Наследна нетолеранција на фруктоза; Централна воена универзитетска болница д-р
Наследна нетолеранција на фруктоза
Генерални информации
синонимија - фруктоза; недостаток на фруктоза-1-фосфат алдолаза.
Оваа состојба, за прв пат опишана во 1956 година, е најчестото наследно нарушување во метаболизмот на фруктозата, со фреквенција од 1 случај кај 20.000 раѓања. Дефектот се пренесува автосомно рецесивно; иако се манифестира во првата година од животот, нејзините клинички последици може да не се препознаваат до адолесценцијата или дури и во зрелоста.
Ако дијагнозата се постави пред појавата на висцерални компликации, наследна нетолеранција на фруктоза реагира целосно на исхраната за елиминација на овој моносахарид.
Погодените луѓе се асимптоматски сè додека не се внесат храна што содржи фруктоза. Кај хомозиготни новороденчиња, клиничките манифестации започнуваат по администрација на формули што содржат сахароза (дисахарид составен од глукоза и фруктоза).
Фруктозата се наоѓа во повеќето овошја и зеленчуци и е дел од дисахарид сахарозата (редовен шеќер).
Главните манифестации на болеста се повраќање, дијареја, абдоминална болка и хипогликемија инсталирана во рок од 30 минути по јадење храна, пијалоци или лекови кои содржат фруктоза или сродни шеќери (сахароза или сорбитол). Може да се развие генерализирано метаболичко нарушување со млечна ацидоза и хиперурикемија. Хипогликемијата предизвикува раздразливост, тремор и когнитивно оштетување. Нападите се придружени со бледило, потење и, во потешки случаи, губење на свеста и генерализирани напади. Хроничното изложување на фруктоза е поврзано со тубуларна дисфункција (синдром на Фанкони), оштетување на црниот дроб на цироза и нарушувања на коагулацијата. Доенчињата одбиваат храна и се јавува забавување на растот.
Преживувањето зависи од тоа како мајката ги препознава несаканите ефекти од јадењето овошје и шеќер.
Доенчињата кои успеваат да го надминат критичниот момент на диверзификација на храната развиваат силна одбивност кон слатка храна, зеленчук и овошје, што обезбедува заштита од нивните негативни ефекти. Состојбата може да не се дијагностицира за време на детството, така што секогаш постои ризик од тешки манифестации ако во исхраната се појави „забранета“ храна.
Неколку фатални случаи на наследна нетолеранција на фруктоза се пријавени кај возрасни лица на средна возраст активирани од инфузии на сорбитол и фруктоза.
Карактеристично за деца и возрасни со наследна нетолеранција на фруктоза е драстично намалување или дури и отсуство на кариес.
Нормално, фруктозата се метаболизира во црниот дроб и ензимот алдолаза Б игра клучна улога во овој процес со расцепување на фруктоза-1-фосфат во глицеролалдехид и дихидроксиацетон фосфат. Алдолаза Б се изразува исклучиво во црниот дроб, бубрезите и цревата; во случај на ензимски дефицит, се јавува осиромашување на интрацелуларниот базен на неоргански фосфат (со неговото секвестрација во форма на фруктоза-1-фосфат) со драматична промена во односот помеѓу аденозин трифосфат (ATP) и аденозин монофосфат (AMP) и забрзано производство. на урична киселина. Ова ја објаснува хиперурикемијата забележана за време на акутни напади. Конкуренцијата помеѓу урат и лактат за екскреција на бубрежна тубуларна е одговорна за млечна ацидемија.
Исто така, високи нивоа на фруктоза-1 фосфат во средина каде што се намалува слободниот неоргански фосфат ја нарушува гликогенолизата и глуконеогенезата, што ја објаснува хипогликемијата што ја придружува наследна нетолеранција на фруктоза.
Друга последица на високото ниво на фруктоза-1 фосфат е инхибиција на фруктокиназата преку механизам за повратна информација и зголемување на концентрацијата на слободна фруктоза во крвта.
Причината за тешка дисфункција на црниот дроб останува непозната, но може да биде манифестација на фокусна цитоплазматска дегенерација или токсичност на фруктоза клетките. Причината за бубрежна тубуларна болест е исто така нејасна; пациентите имаат комплицирана проксимална тубуларна ацидоза со аминокиселини, глукозурија и фосфатурија.
Во присуство на сугестивни клинички манифестации, тестот за интравенски предизвик со фруктоза може да биде корисен за утврдување на дијагнозата, особено кај возрасните. Така, 20% раствор на фруктоза (0,25 g/kg) се администрира како инфузија и се собираат примероци од крв за електролити (калиум, магнезиум, фосфат) и гликоза во интервал од 2 часа. За време на оптоварувањето со фруктоза, се јавува хипогликемија придружена со важни нарушувања на електролитите: хипокалемија, хипофосфатемија и хипермагнеземија. Тестот е ризичен бидејќи може да се појави силна болка во стомакот и хипогликемична кома. Индуцирана хипогликемија не реагира на глукагон.
Треба да се избегнува орален тест за предизвикување фруктоза бидејќи може да предизвика силна абдоминална болка и шок.
Недостатокот на алдолаза Б е нагласен со ензимска анализа на примероци од биопсија земени од мукоза на црниот дроб или цревата.
Со идентификување на мутациите во генот алдолаза Б, можна е директна генетска дијагноза кај лица осомничени за наследна нетолеранција на фруктоза.
Генот алдолаза Б се наоѓа на долгата рака на 9-от хромозом и се состои од 9 егзони. Во наследна нетолеранција, опишани се неколку видови на мутации: промашувања, глупости, бришења, вметнувања и во регионот на спојување. Мутациите ја намалуваат ензимската активност и влијаат на структурната стабилност на алдолазата Б. Мутациите A149P, A174D и N334K се најчести во Европа и се одговорни за 90% од случаите. Останатите 10% се поретки мутации. Дефектот се пренесува автосомно рецесивно, односно се манифестира кај пациенти кои имаат 2 мутации (хомозиготна или сложена хетерозиготна).
Со цел да се спречат манифестациите на болеста и да се обезбеди развој на заболените деца, сахарозата, фруктозата и сорбитолот мора да се исклучат скоро целосно од исхраната. Поради присуството на сеприсутност на фруктоза, често е тешко да се воспостави соодветна диета и се претпочита да се консултира нутриционист.
Контраиндицирана храна:
-шеќер
-сите овошја и овошни препарати
-сорбитол
-душо
-сируп од меласа и меласа
-чоколадо, сербет
-џемови, мармалади
-производи за дијабетичари
-стопено сирење; урда со овошје; млеко со вкус и јогурти
-житарки за појадок, трици, никулци од пченица, кафеав ориз
-суштина на кафе, млеко во прав
-газирани слатки пијалоци
-ореви, кокос, путер од кикирики
-мајонез, кисели краставички, преливи за салата, кечап
-повеќето зеленчуци
-некои компири (особено нови компири).
Дозволена храна:
-храна што содржи глукоза, декстроза, лактоза, малтоза, маноза, галактоза, декстрин, пектин, скроб
-засладувачи како аспартам, цикламат, сахарин, тауматин.
Препораки за вршење на генетски тест
-семејна историја на нетолеранција на фруктоза;
-повраќање/хипогликемија при воведување на овошје во исхраната на новороденчето;
-аверзија кон слатка храна;
- акутно инфантилно хепатално оштетување кај пациенти кои примиле фруктоза или сорбитол.
Примерок собрани - крв ќе дојде.
Контејнер за берба - вакутаин кој содржи ЕДТА како антикоагуланс.
Количината собрана - колку што дозволува вакуумот.
Причини за одбивање на доказите - употреба на хепарин како антикоагуланс.
Стабилност на тестот - 7 дена на 2-8ºС.
Метод и толкување на резултатите
Метод - PCR (реакција на полимеризација со синџири) и ДНК секвенционирање; се анализираат егзоните 5, 9 од генот алдолаза Б, како и маргиналните егзони/интрони; насочени се мутациите A149P, A174D и N334K.
Комуникација и толкување на резултатите
Присуството или отсуството на 3-те тестирани мутации се соопштува; во случај на позитивни резултати, специфициран е хомозиготниот или хетерозиготниот статус.
Дијагнозата е малку веројатно во отсуство на каква било мутација.
Дијагнозата се потврдува ако се детектираат најмалку 2 мутации. Доколку се открие единечна мутација, се препорачува да се секвенцира целиот ген за да се идентификуваат поретки мутации.
Клинички манифестации на нетолеранција на фруктоза може да се појават и кај пациенти со малапсорпција на фруктоза. Симптомите (дијареја, гасови, абдоминална болка) се јавуваат и кај деца и кај возрасни по ингестија на храна богата со фруктоза или сорбитол и обично се повлекуваат по исклучувањето на овие шеќери од исхраната. Исто така, може да се развие аверзија кон слатка храна, како во случај на наследна нетолеранција на фруктоза. Често се поврзува со нарушувања на расположението и депресија.
Состојбата е доста честа кај популацијата.
Оваа малапсорпција може да се појави како резултат на оштетување на цревниот епител како резултат на наследна нетолеранција на фруктоза, но може да биде и независна од неа. Други можни причини се:
-наследна или стекната абнормалност на протеинот транспортер на фруктоза во ентероцитот (GLU-5);
-прекумерна администрација на овошни сокови кај мали деца;
-постоење на цревна бактериска флора што ја влошува фруктозата во вишок;
-синдром на дампинг;
-целијачна болест.
Малапсорпцијата на фруктоза може да се докаже со фруктозен респираторен тест (се администрира маса богата со фруктоза и количината на водород што произлегува од деградацијата на фруктозата нецелосно апсорбирана во цревата се одредува во истечен воздух).
Бидејќи орален тест за вчитување на фруктоза може да предизвика опасни метаболички кризи кај пациенти со наследна нетолеранција на фруктоза, се препорачува прво да се исклучат мутациите на генот на алдолаза Б со генетско тестирање.