаза на онколошките пациенти. Во оваа последна фаза од животот, која е слабо дефинирана во однос на нејзината временска мера, контраиндикациите се зголемуваат како резултат на зголемената физичка и психолошка ранливост. Ризикот од преоптоварување на волуменот се зголемува со парентерална исхрана во оваа фаза, што може да го направи потребно да се намали количината на внесена течност, а со тоа и количината на калории или да се направи без него целосно. Стресот и вознемиреноста на пациентот како резултат на механичката иритација на катетерот - без разлика дали станува збор за венски катетер, назогастрична цевка или гастростомија - се чувствува зголемен. На крајот на краиштата, исто така е замисливо дека нутриционистичката терапија, која е сама по себе многу механистичка, како последната преостаната медицинска мерка, го отежнува пациентот да се збогува и со тоа да му додаде дополнителен психолошки стрес.

Исто така, постојат промени во однос на индикацијата во оваа фаза од животот на онколошките пациенти. Во својата изјава за консензус 17 од 1996 година, Европската асоцијација на палијативна нега (EAPC) посочува дека со многу краток животен век (од неколку дена до неколку недели), придобивките од вештачката исхрана се многу ограничени, особено ако се во оваа фаза е само почеток.

За терапиите што се веќе во тек, откриено е дека состојбата со недостаток како резултат на прекинување на вештачката исхрана нема да доведе до скратен животен век како резултат на нискиот животен век поврзан со туморот и затоа не претставува индиректна евтаназија. ANH, исто така, не го подобрува квалитетот на животот во овие фази: честите симптоми на глад, жед и сува уста можат да бидат ублажени само со конзервативни мерки. 21-ви

Во принцип, EAPC 17 препорачува чекор-по-чекор пристап во процесот на донесување одлуки за ANH кај крајни пациенти (Табела I). Во првиот чекор, се собрани 8 критериуми за проценка на пациентот, во вториот чекор се донесува одлуката и во третиот чекор се преоценуваат мерките во однос на нивниот ефект.

Чекор I: Проценка на состојбата на пациентот

  1. Онколошка состојба
  2. Симптоми
  3. Очекуван животен век
  4. Нутриционистички статус
  5. Степен на спонтан внес на храна
  6. Психолошки став кон ANH
  7. Функција на гастроинтестиналниот тракт
  8. социјална средина

Чекор II: донесување на одлука

Чекор III: повторна проценка

Таб. 1: Откривање на избрани фармацевтски компании во Австрија 17

Заклучоци

ANH е индициран кај онколошки пациенти дури и во напредна фаза и не ја губи оваа индикација во фазата на палијативна медицинска нега. Оптималниот тип на ANH зависи од клиничката слика на пациентот, при што се претпочита ентерална исхрана, ако е можно.

Терапијата во однос на ANH обично се откажува само во завршна фаза на болеста, кога животниот век е од неколку дена до неколку недели. Објавените упатства како што се оние на Европската асоцијација за палијативна нега 17 можат да го олеснат донесувањето одлуки во оваа ситуација.

ингеренциите

  1. Casarett D. et al., Соодветна употреба на вештачка исхрана и хидратација - основни принципи и препораки, Исхрана (2005); 353: 2067-2612
  2. Американски колеџ за лекари, Парентерална исхрана кај пациенти кои примаат хемотерапија со рак, Ен Интер Интер (1989); 110: 734-736
  3. Мекгир А.Ј. и др., Парентерална исхрана кај пациенти кај пациенти подложени на хемохарпија: мета-анализа, Исхрана (1990); 6: 233-240
  4. Klein S. et al., Вкупно клинички студии за парентерална исхрана и карцином, Рак (1986); 58: 1378-1386
  5. Американско гастроентеролошко здружение клиничка пракса и комитет за економија на практики, Технички преглед на АГА за парентерална исхрана, Гастроентерологија (2001); 121: 970-1001
  6. Залага Г.П., Парентерална исхрана кај возрасни пациенти со функционален гастроинтестинален тракт: проценка на исходот, Лансет (2006); 367: 1101-1111
  7. DeChicco R.S., Steiger Е., Парентерална исхрана во медицинска/хируршка онкологија. во: Мекалум П. Д., Полисена Ц Г. (Ред.), Клинички водич за онколошка исхрана, Американската асоцијација за диети, Чикаго (2000), стр. 119-125
  8. Shils M. E. et al. (Уредници.), Современа исхрана во здравјето и болестите (9-то издание), Вилијамс и Вилкинс, Балтимор (1999)
  9. Senkal M. et al., Исход и исплатливост на периоперативна ентерална имунонутриција кај пациенти подложени на изборна операција на горниот гастроинтестинален тракт, Арх Сург (1999); 134: 1309-1316
  10. Lee J. H. et al., Профилактички цевки за гастростомија кај пациенти подложени на интензивно зрачење заради рак на главата и вратот, Арх Отоларингол Срг на вратот на главата (1998); 124: 871-875
  11. Daly J.M. et al., Нутритивна рехабилитација кај пациенти со напреднат карцином на главата и вратот кои примаат терапија со зрачење, Am J Surg (1984); 148: 514-520
  12. Yamada N. et al., Ефект на постоперативна тотална парентерална исхрана (TPN) како додаток на гастректомијата за напреднат карцином на желудник, Бр Ј Сург (1983); 70: 267-274
  13. Shamberger R.C. et al., Идни, рандомизирани студии за адјувантна парентерална исхрана при третман на саркоми: резултати од метаболички студии и студии за преживување, Хирургија (1984); 96: 1-13
  14. Поп М.Б. и др., Идна рандомизирана студија за адјувантна парентерална исхрана при третман на напреден дифузен лимфом: влијание врз преживувањето, Хирургија (1981); 90: 195-203
  15. Shang E. et al., Влијанието на раното надополнување на парентералната исхрана врз квалитетот на животот и составот на телото кај пациенти со напреднат карцином, Ј Родител Ентерал Нутр (2006); 30: 222-230
  16. Американско здружение за рак, Исхрана за лице со рак: Водич за пациенти и семејства, Американско здружение за рак, Атланта (2000)
  17. Бозети Ф., Упатства за вештачка исхрана наспроти хидратација кај пациенти со рак на терминал, Исхрана (1996); 12: 163-167
  18. Ravasco P. et al., Влијание на исхраната врз исходот: потенцијално рандомизирано контролирано испитување кај пациенти со рак на главата и вратот подложени на радиотерапија, Глава на вратот (2005); 27: 659-668
  19. Ugur A. et al., Домашна парентерална исхрана во Данска во периодот од 1996 до 2001 година, Scand J Gastroenterol (2006); 41: 401-407
  20. Сколапио Ј.С. и др., Опстанок на домашни пациенти третирани со парентерална исхрана: 20-годишно искуство на клиниката Мајо, Мајо Клин Прок (1999); 74: 217-222
  21. Brass B. et al., Домашна парентерална исхрана кај возрасни: повеќецентрично истражување во Европа, Клин Нутр (1989); 8: 3-7
  22. Рубен Д. и др., Клинички симптоми и должина на преживување кај пациенти со рак на крај, Arch Int Med (1988); 148: 1586 година

Унив.-Проф. Д-р Херберт Вацке, професор по палијативна медицина
Клиника за интерна медицина I, Медицински универзитет во Виена
Вахрингер Гиртел 18-20, А-1090 Виена