Нови пристапи кон третман и спречување на хипоталамусна дебелина кај краниофарингиом

Х. Милер, Клиника за општа педијатрија, хематологија/онкологија, Центар за детска и адолесцентна медицина, Клиника во Олденбург, Универзитет во Олденбург Медицински кампус

Краниофарингиомите се ретки ембрионални малформации на средната линија кои зафаќаат простор. Ако медицинската историја е често долга, главните симптоми на болеста се: нарушувања на видот, главоболки, нарушувања на растот и полиурија/полидипсија (дијабетес инсипидус неврохормоналис). Обид за целосна ресекција при зачувување на оптичката и хипоталамо-хипофизата е терапија од прв избор доколку локацијата на туморот на малформација е поволна.Ако локацијата е неповолна (хипоталамусна инволвираност), се препорачува ограничена ресекција со последователна терапија со зрачење. Ако стапката на преживување е висока (93%), квалитетот на животот на пациентот е особено нарушен од хипоталамусна дебелина. Опциите за терапија за третман на хипоталамусна дебелина се ограничени, така што спречувањето на хипоталамусните лезии поврзани со терапијата е од особено значење.

Во Сојузна Република Германија секоја година околу 35 деца и адолесценти развиваат краниофарингиом (1). И покрај долгогодишните поплаки, дијагнозата често се поставува доцна. Со вкупна висока стапка на преживување на пациентот (93%), овој малигнен тумор со низок степен, поради неговата анатомска близина до оптичкиот нерв, хипоталамусот и хипофизата, честопати предизвикува сериозни долгорочни последици и значително намалување на квалитетот на животот (слика 1), при што хипоталамусот на дебелината е од особено значење доспева (2). Терапевтските опции за лекување на хипоталамусна дебелина се ограничени, така што фокусот е насочен кон спречување на долгорочни хипоталамични ефекти за подобрување на прогнозата на пациентот. Напредок во третманот на деца и адолесценти со краниофарингиом беа направени во минатото благодарение на новата терапија со зрачење и стратегиите за неврохируршко лекување, како и концептите за последователна нега (3).

Епидемиологија и патологија

Метаболички механизми

Пациентите со хипоталамусна дебелина често имаат нарушување на симпато-надбубрежната активност со намалување на катехоламини, што е поврзано, меѓу другото, со ограничен хормонски одговор на хипогликемија. Обидите за терапија со централни стимуланси се засноваат на ова набудување (19). Терапијата со лекови со декстро-амфетамин во период од 24 месеци резултираше со намалено зголемување на телесната тежина, стабилизирање на прогресијата на БМИ и зголемување на нивото на физичка активност (19). Терапиите со пократко траење исто така покажаа субјективно подобрување на дневната поспаност (24).

Сл. 2: Анализа на Каплан-Мајер за 3-годишна веројатност за преживување без настан (EFS) на 117 пациенти, проспективно проследена во КРАНИОФАРИНГЕОМ 2000. EFS е прикажан во зависност од хируршкиот степен на ресекција.

Пациентите со хипоталамусна дебелина често развиваат недостаток на хормон за раст во контекст на хипофизна инсуфициенција. Неколку студии го испитуваа влијанието на замената на хормонот за раст врз развојот на телесната тежина без да можат да демонстрираат значително влијание врз хипоталамусната дебелина (26).

И покрај бројните, во некои случаи многу ветувачки, терапевтски пристапи, во моментов не е достапна докажана, ефективна терапија со лекови за хипоталамусна дебелина. Времето во кое започнува терапијата е од особено значење за идните студии за ефективноста на опциите за терапија со лекови при хипоталамусна дебелина. Започнување на терапевтски мерки што е можно порано се чини дека е препорачливо со оглед на објавените искуства до денес. Поради мултифакторната патогенеза на хипоталамусна дебелина, се чини дека се препорачуваат комбинирани стратегии кои земаат предвид различни пристапи.

Баријатриски интервенции

Баријатриските интервенции се ефикасна и добро толерирана терапевтска опција за третман на морбидна дебелина. Првичното искуство со баријатриски интервенции кај пациенти со краниофарингиома со хипоталамусна дебелина покажа добра подносливост и ефект на намалување на телесната тежина кај четири пациенти кои биле хируршки третирани со флексибилен гастричен појас (LAGB) ( 27) Меѓутоа, на долгорочен курс, не се забележува значителен ефект на намалување на телесната тежина на LAGB во студиската група (28). Не-реверзибилни опции за баријатриска терапија (гастричен бајпас) дискутираат контроверзно кај деца и адолесценти поради етички и правни проблеми.

Спречување на хипоталамусна дебелина

Поновите студии јасно ја демонстрираат врската помеѓу хипоталамусната дебелина и степенот на хипоталамусна инволвираност или лезии поврзани со терапија на задните хипоталамични области кај краниофарингиом (29-31).

Буп (32) и Санфорд (33) откриле значителна поврзаност помеѓу долгорочната прогноза и искуството на неврохирургот во третманот на пациенти со краниофарингиом. Неодамнешните студии покажуваат дека стратегијата за оперативна терапија во големите неврохируршки центри била помалку радикална со помалку целосни ресекции и постоперативни хипоталамусни лезии во споредба со оперативната стратегија во средни и мали центри. Долгорочните компликации, како што е дебелината, беа почести кај пациенти третирани во центри со помалку искуство и порадикални хируршки стратегии (30, 34). Во овој поглед, со цел да се спречат долгорочните ефекти на хипоталамусот, препорачливо е пациентите со краниофарингиома да се лекуваат само од мултидисциплинарни тимови со доволно искуство.

Сл. 3: Студија за дизајн на рандомизирана, повеќецентрична истрага на деца и адолесценти со краниофарингиом (КРАНИОФАРИНГЕОМ 2007).

Заклучоци

И покрај бројните терапевтски пристапи, мора да се нагласи дека во моментов не постои препознаена, контролирана, терапија со лекови за хипоталамусна дебелина кај деца и адолесценти со краниофарингиом. Превенцијата на хипоталамусните лезии поврзани со терапијата е од голема важност.

Радикален хируршки пристап не се препорачува за хипоталамична инволвираност. По нецелосна ресекција, треба да се користи локална, надворешна терапија со зрачење поради високата стапка на прогресија. Вистинското време за терапија со зрачење по нецелосна ресекција во моментов се испитува како дел од рандомизираната студија KRANIOPHARYNGEOM 2007 (1) (Слика 3). Третманот и последователната нега треба да се вршат во специјализирани центри од искусен мултидисциплинарен тим.

Проф. Херман Л. Мулер

Клиника за општа педијатрија, хематологија/онкологија,
Центар за детска и адолесцентна медицина, клиника во Олденбург,
Медицински кампус Универзитет во Олденбург
Рахел-Страус-Штрасе 10
26133 Олденбург

Тел.: 0441/403 20 13
Факс: 0441/403 28 87
Е-пошта: [email protected]
Почетна страница: www.kraniopharyngeom.net

Детските краниофарингиоми (КП) се elвездени ембриогени малформации на хистолошка малигност со низок степен и мала инциденца. И покрај високите стапки на преживување (92%), квалитетот на преживувањето е често нарушен поради последиците предизвикани од хипоталамусна дебелина. Неодамнешните извештаи покажаа дека степенот на дебелина на заболените пациенти е позитивно поврзан со степенот и степенот на оштетување на хипоталамусот. Затоа, КП може да се смета како парадигматска болест, како одраз на предизвиците во дијагностицирањето и третманот на хипоталамусна дебелина. И покрај достапноста на ветувачки терапевтски приоди, мора да се нагласи дека во моментов не постои фармаколошка терапија за хипоталамусна дебелина кај КП, за која се покажало како ефективна во контролирани студии. Хируршките стратегии за зачувување на хипоталамусниот интегритет се задолжителни за спречување на хипоталамусна дебелина.

Клучни зборови: Краниофарингиом, хипоталамус, дебелина, тумор на мозок

Студијата КРАНИОФАРИНГЕОМ 2000/2007 е поддржана од Германската фондација за рак на детството.