Неонатална жолтица причини, дијагноза, третман

Неонатална жолтица е жолто/жолто обојување на кожата и склерата, што се претвора во симптом на хипербилирубинемија, што пак е предизвикано од абнормалност во метаболизмот или излачување на билирубин. Неконјугираниот билирубин е производ на деградација на хемоглобинот што се јавува во црниот дроб, каде што се претвора од ензимот уридил-дифосфо-глукуронил трансфераза (UDP-GT) во конјугиран билирубин. Вториот е растворлив во вода и брзо се излачува во жолчните канали. (1)

Нормалното ниво на билирубин кај педијатриска и возрасна популација е помалку од 1 mg/dL (17 микромоли/L), од кои помалку од 5% е конјугирана форма. Конјугираниот билирубин реагира брзо (директно) со реагенси. Мерењето на некоњугираниот билирубин наместо тоа бара соединение за забрзување и често се нарекува индиректен билирубин. Undолтицата е една од најчестите новороденчиња кои бараат специјализирана проценка. Theолтата боја на кожата и склерата се должи на акумулацијата на некоњугиран билирубин (индиректно). Упорноста или интензитетот на жолтицата во неонаталниот период може да ја осуди основната патологија и затоа специјалистот мора многу добро да ја цени и следи. Jaолтица е клиничко име на хипербилирубинемија. Сепак, внимателното испитување не може да открие неонатална жолтица се додека нивото на билирубин во серумот не надмине 2 mg/dL (34 микромоли/L), двојно повеќе од нормалната вредност. (2)

Класификација на жолтица

Етиологија (причини) на неонатална жолтица според возраста на појава

Присутни при раѓање или се појавија во првите 24 часа:

фетална еритробластоза;
скриено крварење;
сепса;
цитомегаловирусна инфекција;
вродена рубеола;
вродена токсоплазмоза.

Се појави на вториот или третиот ден:

најчесто: "физиолошки";
понекогаш потешки форми: Криглер-Наџар синдром, минлива семејна хипербилирубинемија кај новороденчиња.

Jaолтица помеѓу 3 и 7 дена:

сепса;
други инфекции: lues, токсоплазмоза, цитомегаловирус;
полиглобулија и жолтица секундарно на модринки или хематом може да се појават во текот на овој период, понекогаш порано (предвремено - првиот ден).

Jaолтица по првата недела:

жолтица на доенче;
сепса;
вродена атрезија на жолчните канали;
хепатитис;
рубеола, инфекција со херпес;
галактоземија;
корпускуларна хемолиза (микросфероцитоза) со пост-лекови хемолитична анемија.

Постојаност на жолтица повеќе од еден месец:

синдром на густа жолчка (по хемолитична анемија);
холестаза од целосна парентерална исхрана;
хепатитис;
Цитомегаловирусна болест (3)

Позитивни дијагностички елементи

Недостаток на UDP-GT резултира во намалена конјугација на билирубин, но не се смета за главен фактор во производството на жолтица.

Способноста на црниот дроб на новороденчето да лачи конјугиран билирубин и други анјони е многу ограничена, што доведува до зголемено ниво на билирубин.

Кај новороденчето, дигестивната флора е слаба или отсутна, а процесот на намалување на билирубин не се изведува. Цревата на новороденчето поседува б-глукуронидаза, ензим кој хидролизира билирубин за да произведе неконјугиран билирубин. Може да премине во ентерохепатична циркулација преку процес на реапсорпција.

Екскрецијата на билирубин е ограничена од следниве фактори:

недостаток на хепатален лиганд;
намалена хепатална конјугација со синтеза и мала активност на UDP-GT;
одложена екскреција на црниот дроб;
зголемена ентерохепатична циркулација на билирубин, 6 пати поинтензивна отколку кај возрасните.

Терапевтски план според етиологија

За време на првичниот преглед, пациентот има "токсичен" изглед, што може да предложи сепса или друга основна патологија. Кожата и склерата ќе се испитаат во соодветно светло, по можност во природна светлина. Пациентите со повеќе меланизирана кожа ќе ги испитаат дланките и стапалата внимателно. Кај пациенти со хипербилирубинемија (2-3 mg/dL) жолтицата може да биде посуптилна и може да биде само во склерата. Jaолтицата треба добро да се разликува од каротенодермата, во тој случај кожата ќе има прилично портокалово-жолта нијанса, особено обојувањето ќе биде на плантарно и палмарно ниво, склерата ќе биде нормално обоена, а нивото на билирубин во серумот е нормално. Бледило и/или промени во виталните знаци (тахикардија, хипотензија) може да укажуваат на анемија секундарна на масивна загуба на крв или хемолиза. Големите хематоми може да сугерираат екстраваскуларна хемолиза како причина за хипербилирубинемија.

При палпација на абдоменот, хепатомегалија сугерира можност за хепатитис (вирусен, медицински) што може да биде причина за хипербилирубинемија поради хепатоцелуларна дисфункција. Спленомегалија, од друга страна, може да предложи секвестрација на слезината кај српеста клетка, портална хипертензија или автоимуна хемолиза што може да се појави во системски лупус еритематозус. (4)

фототерапија

Тоа е механизам за детоксикација на билирубин со употреба на светлосна енергија за промена на неговата структура и претворање во молекули што можат да се излачуваат, дури и ако процесот на врзување е недоволен.

Фототерапијата го претвора билирубинот во жолти фотоизомери и безбојни производи за оксидација. Нивната липофилност е пониска од онаа на билирубин и не е потребно да се исфрлаат конјугатите на црниот дроб. Последователно, фотосензитивните изомери се излачуваат главно во жолчката, а производите за оксидација се излачуваат главно во урината.

Принципот на фототерапија се заснова на употреба на флуоресцентни светилки со најдобра бранова должина на апсорпција на билирубин (459 nm). Бидејќи преносливоста на кожата се зголемува со зголемување на брановата должина, оптималната бранова должина за фототерапија е во опсег од 460-490 nm, што одговара на видливиот спектар на сина светлина. Фототерапијата не користи ултравиолетова светлина (л трансфузија на размена

Тоа е наведено во следниве случаи:

тешка хемолитична жолтица, билирубин во папочната врвца> 6 mg/dl;
објективизирана анемија во крвта на мозок, Hb 0,5 mg/dl/h и серумски билирубин> 15 mg/dl во првите 48 часа од животот.

Фармацевтски третман:

албумин-1 g/kgc (5 ml 20% раствор) - врзува индиректен билирубин, со цел да го конјугира со црниот дроб, со ограничена употреба;
металопорфирини - производството на билирубин се смета за ниско и се смета за иден лек за третман на директна или индиректна билирубинемија кај жолтица, но има малку студии за новороденчиња и ограничена употреба;
Индуктор на фенобарбитал-ензим ја зголемува врската со билирубин и ја стимулира активноста на UDP-GT. Во моментов, поради високиот ризик од невротоксичност, употребата на фенобарбитал е генерално забранета, што ги надминува придобивките од метаболизмот на билирубин.

Враќање на клиничкиот случај

Првото нешто што треба да се праша во анамнезата ќе биде „колку долго се случи, во кој контекст и дали тоа е поврзано со треска/повраќање/столица отсутно или многу ретко?“

Доенчето поминало од возраста на која може да се појави групата/Rh некомпатибилност, жолтица за доење или физиолошка жолтица. Историјата треба да вклучува време на појава на жолтица, жолтица во семејството, крвна група (во системите AB0, Rh), присуство и титар на антитела на мајката.

Ако има семејна историја, може да вклучиме сомневања: вроден хепатитис, хемолиза на генетски причини (наследна сфероцитоза; ензимски недостатоци: дефицит на G6PD, пируватиназа; хемоглобинопатии: таласемија, б-таласемија), синдром на Гилберт, фамилијарен синдром на Криглер-Наџархеми (тип I и тип II), полиморфизам OATP-2.

Исто така, во зависност од гестациската старост, предвремено родените деца можат да бидат склони кон продолжена жолтица. А, доцните предвремено родени бебиња (помеѓу 34 и 36 недела и 6 дена) може да имаат потешкотии со доењето, што исто така може да доведе до жолтица поради дехидратација и несоодветен внес на калории, што резултира во губење на тежината на бебето. Несоодветниот внес на храна може да предизвика забавување на билирубинот и зголемување на билирубинот интрахепатично.

Во случај на мали предвремено родени деца кои се хранат парентерално подолго време, жолтицата може да се појави почесто.

Исто така, во рамките на анамнезата, можно е да се воспостави администрација на лекови (витамин К, атропин) што може да предиспонира за жолтица.

Клиничкиот преглед може да открие петехии, хематоми, што може да укаже на екстравазација на крв и што може да предизвика жолтица.

Во зависност од другите клинички знаци, можеме да утврдиме други можни дијагнози, како:

макрозомија -> (дијабетична мајка) можност за неефикасна полицитемија или еритропоеза
придружно повраќање -> можна пилорна стеноза, мекониум илеус или интестинална опструкција
отсуство на столици -> можност за интестинална опструкција
Даунов синдром -> можен хипотироидизам
хепатомегалија -> вирусен или индуциран од лекови хепатитис
спленомегалија -> секвестрација на слезината кај српести клетки, портална хипертензија или автоимуна хемолиза
придружно оштетување на кожата -> рубеола, инфекција со херпес
токсичен изглед -> сепса

Според лабораториски тестови и ултразвучен преглед може да се утврди видот на хипербилирубинемија (индиректна или директна) и можна опструкција на жолчните канали. Bloodе се вршат крвни тестови: комплетна крвна слика, тотален, директен и индиректен билирубин, алкална фосфатаза, ензими на црниот дроб (ALT, AST), INR, албумин. Ако постои сомневање за хипотироидизам, тогаш ќе се додадат Т3, Т4, ТСХ. Ако на жолтицата се додадени дигестивни знаци или ако бебето е мало за возраста, исто така, ќе се земат серумски нивоа на Na, K, Cl. Исто така, ако мајката е дијабетична, ќе се измери шеќерот во крвта, и ако постои сомневање за сепса, може да се додаде панел за TORCH.

После ултразвукот, ќе се утврдат можните хируршки дијагнози.

Меѓу повеќето можни причини за жолтица можеби:

несоодветен внес на калории и течности,
мекониум илеус или интестинална опструкција,
хепатитис,
хемолиза/хемоглобинопатии,
синдром на дебела жолчка (по хемолитична анемија),
жолчни опструкции,
Синдром на Гилберт/Синдром на Криглер-Наџар.

План за третман

Во зависност од секоја од најверојатните дијагнози наведени погоре, можеме да подготвиме план за третман.

Во случај на несоодветен внес на течности и калории и во зависност од тоа колку е сериозно погодено бебето, може да се направат инфузии за рехидратација или не, или може да биде хоспитализиран до ребаланс. Мајката ќе биде известена за правилно хранење и доење.

Терапевтскиот план во случај на мекониум илеус или интестинална опструкција, ќе биде упатен до детскиот хирург кој ќе воспостави соодветно хируршко лекување.

Во случај на хепатитис, причината (вирусна или предизвикана од лекови) ќе се утврди и ќе се третира соодветно.

Доколку лабораториските податоци укажуваат на хемолиза или хемоглобинопатија, како што се таласемија или српеста анемија, третманот може да се утврди заедно со педијатриски хематолог и може да вклучува од хронична трансфузија до спленектомија, трансплантација на хематопоетски клетки, терапии со хелација на железо и третман со хидроксиуреа. (6,7)

Спазмолитички агенси (дротаверин) се користат во спастична етиологија на стагнација на жолчката. Хируршкиот третман обично ќе се одложи што е можно повеќе.

Кај билијарна холестаза, од која било причина, или сомнителен или дијагностициран холодоколитис, или примарен склерозирачки холангитис, или паразитски инфекции или билијарни стриктури, се препорачува ERCP. (8)

Планот за третман на дијагностициран Гилберт-ов синдром е строго симптоматски, бидејќи нема лек. Во случај на Криглер-Наџар синдром, во зависност од видот на болеста, може да се воспостават неколку терапевтски опции: фототерапија, плазмафереза, администрација на калциум фосфат, трансплантација на хепатоцити или црн дроб, генска терапија (за тип I) и за тип II, бидејќи со помала веројатност да развијат невролошки последици, пациентите можеби нема да треба да третираат хипербилирубинемија освен ако тоа не влијае на нивниот квалитет на живот; третманот ќе вклучува администрација на фенобарбитал. (9.10)