Нови лекови за хепатитис Ц Нема лек за секого
Хроничен хепатитис Ц е скоро секогаш излечив денес, обично за само 12 недели. Но, во никој случај сите заразени лица не се лекуваат со скапи лекови. Филип Т. Хинц ги испитал причините
Кога бебето што го бањаше Бејвоч, Памела Андерсон, се покажа позитивно на хепатитис Ц на 28 години, лекарите и рекоа дека има уште десет години живот. Тоа беше во 90-тите години на минатиот век. Вирусот, кој може да доведе до прогресивно губење на функцијата на црниот дроб, па дури и откажување на црниот дроб, беше познат само неколку години и сè уште се сметаше за неизлечив. „Потоа, десет години подоцна, лекарите рекоа дека можам да живеам со оваа болест, но можев да ги добијам сите овие други страшни работи, како рак на црниот дроб. Оттогаш, секогаш се чувствуваше како малку темен облак да ми виси над животот “, рече Андерсон во 2015 година.
Како и да е, таа се реши против тогашната вообичаена терапија со интерферон: Третманот дејствуваше само во половина од случаите, но имаше несакани ефекти што многу пациенти ги опишаа како хемотерапија: треска, болка во екстремитетите и зглобовите, губење на апетит и општа безволност, депресија и несоница.
Дваесет години подоцна, во 2015 година, Памела Андерсон одеднаш се излечи - без несакани ефекти. Благодарение на таблетата што чинеше по 700 евра - „најскапата пилула на светот“. „Се молам сите луѓе кои живеат со вирусот да можат да си дозволат третман“, напишала тогаш на Инстаграм.
Современи лекови против хепатитис Ц: Германија води - теоретски
На почетокот на 2014 година, првиот од препаратите кои беа директно ефикасни против вирусот на хепатит Ц (антивируси со директно дејство, ДАА) излезе на пазарот во Европа, но не и за сите стотици типови вируси. Со оглед на трошоците за лекови - во просек 60 000 евра за тримесечно лекување - започна дискусија за тоа кој воопшто може да се лекува со него. Овие ДАА сега овозможуваат лек во над 90 проценти од сите случаи.
Во САД, пациентите со државно здравствено осигурување често се лекуваат само откако вирусот веќе го оштетил црниот дроб (извор А, извор Б, извор Ц, извор Д). Често им требаат повеќе од 20 години за заразените со фиброза значително да го намалат квалитетот на животот. Затоа постојат стимулации да се одложи почетокот на скапа терапија. Колку точно се одлучува (обично) степенот на фиброза. Во пет нивоа од 0 до 4 укажува на тоа колку ткивото на црниот дроб е трансформирано во нефункционално сврзно и лузно ткиво. Во Швајцарија, Австрија и Велика Британија, мора да има најмалку 2 степен на фиброза, со утврдено дополнително годишно ограничување на третманот, со цел да се ограничат трошоците. Кај италијански пациенти, мора да се постигне фиброза степен 3.
Во Германија, сепак, сите хронично заразени лица имаат право на иновативни терапии. Ова исто така важи и ако нема докази за оштетување на црниот дроб (F0). Но, големиот наплив не се оствари. По првичното стрмно зголемување, бројот на третмани изненадувачки брзо падна - иако во никој случај не се лекуваат сите болни луѓе. Кој е изоставен и зошто?
Трошоците за третман на хепатит Ц паѓаат
Со цел да се справат со очекуваното брзање за новата терапија, компаниите за здравствено осигурување создадоа посебна ставка за новите лекови за хепатитис Ц - според Националното здружение на лекари со законско здравствено осигурување, 1,4 милијарди евра за 2015 и 2016 година, но само 500 милиони евра за 2017 година.
Ако некој исклучи групи на пациенти?
Овој пад може да има позитивни и негативни причини: Дали има помалку заразени лица? Дали паѓаат просечните трошоци за терапија? Или групите на пациенти се исклучени од лекови во заобиколен пат со цел да заштедат трошоци?
Позитивно е што енормно високите трошоци на лековите, всушност, се намалија малку: компаниите за здравствено осигурување се согласуваат (т) со договори за попуст со производителите (видете исто така овде), во исто време на пазарот излегоа нови конкурентни производи, кои дополнително ги намалија цените.
Поголемиот дел од заразените остануваат нелекувани
Сепак, не само што се намалуваат просечните трошоци за терапија, туку и бројот на третмани. Во 2015 година, вкупно над 20.000 пациенти биле третирани со новите лекови (со време на лекување од најмногу три месеци, што било околу 5.000 месечно), во 2016 година оваа бројка била само од 12.000 до 13.000.
Таквото „движење на бран“ првично изгледа сосема нормално кога се одобруваат нови терапии: Прво, лекарите ги одложуваат третманите затоа што чекаат иновативни лекови. Ако овие агенси се одобрени, има почетен наплив, а потоа опаѓање кога „одложените“ пациенти биле темелно третирани.
Длабока промена во третманот
Сепак, бројките покажуваат дека брзањето за „чудотворни таблети“ по нивното одобрување е многу помало од почетокот на 2014 година отколку по претходната иновација, воведувањето на телепревир и боцепревир. Денешните лекови многу подлабоко ги подобруваат опциите за третман: Многу пациенти како Памела Андерсон не сакаа да се лекуваат со интерферон, а околу половина од оние кои беа третирани со него не го постигнаа посакуваниот резултат. *
Исто така, од брзиот пад на бројот на третмани, не може да се заклучи дека сите „заразени“ со хепатит Ц сега биле „третирани“. Како придонес на Институтот Роберт Кох од 2016 година [1], бројот на хронично заразени лица со хепатитис Ц се проценува на околу 267,000 (опсег: 144,000 до 432,000) и бројот на лица со дијагностицирана инфекција за 2012 година околу 160 000 (Федералниот мешовит комитет претпостави 100 000 дијагностицирани инфекции на хепатитис Ц во 2014 година). Овие бројки се во контраст со помалку од 40 000 луѓе кои всушност имале корист од иновативната терапија до крајот на 2016 година.
Резервациите исто така играат улога
Д-р Ана Шмит од Гастроинтестиналниот центар (МДЗ) во Келн сепак смета дека развојот на хепатит Ц е позитивен: „На почетокот дававме приоритет во зависност од тоа колку е оштетен црниот дроб. Но, сега ги лекуваме сите што биле позитивни на хепатит Ц “.
„Може да се обезбеди подобра помош во специјализирани практики“
Сепак, д-р. Шмит, исто така, рече дека практиката „интерно одлучила“ да не третира одредени ризични групи: „Честопати лекуваме постари пациенти со хепатит Ц кои биле заразени со крв во 80-тите години на минатиот век. Ако видиме дека некој има пункции по инјекциите или ни кажува директно за употреба на дрога, ние го испраќаме пациентот на соодветната специјализирана пракса. Таму може подобро да им се помогне “.
Д-р Шмит алудира на интравенска употреба на хероин, кристален метам или пукнатина - на овие пациенти им е подобро во медицинските практики на зависност. Резервациите, исто така, играат улога: „Кога лекарите велат дека јас лично не третирам корисници на дрога затоа што тие не земаат лекови редовно и и онака брзо се инфицираат, и јас можам да го разберам тоа“, вели д-р. Шмит.
Јазот во снабдувањето влијае главно на корисниците на дрога
Практики како гастроинтестиналниот центар во Келн се трн во око на Марко essеси. Тој е на чело на здружението за самопомош на лекови Vision, кое им нуди на погодените чисти шприцеви, психосоцијална поддршка и асистирано живеење на две локации во Келн. „Проценето е дека третина до половина од сите интравенски корисници на дрога се на терапија со супституција. Тоа значи дека тие имаат блиска медицинска нега и се стабилни. Сепак, третманот со хепатитис не е висок приоритет во медицинската нега. Од 150-те корисници на дрога за кои се грижиме, само најмалиот дел добиле третман. Слушам нешто слично од други агенции за помош на дрога “.
Истите правила важат за зависниците од дрога како и за сите други
Ставовите на медицинските професионалци може да имаат историски причини. Во времето на терапиите базирани на интерферон, интравенските корисници на дрога често биле исклучени од третманот: „Силните несакани ефекти на интерферонот, меѓу другото, можат да дејствуваат како симптоми на повлекување и на тој начин да доведат до релапс. Не сакавте да го испровоцирате тоа освен ако не моравте. Покрај тоа, имаше само мала шанса да се опорави “, рече essеси. Сепак, предусловите за терапија со новите лекови се суштински променети: „Сега нема речиси никакви несакани ефекти и нема контраиндикации. Истите правила важат за зависниците од дрога како и секој што ќе се зарази со други средства. Но, тие ќе продолжат да бидат исклучени од третманот “.
Епидемиологот Рут Зимерман од институтот Роберт Кох потврдува дека терапијата е особено корисна за луѓето кои се на замена на опиоиди: „Имате постабилна животна состојба, редовно одите на лекар“. на скоро 80 000 луѓе. „Новите податоци покажуваат дека овие луѓе ги земаат своите лекови исто толку сигурно како и сите други групи на пациенти“, објаснува Цимерман. Таа, исто така, се спротивставува на предрасудите дека третманот не е препорачлив за корисници на дрога поради висок ризик од реинфекција: „Мажите заразени со ХИВ и хепатит Ц кои имаат висок ризик секс со други мажи, покажуваат поголем ризик од повторна инфекција“ (види на пр. Б. исто така тука).
Дури и експертите за хепатитис стравуваат од тврдења за регрес
Еден лекар кој не испраќа корисници на интравенски лекови, но исто така ги прегледува и лекува за хепатитис Ц е д-р. Бор од Берлин. Во својата практика на Кајзердам тој комбинира третман на заразни болести и проблеми со зависност. Според неговите сопствени изјави, тој успешно излекувал 90 проценти од пациентите со супституција кои биле заразени со хепатитис Ц.
Принципот на економска ефикасност може да претставува ризик
Бор, сепак, посочува дека секој од овие третмани е поврзан со финансиски ризик за него како лекар на рецепт. „Сега постојат неколку одобрени опции за терапија за одредени генотипови. Опцијата А може да чини 40 000 евра, опцијата Б 80 000, но е 10 проценти поефикасна и има многу помалку несакани ефекти. Пациентот природно ја сака опцијата Б. И како лекар, јас сум всушност должен да му дадам најдобра можна терапија на пациентот. Но, во рамките на принципот на економска ефикасност, тогаш имам ризик што здравствените осигурители велат кога ќе ги проверат моите книги дека сакаат 40.000 евра назад “.
Политиките не секогаш обезбедуваат безбедност
Бор алудира на ревизијата за профитабилноста. Ако лекарите предизвикаат забележително високи трошоци во регионална споредба, тие се проверуваат од компаниите за здравствено осигурување. Потоа, за сите пациенти треба да докажете дека рецептите биле веродостојни. Постојат упатства за тоа кога и како да се третира хепатитисот Ц. Но, индивидуалните аспекти секогаш мора да бидат земени во предвид. Интеракции со други лекови или нетолеранција, на пример. Постојано се додаваат нови лекови. „Не постои упатство што јасно го дефинира ова за секој случај. Ако еден од сто пациенти ме обвини дека напишав погрешна терапија, не смее да ме чини 60.000 евра. Лекарите кои се особено активни на темата хепатитис Ц во моментов ризикуваат да бидат казнети за нивната обврска “.
Недостатоци се можни за особено посветени лекари
Кога дури и експерти за хепатитис како д-р. Бор, кој зборува на оваа тема на конгреси, не е сигурен, ова е уште поверојатно за општите лекари во руралните региони. „Зборот се рашири низ градовите за тоа кој третира хепатитис. Несигурни лекари можат да испраќаат пациенти на друго место доколку е потребно. Но, на село, некои заразени луѓе немаат пари за редовно да возат 50 километри до следниот град на лекување “, вели д-р. Бор.
Многу инфекции на хепатит Ц не се дијагностицираат
Друга пречка за пристап до терапија со хепатитис Ц е големиот број на непријавени случаи. Различни студии претпоставуваат дека половина од заразените дури и не знаат за нивната инфекција. „На пример, тоа можат да бидат луѓе кои експериментирале со дрога во локалните заедници во 60-тите или 70-тите години на минатиот век. Во меѓувреме, тие одамна водат сосема нормален живот со деца и нивните семејства. Поради ова, никој не размислува за нивно тестирање за хепатитис Ц. Само кога црниот дроб е сериозно оштетен, станува очигледно: О - пациентот го носи вирусот “, објаснува д-р. Бор.
И, незначителен број активни корисници на дрога со хроничен хепатитис Ц не знаат ништо за инфекцијата. Во студија спроведена од институтот Роберт Кох во осум германски градови од 2011 до 2015 година со над 2.000 лица, од 23 до 54 проценти од случаите покажале активна инфекција со репликација на вируси. Од корисниците на дрога со инфекција за која е потребен третман, само 85% некогаш добиле дијагноза.
Едно е сигурно: енормно намалениот посебен буџет на законското здравствено осигурување за третман на луѓе со хроничен хепатитис Ц дава погрешен впечаток. Сè уште има многу да се направи со хепатитис Ц. Мора да тестирате повеќе. Стигматизираните групи, како што се корисниците на дрога, не треба повеќе да се исклучуваат од терапија. И, за лекарите треба да се осигура дека тие немаат никаков финансиски егзистенцијален ризик при лекување на пациенти поединечно.
Д-р Рут Зимерман од институтот Роберт Кох вели на овој начин: „Сè уште има многу простор за подобрување“.
Информации за хепатитис Ц.
Хепатитисот Ц е најчеста причина за трансплантација на црн дроб
Инфекцијата со хепатит Ц станува хронична во 85 проценти од случаите. Околу една третина од нив се агресивни. Ова значи дека клетките на црниот дроб се уништуваат и се заменуваат со сврзно ткиво, се лузни на црниот дроб (фиброза), а неговата функционалност се намалува.
Кај два до 35 проценти од хронично заразените лица, цирозата на црниот дроб се постигнува по 20-25 години. Еден тогаш зборува за „смалување на црниот дроб“. По 40 години, оваа вредност се зголемува на над 50 проценти. Во оваа фаза, на пациентите им се даваат лекови за дренажа и детоксикација и мора редовно да се прегледуваат со ултразвук и гастроскопија - со високи годишни трошоци во просек од околу 10.000 евра [2; Пресметка на моделот за 2014 година].
Последиците од агресивниот тек на крајот може да бидат откажување на црниот дроб или карцином на клетките на црниот дроб (годишна стапка од 2–5%) - тука често само трансплантација на црн дроб може да помогне. Просечните годишни трошоци за нега на карцином на клетките на црниот дроб беа околу 23 000 евра во 2014 година, за трансплантација и нега на црн дроб во првата година околу 156 000 евра и во следните години по околу 23 000 евра [2].
* За споредба, најдобро е да се користи развојот на оние кои се лекуваат месечно. Со стандардната терапија на интерферон и рибавирин, која беше вообичаена до околу средината на 2011 година, околу 6.500 пациенти беа третирани во јануари 2010 година, а 4.700 во август 2011 година [1]. Времетраењето на третманот за најчестиот генотип 1 беше обично една година. Помеѓу септември 2011 година и декември 2013 година, до 2.500 пациенти биле дополнително третирани со новововедените инхибитори на протеазата телапревир и боцепревир. Агентите не ги намалија несаканите ефекти од третманот заснован на интерферон, но барем го зголемија успехот на терапијата. Бројот на лекувани месечно се искачи на околу 7.800 во март 2012 година, но повторно се намали на околу 3.300 до декември 2013 година. Графикон за ова може да се најде во овој напис (види референца 1а): http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2017.01.024.
[1] Колан Ц, Шмит Д, Ингилиз П, Бремер В и Зимерман Р. Колку пациенти лекувале? Реалноста за третман на ХЦВ во Германија. Меѓународен конгрес за црниот дроб ™ 2016 година, 13-17 април, Барселона, Шпанија; Апстракт бр: ILC2016-RS-3866, број на постер: FRI-428.