Нефропатија со полиомавирус БК
Нефропатија со полиомавирус БК се јавува како резултат на реактивирање на вирусот кај пациенти со трансплантација, преку употреба на нови имуносупресивни лекови, со зголемена ефикасност во однос на акутно отфрлање на бубрежна трансплантација.
Нефропатија поврзана со полиомавирус за прв пат беше опишан во 1971 година, но не се сметаше како причина за дисфункција или загуба на бубрежниот мито до 1993 година. Инфекцијата со полиомавирус БК е честа и е причина за рано губење на бубрежниот графт по трансплантацијата, спречена со ефективен скрининг (најчесто БК ПЦР во серум или урина). (1, 4, 6, 10)
Епидемиологија
Пред 10-годишна возраст, инциденцата на вирусна инфекција е околу 50%, а кај возрасни 80-90%.
Реактивирање на инфекцијата кај здрави пациенти се јавува во 5% од случаите, а во случај на бременост или имуносупресија се зголемува на 60%.
Инциденцата на нефропатија поврзана со полиомавирусна инфекција кај пациенти со трансплантација е помеѓу 1-10%, од кои во 46% од случаите се губи функцијата на трансплантација на бубрег. (6, 7)
Етиологија
Хуманите полиомавируси (БК и поретко, ЈК) се двојни нишки ДНК вируси од семејството Паповавирус, без плик, сеприсутни, со тропизам за бубрежни тубуларни епителни клетки. Полимавирус БК е призната како главна причина за хронична тубулоинтерстицијална нефропатија кај имунокомпромитирани пациенти, особено кај приматели на бубрежна трансплантација.
Методите за пренесување на вирусот вклучуваат фекално-орално пренесување, преку телесни течности (урина, крв, сперма, назални секрети), трансплацентарна, трансплантација на органи или ткиво. (1, 2, 3, 9, 10)
Патогенеза
Прва инфекција со полиомавирус БК се јавува кај деца на возраст од 2-5 години и останува во мирување (нерепликативна инфекција) во генитоуринарниот тракт (уротелиум и бубрежни тубуларни клетки), повторно активирање во случај на имуносупресија (бременост, ХИВ инфекција, рак, дијабетес, трансплантација, итн.), предизвикувајќи каскада на настани што доведуваат до оштетување на бубрежниот тубуларен епител и вирурија (присуство на вирус во урината), проследено со инвазија на бубрежниот интерстициум и перитубуларните капилари и виремија (присуство на вирус во крвта). (4, 5)
Фактори на ризик
Фактори на ризик поврзани со имунолошкиот статус се трансплантација на органи, проследена со интензивна имуносупресија со тројна терапија, вклучувајќи кортикостероиди, инхибитори на калцинеурин (такролизам, циклоспорин) и адјуванти (микофенолат мофетил, азатиоприн, сиролизам); Употребата на такролизам во споредба со циклоспорин и микофенолат мофетил во споредба со азатиоприн игра голема улога во активирањето на вирусната репликација. Други фактори на ризик се HLA некомпатибилност, BK серонегативен статус на примател и серопозитивен донатор, низок број на специфични T-BK лимфоцити, напредна возраст, машки пол, дијабетес. (1, 5, 6)
симптоми
Симптомите може да бидат неспецифични, како што се треска, губење на тежината, губење на апетит, потење или специфични, како на пр. волуменски промени (олигурија - волумен на урина под 500 ml на ден или анурија - волумен на урина под 100 ml на ден) или боја на урина (хематурик - присуство на крв во урината или облачно што укажува на присуство на протеини во урината), болка во лумбалниот регион или крилата. (8)
Дијагностички
затоа што третман на нефропатија поврзана со БКВ е ограничен, целта е рано откривање на вирурија или виремија и интервенција пред почетокот на нефропатијата. Проспективните студии покажуваат дека максималната инциденца на нефропатија е во првата година по трансплантацијата. BKV PCR се препорачува во серум или урина на 3 месеци за 2 години по трансплантацијата, а потоа на годишно ниво до 5 години. Овие препораки варираат во зависност од индивидуалните фактори на ризик и локалната инциденца на нефропатија поврзана со BKV.
Нема добро дефинирани фактори кои можат да ги идентификуваат субјектите кои ќе развијат нефропатија поврзана со БКВ, па затоа се препорачува скрининг за сите приматели на трансплантација на бубрег.
По вирусна реактивација, инфекцијата преминува во откриени еволутивни фази: вирурија, виремија и нефропатија.
Вирурија може да се открие со PCR за BKV ДНК, RT-PCR за BKV RNA, цитологија за клеточни инклузии (клетки на мамки - клетки со големо базофилно јадро што може да доведе до конфузија со рак на уротелија) или електронска микроскопија. Овие тестови имаат зголемена чувствителност за откривање на активна инфекција, но имаат мала специфичност за откривање на нефропатија, вирусната репликација може да биде на кое било ниво на уринарниот тракт.
Периодот на прогресија на виремија е 1-3 месеци, а виремијата претходи на почетокот на нефропатијата за 1-12 недели. Познавајќи ја оваа еволутивна шема, беше можно да се генерираат алгоритми за анализа на урина и крв кај пациенти со трансплантација. Најшироко користен метод за скрининг е откривање на BKV во плазмата со PCR. Ретроспективни студии покажуваат дека виремија кај деца од 4 лог/ml е силно поврзана со откривање на BKV со пункција на бубрежна биопсија.
Златен стандард за дијагноза на нефропатија е бубрежна пункција-биопсија. Ја потврдува дијагнозата и го утврдува степенот на бубрежно оштетување, фазата на прогресија и степенот на воспаление, тубуларна атрофија и придружна фиброза. Карактеристичните лезии се базофилни интрануклеарни инклузии во бубрежните тубуларни клетки. Поради фокусната природа на лезиите, се препорачува да се испитаат неколку фрагменти од биопсија.
Во почетната фаза А, цитолошките промени се придружени со минимални степени на воспаление, така што подоцна, во фаза Б, се појавуваат хронични воспалителни промени придружени со интерстицијална фиброза, а во фазата Ц цитолошките промени се отсутни, присутни се само интерстицијална фиброза и тубуларна атрофија. . (4, 5, 6, 9)
Третман
Намалувањето на имуносупресијата е најважниот дел од третманот придружено со внимателно следење на акутното отфрлање. Високи дози на такролизам (над 8 ng/ml) или микофенолат мофетил се поврзани со вирусна реактивација. Намалување на дозата на такролизам од 9 на 6 ng/mL и дневна доза на микофенолат мофетил за помалку од 1 g резултираше со подобрување или стабилизирање на BKV-поврзана нефропатија во 9 од 10 случаи. Главниот ризик од намалена имуносупресија е акутно отфрлање. Современата имуносупресивна терапија ја намали стапката на акутно отфрлање, ја подобри функцијата на трансплантација на бубрег и го зголеми бројот на потенцијални донатори.
Покрај намалувањето на имуносупресијата, некои центри користат и антивирусни агенси анти-полиома вирус (цидофовир, лефлуномид, хинолони, интравенски имуноглобулини) со неточни резултати поради нивната употреба во комбинација со други терапевтски методи.
Така, раната дијагноза, внимателното следење на бубрежната функција, сериските определувања на виремија и/или вирурија се најефикасните методи за контрола на нефропатијата поврзана со BKV. (4, 6, 10)
Следење по третманот
Хистолошките промени први исчезнуваат со ефикасноста на третманот, со постојана виремија, па затоа е индицирано континуирано следење од страна на BKV PCR во серумот се додека нивото на виремија не се открие. (4)