Нутриционистички менаџмент на недоносено новороденче - Итна клиничка болница за деца - М.
Нутриционистички менаџмент на предвремено новороденче
Во последниве години има значителни промени во општиот пристап кон исхраната за управување со предвремено родени бебиња. Овие промени се одраз на зголемување на препознавањето на потенцијалот за негативни ефекти од глад и неухранетост во неонаталниот период. Несомнено е дека процесот на невролошки развој е подложен на нутритивни навреди.
Привременото, постнатално запирање на растот, што го прифативме како неизбежно, е потенцијално спречено, ако не и во целост, барем во голем дел. Соматскиот раст е корисен показател за хранлива доволност. Кога соматскиот раст е близу до нормалниот, тешко дека ќе дојде до сериозно оштетување на ЦНС поради нутриционистички навреди. Од друга страна, кога соматскиот раст е абнормален, секогаш постои можност за негативни ефекти врз невролошкиот развој. Затоа, напорите во исхраната насочени кон дозволување на соматско зголемување слично на интраутериниот живот се добро оправдани бидејќи тоа овозможува можност за зголемување на телесната тежина, а развојот на ЦНС ќе продолжи непречено.
Трендот во последните години е да се започне со употреба на парентерална исхрана порано и поагресивно. Ова беше можно преку широка употреба на перкутано поставени централни катетри. Иновација во ентералната исхрана е употребата на „трофична“ исхрана започната што е можно побрзо по раѓањето. Идејата е да се спречи цревната атрофија, така што кога ќе започне вистинското хранење, цревата не мора да минува низ долг период на рехабилитација. Заедно, овие два достигнувања придонесоа за големо подобрување во управувањето со исхраната, особено кај многу млади предвремено родени бебиња.
Општи концепти: Повеќето неонатолози ја прифаќаат идејата дека неповолните нутриционистички фактори (глад) веројатно нема да имаат корисни ефекти ако детето веќе е под силен стрес. Напорите за минимизирање на времетраењето и сериозноста на глад треба, доколку е потребно, да се засноваат повеќе на обезбедување парентерална исхрана. Хормоналната средина што предиспонира предвремено родени бебиња на нетолеранција на глукоза ја ограничува нашата способност да обезбедиме поддршка од исхраната. Но, во рамките на овие ограничувања, внесот на исхраната мора да се зголеми и да се започне што е можно порано. Ентералната исхрана треба да се продолжи во текот на ова време, но за да се хранат цревата, а не бебето.
Индикации и време на појава: Колку е помладо детето, толку е поголема потребата за парентерална исхрана и итноста на нејзиното појавување. Затоа, новороденчињата со тежина помала од 1500 g при раѓање, со малку исклучоци, треба рутински да добиваат парентерална исхрана. Овие деца треба да добијат целосна парентерална исхрана најдоцна во рок од 48 часа. Нема причина да се воздржувате од обезбедување парентерална исхрана на овие деца на подолг период отколку што се бара од техничките проблеми поврзани со појавата на НПТ. Одложувањето на почетокот на НПТ значи поголеми недостатоци на хранливи материи и подолго траење потребно за враќање на дефицитите.
Витамини (детски МВИ) треба да се препишуваат одделно. Дозата е 2 ml/kg/ден за новороденчиња со тежина до 2,5 kg. Деца> 2,5 кг добиваат максимална доза од 5 ml/ден.
Дозирање аминокиселина: Не постои рационална основа за внес на аминокиселина помала од 1,4 g/kg/ден (доза на одржување во Табела 1) во кое било време, дури и на првиот ден од NPT. Секогаш кога внесот на енергија надминува 40 kcal/kg/ден, внесот на аминокиселини треба да надмине 1,4 mg/kg/ден. Општо кажано, мора да се одржува сооднос на аминокиселина/енергија од 3,5 g/100 kcal. Ова осигурува дека новороденчето прима доволно аминокиселини во секое време, особено кога се воспоставува раст. Кај постарите деца, се користи помал сооднос од 3 g/100 kcal.
ПРЕДЛОГ ПРЕДМЕТИ ЗА ПРЕВЕДУВА OFЕ НА АМИНО КИСЕЛИ во премати
Посебни потреби: Кога е посакувано поголемо внесување на калциум и фосфор, на пример, во случај на изразена остеопенија или во случај на спречување на остеопенија, може да се администрираат поголеми концентрации на минерали. Дозволените концентрации зависат од концентрациите на аминокиселини и гликоза во растворот на НПТ. Упатете се на фармаколошките и/или диеталните упатства за информации во врска со овие рецепти.
Доколку е потребна дополнителна количина ацетат за лекување на метаболна ацидоза, тој може да се додаде како сол на Na или K. Изборот на сол (а) ќе зависи од нивото на серумските електролити.
Парентерални липиди: Главната причина за администрација на парентерални липиди останува потребата за снабдување со есенцијални масни киселини. Оваа цел се постигнува со внес на липиди од 0,5g/kg/ден. Постојат добри причини да се користат липидите како извор на енергија, иако се чини дека добар дел од липидите одат во складирање наместо да се оксидираат како извор на енергија. Внесувањето до 2,5 g/kg/ден често се користи кај недоносени новороденчиња и се чини безбедно, се додека се администрира бавно. Липидните емулзии се достапни во 10% и 20% концентрации, со некои извештаи кои сугерираат подобар метаболички ефект за 20% раствори.
Одредени правила мора да се следат. Липидите треба да се администрираат што е можно побавно, односно најмалку 20 часа на ден, ако е можно, оставајќи 4 часа за IV лекови. Нивоата на триглицерид треба да се следат доколку се користат стапки на администрација поголема од 150 mg/kg/час. Доколку се забележи видлива липемија, липидната инфузија треба да се запре и да се измери триглицерид.
Следење: Бидејќи шеќерот во крвта и електролитите веќе внимателно се следат кај недоносени новороденчиња, не е потребно друго рутинско следење, со еден исклучок. Бидејќи NPT растворите без електролити се исто така ослободени од фосфати, нивото на фосфор треба да се следи доколку таквиот раствор се користи повеќе од 2 дена. Без оглед на нивото на BUN (уреа азот), мало зголемување се очекува кога ќе започне NPT или кога се зголемува внесувањето на аминокиселини.
Важно правило при следењето е никогаш да не се собира крв за дозирање на супстанција во линија преку која се внесува таа супстанција. Ниту една количина на раствор за перење не гарантира дека нема да се добијат лажни високи вредности!
Цревна исхрана (Трофична исхрана): Обезбедувањето мали количини на храна почнувајќи набргу по раѓањето има за цел да спречи цревна атрофија. Голем број студии во последниве години покажаа леснотија на прифаќање на овој пристап, како и клинички придобивки, без зголемување на ризикот од чир-некротичен ентероколитис. Иако немаме формален протокол за употреба на трофична исхрана, тој сè повеќе се користи, а неговата примена се охрабрува. Колострумот/мајчиното млеко треба да се користат секогаш кога е достапно. Инаку, може да се користат формули за предвремено родени бебиња. Употребата на разредена формула, иако е широко практикувана, нема рационална основа и нема докажани придобивки, освен што поголем волумен може да го подобри празнењето на желудникот. Се предлага да се користат мали болуси на млеко (1-3 ml/маса), дадени првично на 6 часа или на
8 часа, а потоа напредува на 3 часа. Деца со тежина помала од 1200 g можат да толерираат поголеми количини, во континуирана администрација (3 часа со пауза од еден час) подобро отколку во болус.
Стаза на желудникот треба да се контролира, но, како општо правило, треба повторно да се воведе во стомакот, освен за билијарна стаза или кога има јасни знаци на интестинална опструкција. Гастричните аспирати поголеми од 2 ml, составени претежно од формулата, а не од гастричен сок, бараат физички преглед на детето и следниве аспирати мора внимателно да се следат, како и клиничката состојба на детето.
Ентерално хранење (хранење со раст): Кога хранењето започнува сериозно, кај стабилно дете, администрираните количини полека ќе се зголемуваат. Стапката на раст на оброците не треба да надминува 20 ml/kg/ден, освен кога диетата е привремено запрена, а потоа се рестартира.
Мајчино млеко: Млекото обезбедено од мајката на детето е, се разбира, храна по избор. Свежото млеко, кое не е замрзнато, е по можност достапно. Замрзнувањето вклучува одредено губење на хранливи материи, но, со исклучок на неутрофилите и живите лимфоцити, сите заштитни компоненти во мајчиното млеко се недопрени. Собраното млеко мора да се администрира по редослед на бербата. На овој начин, бебето прво добива колострум, кој е најзаштитен, проследен со млеко во транзиција и зрело млеко.
ПРЕПОРАЧУВАНИ РАЦИИ ЗА ПРЕДМЕТУРИ ЗА РАСТ И СОСТАВ ЗА ХРАНА
Бидејќи човечкото млеко не содржи доволно протеини и минерали за растечко предвремено бебе, потребно е утврдување. Табелата 3 ги означува проценетите (препорачани) хранливи барања за недоносени бебиња и ги споредува со составот на збогатено и незасилено мајчино млеко. Очигледно е дека збогатеното млеко е близу до задоволување на потребите на поголемо предвремено бебе, но потребите на мало предвремено бебе се делумно задоволени. Зајакнувањето на млекото треба да се започне кога ќе се достигнат количини на хранење од приближно 100 ml/kg/ден. Составот на Enfamil хуман млеко засилувач е прикажан во табела 4. Стандардната доза на размаска е една пакет на 25 ml мајчино млеко.
ПРОТИФИЕР ЗА ЕНФАМИЛ ЧОВЕЧКО млеко
Збогатеното млеко има калориска густина од 80 kcal/dl (24kcal/oz), под претпоставка дека калориската густина на свежото мајчино млеко е 67 kcal/dl. Искуството ни покажа дека млекото често има помала содржина на липиди, така што калориската густина е помала од 67/dl. Употребата на калорична содржина за квантификација на внесувањето на мајчиното млеко е практична во практика, но треба да се напомене дека во реалноста, внесот на калории е веројатно помал од наведената вредност.
Во некои случаи може да биде корисно да се зголеми фортификацијата со намалување на волуменот на млеко во кое се додава содржината на една кесичка засилувачи (на пр. 20 ml наместо 25 ml). Ситуации во кои ова може да биде индицирано вклучуваат многу млади предвремено родени бебиња или кое било друго недоносено новороденче кое не добива на тежина на задоволително ниво и покрај приемот на навидум адекватен внес. Содржината на железо во мајчиното млеко, збогатено или не, е занемарлива. Додавањето на железо треба да обезбеди 2-3 mg/kg/ден елементарно железо (0,1 ml Fer-in-sol = 2,5 mg Fe). Повремено, на пример, кај растечкото дете, чиј број на хематокрити и ретикулоцити останува низок, може да биде корисно да се зголеми внесувањето на железо на 3-4 мг/кг на ден.
Формули за млеко: Составот на типична формула за недоносени деца е вклучен во Табела 3. Ние ја користиме само во форма дополнета со железо, кое обезбедува 1,5 mg/dl елементарно железо. Кај некои предвремено родени бебиња, додаток на железо може да биде неопходен за да се зголеми вкупниот внес на 3-4 мг/кг на ден. Како што покажува табела 3, млечната формула ги задоволува растечките потреби на постарите деца. Формулите за недоносени деца имаат калориска густина од 80 kcal/dl (24 kcal/oz). Единствениот начин да се зголеми калориската вредност, доколку е потребно, би било да додадете концентрирана формула (млеко во прав). Ова бара помош од диететичар. Додавањето јаглехидрати и/или липиди не е соодветен начин за зголемување на калориската густина на предвремено родените бебиња. Формулата за недоносени новороденчиња треба да се администрира додека тежината не достигне 2000 g или до испуштање, кое и да е прво. Сепак, кај деца со многу мала тежина или кај оние со комплицирана или долга еволуција, употребата на формулата за предвремено родени бебиња може да биде пожелна се додека не достигнат тежина од 3000g.