Норберт Францен, логопед (dbl) училиште за говорна терапија на ИБАФ, симпозиум Кил, LVGF SH, Фленсбург
Норберт Францен, логопед (dbl) училиште за говорна терапија на IBAF, конференција на Кил, LVGF SH, Фленсбург, 28 август 2014 година
Внес на храна За нас, внесувањето храна вообичаено е процес што е пријатно, се разбира, е безбеден и автоматизиран, диференциран и комплексен (50 мускулни групи, 5 кранијални нерви во центрите за голтање во мозочното стебло, до 2000 пати на ден, само 1 литар плунка, приближно 0, 7 сек. Дали трае самото голтање) не само за снабдување со неопходни хранливи материи, туку и често има социјални аспекти: храната ги одржува заедно душата и телото
Нормален процес на џвакање/голтање Фази на нормален процес на голтање пред-орална или таканаречена подготвителна фаза орална или фаза на џвакање орална транспортна фаза фарингеална фаза езофагеална фаза
Заштитни функции Расчистување на грлото Кашлање Задушувањето на епиглотисот се спушта. Ларинксот се издига до гласните набори
Нарушувања на џвакањето и голтањето Нарушувања на џвакање/голтање (т.н. дисфагија) може да се појават и по повреди на мозокот/болести и како резултат на не-невролошки заболувања, целиот процес на внесување храна (од џвакање до голтање) може да биде засегнат како резултат на неправилно/Неухранетост и резултат на губење на квалитетот на животот
Алармантни факти Во Германија, околу 7% од населението страда од нарушувања на џвакање/голтање од 55-та година од животот, околу еден од пет е засегнат, околу 50% од пациентите со мозочен удар покажуваат симптоми на дисфагија во акутната фаза, а 25 во хронична фаза % од секој 5-ти пациент со мозочен удар умира во првата година по настанот како резултат на добиената аспирација, други 10% ја трпат истата судбина во следните години 50% од пациентите со Паркинсон имаат потешкотии при голтање
Причини за дисфагија Не-невролошки заболувања: Вродени малформации Тумори на орофаринксот Воспалителни процеси во орофаринксот Болести на хранопроводот Психогени нарушувања при голтање Невролошки нарушувања: ЦНС нарушувања: Мозочен удар (исхемичен I., мозочно стебло I., малиот мозок I., Мулти-инфаркт синдром, церебрална хеморагија) Паркинсонова болест Мултиплекс склероза Тумор на мозокот/церебрално воспаление Други причини (периферен нервен систем на пр. АЛС)
Знаци на дисфагија Значително побавен внес на храна/течност Често голтање Често кашлање, расчистување на грлото за време или после јадење Враќање на плунка, течност и храна од устата или носот Чувство на грутка во областа на грлото после јадење до отежнато дишење, влажен, мрмори вокален звук
Понатамошни индикации за дисфагија Останати честички од храната во устата Чувство на срам Страв од оброци или дури и одбивање да се јаде Ослабување Необјаснета треска како можна последица од инфекции на респираторниот тракт/пневмонија (т.н. аспирациона пневмонија по тивок аспирација) Сушење/дехидрација
Видови/нивоа на голтање Задржување: Храната останува во пределот на устата/грлото по голтањето Пенетрација: Храна или течност продира до глотично ниво Аспирација: Храна или течност влегуваат во гркланот под глотичното ниво, т.е. продирање во душникот (душник) а кај бронхиите предиглутитивноА. IntradeglutitiveA. PostdeglutitiveA. Внимание! Проблем со тивка аспирација
Анкета на погодените/роднините (општо) Колку време е потребно да се јаде/пие чаша течност? Дали внесувањето храна е поврзано со страв, срам, чувство на грутка во грлото, чувства на задушување? Дали вашата телесна тежина се промени неодамна? Која храна/пијалоци имаат проблеми? Дали неодамна сте имале необјасниви напади на треска или малку зголемени температури? Дали станува збор за честа голтање, расчистување на грлото, кашлање или слично додека јадете/пиете?.?
Основни цели на третманот Обезбедување исхрана или спречување на неухранетост Заштита на дишните патишта или спречување на аспирациона пневмонија Одржување на највисок можен квалитет на живот
Опции за третман на дисфагија 1 Реставративни, каузални методи на терапија: Враќање на нарушените функции или максимална употреба на преостанатите функции со подобрување на перцепцијата Инхибиција на несаканите движења Почеток на физиолошки движења Компензаторни мерки: Стратегии за замена/компензација Позиционирање на храната (види слајд) Промени во држењето на телото (види слајд) Специјални техники на голтање ( присилно голтање, често голтање, тренирање на координацијата при голтање при дишење, т.н. маневри на Менделсон)
Опции за третман на дисфагија 2 Прилагодливи мерки: Адаптација на животната средина Помош за диетални мерки Други мерки: Медицински мерки Хируршки интервенции (трахеотомија, миотомија на сфинктер нерв, потпирање на гласните жици) Употреба на терапија со електрична стимулација (NMES) Транскранијална магнетна стимулација (ТМС) Инсталација на назогастрична сонда (само привремена) Набавка со сонда за PEG (според проценките, на 20% од пациентите снабдени со PEG повеќе не им е потребна сондата!)
Предуслови за третман Мора да има најмалку минимални предуслови за физички способности (сила, издржливост, координација), психолошки способности (мотивација), когнитивни способности (внимание, концентрација, меморија, итн.)
Дисфагија како интердисциплинарна задача Роднини на пациентите Нега на лекар Доктор диетичар Логопед Работен терапевт Физиотерапевт Физиотерапевт Санитарен снабдувач Стоматолог невропсихолог
Основни правила за јадење многу храна 1 Атмосферата треба да биде мирна и опуштена Треба да се испланира доволно време. Наместо неколку големи порции, подобро е да се дистрибуираат неколку мали оброци на ден. Добро, исправено држење на главата/седење за време и најмалку 15 минути по оброкот Испразнете го секој залак целосно. Ако е можно, користете ја рачката за контрола на вилицата за да помогнете
Основни правила при јадење доволно 2 Оставете го лицето да голта Без разговори за време на оброкот сè додека не проголта сè Без одвлекување на вниманието додека јадете (читање весник, гледање телевизија и сл.) Орална нега по секој оброк Редовна контрола на температурата и тежината Протокол за набудување на голтањето (види слајд)/Протокол за извоз
Голтање протокол за набvationудување Дали е доволно отворање на вилицата? Дали е можно целосно да се затвори устата? Можете ли да набудувате ротациони движења за џвакање? Дали патолошките рефлекси се препознаваат? Ако храната излезе од устата, дали таа се одвива пред, за време или после голтање/обид за голтање? Можете ли да набудувате истекување на храна во носот? Остатоците од храна остануваат во џебовите на образите по голтањето? Може ли да се забележи/почувствува покачување на гркланот, ако е така, колку се ограничени? (Контролна рачка за голтање) Дали има расчистување на грлото, кашлање? Кога? Колку ефикасно? Гласот звучи мрмори?
Позиционирање на храната Секогаш ставајте ја средната/задната третина од јазикот на преодната точка со лесен притисок (бидете внимателни со изразен замолчен рефлекс). Ако јазикот е слаб од едната страна, ставете го на поподвижниот дел. Земете го од лажицата што е можно поактивно (доколку е потребно, користете рачка за контрола на вилицата). Ако подвижноста на јазикот е сериозно намалена, ставете ја храната со шприц Вметнете орофаринкс и многу повеќе. во зависност од индивидуалната ситуација!
Ставови се менуваат Ротација на главата на погодената страна: синус пириформис е затворен на засегнатата страна. Навалете ја главата под агол на здравата страна: гравитацијата спречува задржување на погодената страна. Навалување на главата напред (брадата кон градите): се протега оралната фаза ако ослободувањето на рефлексот на ластовичката е одложено и спречува протекување и многу повеќе. во зависност од индивидуалната ситуација!
Помагала помагала за јадење и пиење Ако е можно, без сочни чаши/чаши, бидејќи има неконтролирано влегување течност и нема физиолошко движење на усните Згуснувач (неутрален вкус за топли, ладни течности, лесен за употреба, може да се избалансира), во консултација со сите вклучени страни, утврдете униформа доза: Ниво 0 непактирано Ниво 1 сирупско ниво 2 мед-како ниво 3 пудинг-како
Диететски мерки Основни критериуми: Конзистентност (видете ја предложената структура на диета) Големината на болусот на храната Помош при јадење Први обиди да се проголта вода или желе со помош на лажичка (не со протеини и/или масна храна како млечни производи)
Параметри на диетална подготовка: изглед, атмосфера, подготовка, разгледување на навики и преференции (биографија на јадење) Карактеристики на проток, како што се течни, пулпични, цврсти (важни за фарингеалната фаза) Сензор (конзистентноста одредува отпорност при џвакање), температура, вкус (слатко, кисело), солено), мирис Пулмотоксични својства (во случај на аспирација): вода, киселина, содржина на маснотии Орални фактори: трошлива, влакнеста, мазна храна Секреција: солена и кисела, резултат на серозна слуз; Млечно и слатко, проследено со мукозна флегма
Нарушувања на џвакање/голтање во старост Примарна презбифагија = физиолошки, зависни од возраста промени Секундарна презбифагија = проблеми со внесувањето храна предизвикана од болест покрај примарната П., при што компензацијата на примарната П. може да пропадне. Видете слајд) когнитивна дисфагија
Примарна презбифагија Одложување/забавување на движењата/рефлексите Координација помеѓу ограничено дишење и голтање Лош стоматолошки статус и/или недоволно/исчезнато снабдување со протеза Ограничувања во перцепцијата (на пр. Сензација за вкус/мирис (до 60% помалку пупки за вкус кај 75-годишниците) се намалуваат, веројатно исто така парестезија и намалување на чувствителноста во гркланот) Намалено производство на плунка (може да се зголеми со несакани ефекти на лекови) Промени во ткивата/мускулна атрофија/намалување на силата Осификација на хиоидна коска/ларинкс (остеоартритис/артритис) Постарите луѓе се чувствуваат помалку гладни/се чувствуваат заситени побрзо
Неисхранетост Причините за неухранетост не се само дисфагија, туку и социо-економски проблеми, неподвижност, психолошки проблеми како на пр. Депресија по губење на партнер, мултиморбидитет, земање лекови, што може да се види како несакани ефекти, на пр. помал апетит и многу повеќе. Разликување помеѓу квантитативна неухранетост (премалку јадење) и квалитативна неухранетост (нездраво јадење), на пр., Само мека бело-слатка храна заради проблеми со џвакање (Нирс, Н.)
Когнитивна дисфагија поради нарушувања на извршните функции Планирање: Пациентите немаат концепт на дејство или го губат за време на оброкот Почеток: чинот на јадење не може да се започне поради сериозно губење на погонот или пациентот заглавува во делумни дејства (на пр. Е џвакан, но не се активира рефлекс на голтање): Логички низи на делумни дејства не можат да се создадат (на пр., Лебот се каснува пред да се покрие. Проверете/инхибирајте: Внесувањето храна не може да се запре
Когнитивна дисфагија конт. Функциите за внимание го намалија забавувањето на забавувањето, намалена способност за концентрација на мемориските функции прекумерно/потхранетост, бидејќи се заборава дека некој јадел или сè уште не јадел
Одбивање храна предизвикува физички причини (будност, воспаление, повреди, болести и сл.) Психолошки причини (депресија, страв од голтање) Социјални причини (пациентот на кој му е потребна нега се чувствува зависен од количината и времето на консумирање храна во објектот и може да доживее доволно јадење како непочитување Хранење) Причини зависни од културата (вид на храна, време и сл. Не одговараат на вообичаените) Религиозни причини (забранета храна) Когнитивни причини (види когнитивна дисфагија) Друго: Губење на апетит како резултат на лекови Промена на старател/вклучување на роднини
Фази на одбивање да се јаде Основна диференцијација помеѓу пасивно (јадење премалку, јадење погрешно) и активно одбивање (стегање на усните, станување агресивно) фази на одбивање храна Без радост одбивање на храна Неволна потрошувачка на храна Минимални количини на вербално и невербално одбивање на храна Агресија
Проблеми со одбивање да се јаде Тешко е да се направи разлика помеѓу губење на апетит и одбивање да се јаде. Разликата помеѓу неможноста и не сакањето да се направи не е секогаш јасна. Последица: различни негуватели различно го толкуваат негативното однесување во исхраната
Маѓепсан круг Однесувањето на пациентот се оценува негативно (агресивно, некооперативно) однесувањето се перцепира како лично отфрлање Се појавуваат чувства како беспомошност, разочарување, оставка: Пациентите се перципираат како нарушувачки фактори и се хранат само брзо - персоналот реагира непријателски - луѓе кои Јадењата придружни наизменично се менуваат премногу често (без континуитет) - доволно храна им е делегирана на најмалку обучените вработени
Справување со когнитивна дисфагија/одбивање храна 1 Во суштина: голем предизвик за медицинскиот персонал и терапевтите Функционална терапија за вежбање зафаќа задно место, а компензаторни пристапи Наместо рехабилитација пред нега, тоа е повеќе грижа пред рехабилитација. Размислете за фазата на деградација Размислете за ограничениот капацитет за когнитивна обработка Обиди да се разбере одбивањето Сфатете го одбивањето сериозно, не зборувајте против тоа. Со мирна интонација, пред-оралните процеси остануваат нагласени како усогласување
Справување со когнитивна дисфагија/одбивање храна 2 Неколку мали закуски и алтернативни диети (храна со прсти, јадење со одење, шишиња со хранење) пренесуваат чувство на безбедност Ограничете го изборот, не нудете сложени опции Неколку зборови, кратки, едноставни упатства, избегнување на нејаснотии, едноставно да/не- прашајте, ниту едно или ниту едно прашање не дава тактилни стимули, допир, на почетокот веројатно водејќи го движењето Темелна, мирна подготовка: свртете ја салфетката, ставете лажица/чаша во рака, оставете да се промешува, нека мириса. Не станува збор за хранење луѓе но да ги поддржуваме со јадење (збогатувањето храна е терапија што треба да ги стимулира луѓето физички, сензорни, емоционално и социјално)
Јадење биографија/навики во исхраната Сака/не сака одредена храна/пијалоци Културни и/или религиозни особености Големина на семејството Заеднички оброци Време на оброците Место на оброците (трпеза?) Како беше поставена трпезата? Како се служеше храната? Специјален појадок/вечера (топла?) Разлики помеѓу викенд и недела На државни празници и прослави (Божиќ, роденден и сл.) Пијалоци, кафе/торта
Одлука за инсталирање на PEG PEG не треба да се креира поради заштеда на време, персонал и трошоци. Останува индивидуална одлука, бидејќи резултатите од научните студии за тоа дали орални додатоци/хранење со цевки кај лица со деменција значат предност за преживување или не, не се јасни Препорака: im рана и средна фаза на болеста, да, во подоцнежната фаза само во одделни случаи не во завршна фаза и исто така не во збунети, агресивни пациенти кои треба да бидат фиксни за да обезбедат ПЕГ
Критериуми за одлука Што сака пациентот? Дали тој сè уште може да го комуницира ова? Колку е тешка болеста? Дали сè уште има физички резерви или лицето е погодено целосно неподвижно и има потреба од нега? Која е прогнозата? Какво влијание би имало врз квалитетот на животот? Би се очекувале компликации?
Се надевам? Успех? Надежта не е верување дека нешто ќе излезе добро, туку сигурност дека нешто има смисла, без оглед како ќе се покаже. Вацлав Хавел Прогрес е полжав. Гинтер Грас Знаењето за успех или неуспех не ни е дадено; но има само еден вистински срам: кукавичлукот да не се обиде. Сребрен сурфер
Ви благодарам за вниманието и ви посакувам храброст и трпеливост што ви требаат во справувањето со луѓе со нарушувања на џвакање/голтање!
Литература Хајдлер, М.-Д. (2007). Класификација на когнитивната дисфазија. Дијагноза и терапија на нефазични нарушувања во централниот јазик. Форум Logopädie 1 (21), 20-27 Glindemann, R. (2001). Терапија на афазија и нефазични нарушувања во централната комуникација. Во: Г. Бахме (Ур.): Говор, говор, глас, нарушувања на голтањето. Том 2: Терапија. Минхен: Урбан, Фишер, 332-361 Голденберг, Г. (Ур.) (2002) Невропсихологија во секојдневниот живот. Тиеме. Штутгарт. Хајдлер, М.-Д. (2009). Когнитивна дисфагија поврзана во геријатрија случај на логопедија? Интердосциплинарен логос 1 (17), 36-44 Бидерман, М. Есен како базална стимулација Боркер С. (2002) Одбивање храна за нега