Назални полипи во класиката vs.
Пациент со Полипи во носот, медицинскиот термин е "Полипоза нази", Често имаат заеднички проблем: Во јавната перцепција, назалните полипи се сметаат за" безопасни ", а одредени групи на пациенти немаат посакуван успех со класичните терапии. Засегнатите мора да живеат трајно со своите непријатни поплаки. Сепак, има светло на крајот од тунелот, бидејќи се испитуваат нови терапии, а некои од нив изминаа далеку. Зошто класичните терапии со полипи во носот толку често не се ефикасни? Како можат пациентите со назален полип да имаат корист од новите терапевтски пристапи? MeinAllergiePortal разговараше со проф. медицински Д-р х.ц. Клаус Бакерт, раководител на Одделот за оториноларингологија, раководител на лабораторијата за истражување на горните воздушни патишта, Универзитет во Гент, за нови терапии за назални полипи: биолошки, операции за рестартирање, истражување!
Проф. Бакерт, кои терапии во моментов се користат за назални полипи?
Одобрени за третман на полипоза нази се локални глукокортикостероиди, т.е. спрејови за нос кои се користат во двојни дози, на пример, во споредба со третманот на алергиски ринитис.
Студиите за ова покажуваат дека оваа терапија може да го промени назалниот полип, т.е. масата на назални полипи измерени во носот. Ефектот на локалните глукокортикостероиди е, сепак, мал во најдобар случај, бидејќи полипите во носот се одржуваат на исто ниво отколку да се намалуваат или дури и да се елиминираат. Ова е делумно затоа што назалните полипи тешко дека некогаш се достигнуваат со спреј за нос, а антиинфламаторните ефекти на спрејот не се доволно силни за да се елиминираат назалните полипи.
Втора опција за терапија, која за жал често се користи за полипи во носот, е орални или депо глукокортикостероиди. Сепак, преку астма терапија и терапија на ревматски заболувања, знаеме дека оваа терапија може да биде поврзана со многу несакани ефекти - навистина треба да се предупреди на ова!
Кои несакани ефекти може да се појават со полипска терапија во носот со орални или депо глукокортикостероиди?
Според експертите, не постои општо безбедна доза за орални или системски глукокортикостероиди. Очигледно е многу различно како под кои околности и на која доза реагираат кои пациенти. Може да се случи орални или системски глукокортикостероиди да активираат на пр. Дијабетес или нарушувања на метаболизмот на коските. Оралните или системските глукокортикостероиди треба да бидат ограничени што е можно повеќе. Упатствата за оперативниот систем EP 2 (European Position Paper on Sinusits) препорачуваат во одредени случаи режим на глукокортикостероид, кој треба да се спроведува четири пати годишно за време на три недели. Дури и ова треба да се избегнува, бидејќи веќе може да биде премногу.
Дали има други терапевтски опции за полипи во носот?
На крајот на краиштата, сè уште постои можност за операција за назални полипи, иако овој термин мора да се разгледува на диференциран начин. Ова има врска со фактот дека за жал не постои општа дефиниција за „операција“ за полипоза нази. „Операција“ може да се сфати дека значи и едноставен пилинг што штеди ткиво од полипите и интензивно и широко чистење од целата област на мукозната мембрана, вклучувајќи ги параназалните синуси. Последица на ова е дека ефективноста на операцијата може да биде многу различна. Бидејќи назалните полипи се хронично воспаление, може да бидат потребни повторени операции, во најекстремен случај може да се појават до триесет операции во текот на животот.
Во моментов постои тенденција во однос на операцијата за полип во носот, иако податоците сè уште не се убедливи, дека мукозната мембрана во носот и синусите мора целосно да се отстранат за да бидат успешни воопшто. Ова е особено точно за назални полипи на воспаление тип 2.
Од ова може да се заклучи дека операциите со полип во носот во кои е отстрането многу малку ткиво се генерално помалку успешни и поверојатно е да доведат до повторување на назалните полипи?
Долго време, минимално инвазивните интервенции обично се сметаа за подносливи. Соодветно на тоа, многу често се користи функционална операција на ендоскопски синус (FESS), исто така, за отстранување на полипи во носот. Сепак, не беше земено предвид дека многу пациенти со назални полипи на воспаление тип 2 не реагираат на овој хируршки метод, бидејќи изворите на воспаление не се целосно елиминирани. Во моментов се претпоставува дека операциите на овие пациенти со назален полип можеби ќе треба да бидат пообемни. Дискусијата меѓу експертите во моментов е насочена кон прашањето колку точно опсежно. Станува збор за таканаречени операции Draf III, во кои фронталниот синус се отвора широко од носот, така што мукозните мембрани исто така можат целосно да се отстранат таму.
Како се изведуваат операциите Draf III на полипи во носот?
Јас самите ги извршувам овие операции со голем успех околу 5 до 10 проценти од моите пациенти со назален полип. Критериумите за ова се дека пациентот страда од назални полипи тип 2, односно соодветните биомаркери како еозинофили и IgE се достапни и дека веќе се извршени операции на назален полип што не довело до посакуваниот резултат бидејќи полипите се повториле.
Овие пообемни интервенции ги нарекувам „рестартирање“. Она што се подразбира под ова е дека мукозната мембрана и нејзините „дефекти“ се поставени на „почеток“. Воспалението, заедно со неговите епителни дефекти и негативните бактерии (микробиом) и слабостите на одбраната, на пр., Против вируси и бактерии, се елиминираат и микробиомот е поставен на „почеток“. Мукозните мембрани на носната преграда, назалниот под и, под одредени околности, средните турбини се зачувани, а по шест до осум недели се формира многу фина, функционална нова мукозна мембрана во параназалните синуси.
Веќе може да се процени колку долго ќе трае ефектот на операцијата Draf III врз назалните полипи?
Целта на операциите Draf III на назални полипи е да се запре воспалението. За ова е потребно да се отстранат сите „играчи“ вклучени во процесот на воспаление, а ние сè уште не знаеме кој играч која улога игра од „играта“ и да започне одново.
Бидејќи операциите Draf III на назални полипи се релативно нов пристап, сегашното истражување е насочено кон првите три години. Резултатите се чини дека се многу подобри отколку со конвенционалните методи и ние во моментов работиме на публикации за нашите истражувања за текот на воспалението кај пациентите.
Кои други опции за терапија постојат за третман на назални полипи?
Новите форми на терапија за третман на назални полипи, биолошките, во основа го следат истиот пристап како и операциите Draf III, бидејќи и тие го менуваат микробиомот на носната мукозна мембрана. Клучно е дека терапијата е насочена против воспалението, било да е тоа со отстранување на сите погодени мукозни мембрани или со давање на антитело кое целосно го контролира ова воспаление. Ако ова успее, ќе се појават и други секундарни промени, на пример, епителната бариера повторно ќе се изгради. Покрај тоа, се отстранува егзистенцијата на патолошките микроби на микробиомот и тие се заменуваат со други микроби.
Овој ефект делумно може да се забележи во многу интересна студија за внатрешната астма во градот. 1) Таму може да се покаже дека вирусните инфекции се јавуваат значително поретко кај астматичарите доколку може да се исклучи воспалението Th-2. Ова значи дека хроничното воспаление е ослабувачки фактор во ткивото на мукозната мембрана кое го користат вируси, бактерии, габи и сл. И го поттикнува воспалението. Веднаш штом ќе се спречи дефектот, односно воспалението, системот се репродуцира и се враќа на здраво ниво.
Биолошката терапија за полипи во носот има за цел и борба против воспалението ...
Како и кај терапијата со астма, целта на биолошката терапија за назални полипи е напад на воспаление од тип 2. Механизмите се исти без разлика дали се работи за долните или горните дишни патишта. Исто така, медијаторите се исти кај астмата и назалните полипи, IL-4, IL-5, IL 13, можеби IL-33 и IgE. Соодветно на тоа, истите молекули помагаат и во напад на воспаление на горните и долните дишни патишта. Околу 85 проценти од нашите пациенти со назален полип можат да бидат третирани со истите антитела како тешка астма, што обично реагира на третман со биолошки агенси само ако станува збор за воспаление од типот 2.
Покрај тоа, многу пациенти со назални полипи од типот Th-2 веќе имаат придружна астма. Во минатото, сепак, овие пациенти главно се лекуваа од астма, со полипи во носот помалку фокусирани. Тоа е затоа што назалните полипи се сметаат повеќе за „хируршка болест“ и дури сега почнаа да ги разгледуваат фармаколошките решенија. Важно е да се разбере патофизиологијата и да се земе предвид при донесување одлуки за терапија.
Дали веќе се достапни биолошки производи за третман на полипи во носот?
Постојат три главни биолошки препарати кои во моментов се во фаза III студии за третман на назални полипи со моноклонални антитела:
• Анти-IL-5 рецептор меполизумаб
• Анти-IL-4 рецептор алфа дупилумаб
Сите три подготовки покажуваат многу добри резултати. Ние штотуку објавивме студија за биологија на пациенти кои страдале од рекурентни еозинофилни полипи во носот и покрај третманот со локални кортикостероиди. Потребата за хируршка интервенција кај овие пациенти беше значително намалена под анти-ИЛ5 терапија. 2)
Очекуваме резултати од студиите во фаза III за 2018 година и индикација за 2019 година, и само тогаш може да се лекуваат пациенти со назален полип.
Ако овие три лекови може да се користат за третман на назални полипи од 2018 година наваму?
Мора да се каже дека биолошките не се користат ниту кај секој пациент во астма, постојат „механизми за избор“. Затоа, биолошките лекови се користат за терапија со астма ако астмата е сериозна и ако сите други терапии не успеале да ги контролираат симптомите.
Овие „механизми за избор“ исто така ќе се користат за назални полипи, единствено прашање е во каква форма. Може да се замисли дека употребата на биолошки лекови за полипи во носот може да биде поврзана со одреден број претходни операции или со придружна астма. Ограничувањата сè уште не се утврдени, но тие ќе постојат затоа што терапиите со биолошки средства се скапи.
Би им заштедило на пациентите многу полипи во носот доколку биолошките би се користеле порано ...
Од моето искуство знам дека пациентите секогаш претпочитаат терапија што им заштедува операција. Во случај на полипи во носот, дополнителна компликација е што барем операциите, кои сè уште се вообичаени во денешно време, не го носат надежниот успех за долго време; тука сигурно мора да се преиспита.
Сепак, операцијата Драф III е многу обемна мерка и исто така голем напор за хирургот. Дури и по повеќе од 10.000 операции и со многу рутина, ми требаат околу 2,5 часа за „операција за рестартирање“. За „нормална“ операција на синусите, сепак, ви треба значително помалку време. Соодветно на тоа, само неколку клиники се специјализирани во операцијата Draf III и тука ви се потребни алтернативи за пациенти кои не можат да се грижат поинаку и кои не треба да можат да постигнат независност на стероиди преку терапија.
До кој степен може да се предвиди колку се одржливи биолошките терапии во третманот на назални полипи?
Се разбира, има искуство со третман на астма, каде антителата се користат подолго време, а во некои случаи и со невродерматитис. Беше забележано дека пациентите со астма и назални полипи особено имаат корист од биолошки производи, бидејќи не само што се подобруваат симптомите на астма, туку и полипите на носот. Ние исто така знаеме многу за несаканите ефекти од нашето искуство со астма терапија, бидејќи податоците за несакани ефекти за моноклонални антитела се секогаш исти, без оглед на индикацијата.
Дали има несакани несакани ефекти со моноклоналните антитела? Ако да, кој?
За среќа, не толку далеку и омализумаб, на пример, се користи многу интензивно. Се стравуваше дека може да се појават анафилактички реакции, но тоа е многу ретко случај. Повремено, постоеше загриженост дека омализумаб може да доведе до почеста појава на тумори, и овој страв, исто така, сега е исклучен со голема студија. Секако дека нема долгорочно искуство со сите биолози, но досега моноклоналните антитела се покажаа изненадувачки подносливи.
Во нашите сопствени студии, видовме случаи на назофарингитис, што е слично на обичната настинка. Во некои случаи, местото на инјектирање, обично моноклоналните антитела дадени субкутано или интравенски, имало благи реакции и некои пациенти пријавиле главоболки.
Значи, несаканите ефекти се многу лесни и во моментов не се причина за загриженост. За споредба, класичните терапии со стероиди доведуваат до значително посилни несакани ефекти и компликација за време на операција, исто така, може да предизвика значително посилни несакани ефекти.
Во врска со трошоците за биологија: Дали постои можност биолошките терапии да станат поевтини во иднина?
Овде може да се шпекулира само. Конкуренцијата секако ќе се зголеми бидејќи неколку производители излегуваат на пазарот со антитела. Покрај тоа, Законот за реформа на пазарот на лекови (АМНОГ) во Германија сигурно ќе има ефект на регулирање на цената врз биолошките производи, така што ќе има регулаторни механизми. Покрај тоа, следните, можеби поевтини, пристапи се во почетните блокови.
Споменавте дека освен биолошките, другите нови терапевтски пристапи се веќе во почетните блокови ....
Во моментов има многу интензивно истражување за можностите за постигнување на нешто слично на други начини освен моноклонални антитела, т.е. напад на воспаление.
На пример, има публикации за истражување на ДНК-ензим, ензим кој спречува реакција тип 2. 3) Ова се мали молекули кои можат да се применат директно на носната лигавица. Во прилог на моноклонални антитела, постојат и други ветувачки терапевтски пристапи кои, како што реков, исто така започнуваат со воспаление.
Исто така, постојат пристапи кон микробиомот на носните мукозни мембрани. На пример, ние истражуваме бактерии кои се изманипулирани на таков начин што тие се во состојба активно да произведуваат одредени лекови. Ова исто така би бил многу поефикасен пристап. Во иднина, тука зборуваме за пет или повеќе години, ќе има многу терапевтски пристапи кои ги напаѓаат истите патомеханизми - многу возбудлив развој.
Значи, во иднина ќе има „многу начини до Рим“ за терапија на назални полипи?
Основниот увид е дека сега знаеме дека имунолошкиот одговор со посредство на Th2 е клучен во развојот на назални полипи. Одлучувачки фактор за моноклонални антитела е „доказ за концептот“, што значи дека за прв пат ги разбираме механизмите зад воспалението и можеме да ја докажеме ефективноста на терапијата.
Сега знаеме дека, на пример, анти-IgE го напаѓа воспалението и зошто резултатот од полипи кај пациенти со назален полип е значително намален. Врз основа на ова знаење, можно е само да се испита дали воспалението исто така може да се нападне на други начини или дали слични механизми можат да се постигнат преку други механизми. Локална примена на активната состојка, минијатуризација на антителата со употреба на народи - сето тоа се нови пристапи за иновативни терапии и можни алтернативи на класичниот третман на назални полипи со кортизон и операции - нова ера за пациентите.