Обука на респираторни мускули во ХОББ - Медицински живот
Обука за респираторни мускули е најиновативната и локална компонента на програмата за обновување при рехабилитација на белите дробови. Техниката нуди значителни придобивки кога се применува индивидуално или кога е интегрирана во програма за респираторна рехабилитација, подобрување на мускулната сила и издржливост на респираторните мускули и зголемување на капацитетот на пациентот за напор (1, 2).
Обуката за респираторни мускули е поделена на две категории: онаа на инспираторните мускули и онаа на експираторните мускули. Обично, тренингот на инспираторните мускули го вршат пациенти чиј главен симптом е диспнеа, а во случај на оние кои имаат бронхијални секрети, исто така се користи и обука на издишните мускули.
Пред да започнете со програмата за обука, ќе се оцени максималниот инспираторен притисок, на ниво на усната шуплина, што претставува капацитет за вежбање на респираторните мускули.
Целите на тренингот на респираторните мускули имаат за цел да ги подобрат симптомите, кашлицата, спутумот, но особено да ја подобрат диспнеата, да ги тонизираат респираторните мускули, да ја зголемат ефикасноста на респираторните мускули, да ги зголемат количините на мобилизиран воздух, да ја намалат вентилаторната работа, да го контролираат и координираат респираторниот ритам, респираторни кај пациенти со истечена астма.
Методите и опремата што се користат за двата вида обука значително се разликуваат.
Написот продолжува по препораките
Арс Медичи
Срцева слабост кај хематолошки пациент: цена на антинеопластичен третман
Арс Медичи
Кардио-хепатален синдром
Обука за издржливост, изведена со одржување на присилна хипервентилација неколку минути, ги обучува и инспираторните и експираторните мускули. Во овој вид на обука, респираторните мускули се принудени да работат со голема, кратка брзина за подолг временски период.
За обука заснована на зголемување на мускулната сила, се користат уреди кои наметнуваат зголемен отпор во усната шуплина, мускулите се подложени на зголемено надворешно оптоварување. Респираторниот мускулен тренинг користи различни уреди, вклучително стимулозен спирометар, дишење со отпорност на Пфлекс, вентил на треперење и дишење на инспираторна валвула на прагот на прагот.
Стимометарот за стимулација е уред кој содржи неколку топчиња кои се креваат во зависност од јачината на респираторниот проток. За време на оваа обука, пациентот мора да генерира целен инспираторен-експираторен проток што ги придвижува топчињата кон горниот дел од уредот. Како што се зголемува респираторниот капацитет, топчињата се зголемуваат повеќе. Предноста на овој уред е тоа што обезбедува охрабрувачки визуелен фидбек за пациентот (3) (сл. 1) .
Дишењето против Pflex отпор е обука која се состои од низа повторени издишувања и инспирации против зголемена отпорност дадена од дупка со фиксиран дијаметар на инспираторното коло, со шест нивоа на отпорност. Оваа техника зависи од респираторниот проток и се препорачуваат сесии од 10-15 минути на ден во текот на целата респираторна програма за рехабилитација (слика 2).
Обуката за праг овозможува оптоварување со променлив, квантитабилен интензитет, при што притисокот лесно се прилагодува со едноставно ротирање на дисталниот крај на уредот. Враќањето на праг ја користи силата на инспираторните мускули и кај хронични пациенти и кај здрави лица. Уредот (слика 3) има ниво на отпорност од 7 до 41 см H2O. Пациентите ќе тренираат со овој уред 30 минути на ден, со отпорност од 30% –60% од почетната вредност на максималниот инспираторен притисок во усната шуплина (4).
Изокапнична обука за вентилација - исто така наречена обука за издржливост - е техника која се состои од присилна вентилација при голем проток, одржувана неколку минути. За обука на инспираторните мускули, пациентите ќе вдишат преку уред, обично POWERBreathe (Слика 4а), кој наметнува отпорност еквивалентна на 30% –60% од почетната вредност на максималниот инспираторен притисок во усната шуплина. Вежбите ќе се изведуваат 30 минути дневно, шест петминутни сесии, со пауза од две минути помеѓу сесиите, дома или во специјални центри за пулмонална рехабилитација, со што се зголемува отпорноста на апаратот за 5% неделно (4).
Изокапничната хиперпнеа е физички тежок метод кој бара висок степен на вклученост и мотивација од пациентот. Уредот POWERBreathe содржи вентил кој се спротивставува на вдишувањето. Интензитетот и зачестеноста на вежбањето зависи од толеранцијата и респираторната инсуфициенција на пациентот. Обуката за респираторни мускули ќе се продолжи во текот на животот за да се одржат поволните ефекти.
Уредот за обука на експираторните мускули Threshhold PEP (слика 3) го има истиот систем на еднонасочен вентил за проток што се отвора со истекот на пациентот. Ова создава позитивен притисок што ги одржува дишните патишта отворени и овозможува лачење на бронхијални секрети при кашлање. Има ниво на отпорност од 4 до 20 см H2O. Најкористен уред за тренирање на експираторни мускули е Shaker Plus (сл. 4б) .
Пулмонална вентилација и видови на дишење
Белодробната вентилација или дишењето е една од виталните функции на телото, што се одвива циклично и континуирано, со улога на обезбедување двонасочна размена на гасови помеѓу телото и воздухот во атмосферата. Со вдишување, О2 се снабдува однадвор со клетките, а СО2 што произлегува од клеточниот метаболизам се елиминира во атмосферата со истекот (5). Инспирацијата е активирана од стимулите генерирани од центарот за инспирација во сијалицата, а преку 'рбетниот нерв се контролира контракцијата на инспираторните мускули. Двете фази на вентилација - вдишување и истекување - се следат едни со други ритмички, со фреквенција од 12-18 циклуси/минута (стапка на дишење).
Волуменот што влегува или излегува од белите дробови во услови на релаксирано дишење или одмор се нарекува тековен волумен, околу 500 см 3 воздух. Покрај 500 см 3 воздух преку присилно дишење, околу 1.500 см 3 воздух може да се внесе во белите дробови, наречен резервен инспираторен волумен. Преку принуден истек, кој веднаш следи нормален, може да се елиминира количина од 1.500 см 3 воздух од белите дробови, наречен резервен издишен волумен. Збирот на трите вредности претставува витален капацитет: 3.500-4.500 см 3 воздух. По присилното истекување во белите дробови, остануваат околу 1.500 см 3 воздух, волумен наречен остаток. Виталниот капацитет и преостанатиот волумен го формираат вкупниот капацитет на белите дробови, кој нормално достигнува вредност од 4,500-5,000 cm 3 воздух (6).
Пулмонална дифузија е процес на поминување на белодробни гасови во насока на градиентот на концентрација, што се одвива помеѓу алвеоларниот гасовит медиум и белодробната капиларна крв. Во овој процес, кислородот поминува од алвеоларниот воздух во венската крв, а јаглерод диоксидот во венската крв поминува во алвеоларниот воздух. Крвта стигнува до белите дробови натоварени со јаглерод диоксид кој се оксигенира со процесот на хематоза, оставајќи ги белите дробови преку пулмоналните вени (сл. 5).
Крвта што пристигнува преку пулмоналната артерија е натоварена со јаглерод диоксид кој има делумен притисок од 47 mm Hg, додека во алвеоларниот воздух јаглерод диоксидот има делумен притисок од само 40 mm Hg. Затоа, според законите на физиката, јаглерод диоксидот ќе дифундира од повисокиот притисок во капиларите до понискиот притисок во алвеоларниот воздух. (6) Во алвеоларниот воздух кислородот се наоѓа под парцијален притисок од 100 mm Hg. Во капиларната крв има 40 mm Hg, со што се дифузира од алвеоларниот воздух во крвта на капиларите (слика 6).
Респираторната регулација се состои во модулирање на активностите на респираторните центри - лоцирани во регионот на булбопонтин - со дејство на респираторни гасови и pH варијации на крвта, особено на цереброспиналната течност. Овие супстанции влијаат на респираторните центри дејствувајќи директно на невроните, но исто така индиректно преку хеморецепторите во рефлексогените области на кардиоваскуларниот систем (7).
Постојат четири типа на дишење, кои се класифицираат според мускулите кои дејствуваат за време на дишењето и вентилираните области. Абдоминалното (дијафрагматско) дишење е карактеристично дишење кај мажите и се постигнува преку мускулот на дијафрагмата. Абдоминалното дишење е нецелосно дишење бидејќи аерацијата се изведува само во долните области на белите дробови. Сепак, има некои предности, меѓу кои споменуваме: стимулирање на срцевата активност, намалување на високиот крвен притисок, стимулирање на варењето на храната и регулирање на цревната активност, изведување на вистинска масажа на висцерите и балансирање на нивната ексцитабилност. Абдоминалното дишење на мажите им е полесно да го совладаат, правилно го вршат здрави и особено оние кои практикуваат планинарење, пливање, веслање, вокални пејачи и дувалки.
Долното (средно) респираторно крајност се нарекува од некои автори и странично. Најчесто се среќава кај мажи помеѓу 45 и 50 години кои се занимаваат со поинтензивна физичка активност. Овој вид на дишење вклучува, во мала мера, дел од абдоминалното дишење. Воздухот е насочен особено во средните области на белите дробови, со што се постигнува површна аерација, како и абдоминално дишење, каде што локацијата е базална. Во резното дишење, дејството на дијафрагмата е помало и е во спротивна насока од абдоминалното дишење. Ова се објаснува со притисокот што го извршува абдоминалниот wallид на дијафрагмата, кој го поправа, па дури и го крева, што овозможува зголемување на волуменот на ребрезниот кафез, како резултат на еластичноста и подвижноста на косто-пршлените и костерналните зглобови.
Горното костелно (клавикуларно) дишење е специфично за жените. Кај овој тип на дишење, ребрезниот кафез е подигнат од горните ребра, рамената и клучните коски. На овој начин, горните области се деблокираат, дозволувајќи им на воздухот да влезе во врвовите на белите дробови. Во дејството на насочување на воздухот кон врвовите, важна улога игра дијафрагмата, која со кревање при инспирација спречува белите дробови да се протегаат надолу. Овој вид на дишење е, всушност, адаптација на телото на различни фактори, како што се: положбата на телото и сегментите во статички и динамични дејства, интензитетот на напорот, особеностите на полот, околината (8).
Правилното дишење се дефинира како обединување на трите респираторни типа во единствен респираторен акт. Целосното дишење го мобилизира целиот респираторен систем со проширување, во нормални граници, на ребрезниот кафез во трите рамнини, со учество на мускулите вклучени во чинот на дишење. Иако е правилен начин на дишење, овој тип не може да се автоматизира, бидејќи го изведуваат луѓето во текот на денот како свесен начин за аерација на целата површина на белите дробови и со тоа да се обезбедат оптимални функционални услови за целото тело (9.)
Респираторните мускули играат клучна улога во одржувањето на нормалната вентилација и правилната размена на гасови. Нивниот ефект има мноштво ефекти врз клиничките манифестации на респираторни заболувања: инспираторните мускули се во корелација со појава на диспнеа, замор и развој на хиперкапнична респираторна инсуфициенција, додека издишните мускули се поврзани со ефективноста на кашлицата.
Така, постои разлика помеѓу многу голема потрошувачка на енергија и капацитет за вежбање на респираторните мускули - што е многу ниско кај пациенти со хронични респираторни заболувања. Затоа, рационална основа на тренингот на респираторните мускули е да се подобри нерамнотежата помеѓу стресот и капацитетот за вежбање на респираторните мускули.
Респираторните мускули се поделени во четири категории, во зависност од тоа кога ќе стапат во акција. Така, тие се поделени на: мускули на тивка, длабока или присилна инспирација и мускули на присилно истекување.
Мускулите на тивка инспирација се состојат од мускул на дијафрагмата, меѓуребрените мускули и скалата.
Дијафрагмата е главниот респираторен мускул затоа што, во услови на здив во мирување, реализира приближно 70% -80% од респираторниот напор (10). Се карактеризира како мускулнотендинозна купола што ја формира основата на градната празнина, одделувајќи ја од абдоминалната празнина. Неговите мускулни влакна се вметнуваат во широк обем на стернокостовертебралните и од ова ниво тие конвергираат кон централната апоневротична формација наречена френичен центар. Во состојба на респираторен одмор, овој френичен центар проектира помеѓу петтото и седмото ребро. Дијафрагмата овозможува премин, низ некои отвори, на аортата, хранопроводот и шуплива вена; инервацијата на дијафрагмата е обезбедена од нервот на френичните влакна од цервикалните сегменти 3, 4, 5. Тој е поделен на два хемидијафрагма, и двајцата се видливи на радиографија, а десната хемидијафрагма е посилна од левата, што е повеќе склоно кон прекин и хернија (5, 7, 10, 11). Структурата на дијафрагмата е прикажана на Сл. 7.
За време на тивкото дишење, дијафрагмата се собира, предизвикувајќи намалување на централната тетива. Како резултат, дијафрагмата се израмнува. Контракцијата на овој мускул ја зголемува големината на градниот кош, што предизвикува намалување на притисокот во градната празнина, истовремено предизвикувајќи намалување на волуменот и зголемување на притисокот во абдоминалната празнина (11).
На степенот на амплитудата на дијафрагмата влијае и положбата на телото. На пример, при нормално дишење, лежечката положба го олеснува најголемото засилување на движењето, а седечката положба ја одредува најмалата мобилизација на дијафрагмата (12).
Интеркосталните мускули се претставени со два тенки слоја на мускули кои го окупираат секој меѓуребрен простор. Надворешните меѓуребрените мускули започнуваат грбно од туберкулозата на горното ребро, имаат косо насока инфериорно и вентрално, вметнувајќи на 'рскавицата на долното ребро. Контракцијата на овие мускули го крева долното ребро до горното, со што се создава експанзија на торакалната празнина. Внатрешните меѓуребрените мускули потекнуваат од горниот раб на долното ребро, под аголот на реброт, при што вметнувањето е на спојот на градната коска. Нивните влакна се обратно ориентирани во однос на оние на надворешните меѓуребрените мускули, формирајќи прав агол со нив (8, 10, 11) (слика 8).
Мускулите на скалата, предниот, средниот и задниот дел, потекнуваат од попречните апофизи на пршлените C2 - C7, вметнувајќи се на првото ребро (предниот и медијалниот скален) и на второто ребро (задниот скален). Тие дејствуваат во каква било тивка инспирација, вклучително и строго дијафрагматската, кога нивната изометрична контракција го „држи“ градниот кош (3, 12).
Длабоката инспирација е направена од дијафрагмата, меѓуребрените и скалите, на кои се додаваат низа дополнителни мускули: стерноклеидомастоиден мускул, лифтови на ребра, мала постеро-супериорна дентиција и сакроспинали. Стерноклеидомастоидот е додаток на мускулот специфичен за човекот кој ја крева градната коска, зголемувајќи го антеро-задниот дијаметар на ребрезниот кафез, а неговата способност да генерира притисок е приближно ист со оној на мускулите на скалата.
Рефлекторите со ребра ги инспирираат ребрата и го продолжуваат 'рбетот, што ја зголемува длабочината на дишењето (9). Малиот постеро-супериорен дентат ги крева задните делови на првите ребра. Сакроспиналите се балансираат со влечење на трупот, во случај на обемен стомак или кога носите тежина предно, и го продолжуваат 'рбетот, зголемувајќи го антеро-задниот торакален дијаметар (12).
Мускулите на присилната инспирација се состојат од мускули на тивка и длабока инспирација, но исто така и од следниве мускули: подигнувач на скапулата, трапезиус, ромбоид, мали и големи пекторални и големи заби. Присилна инспирација се наоѓа кај здрави луѓе кои изведуваат вежби со среден интензитет и кај пациенти кои не можат да обезбедат размена на гасови во мирување поради заболувања од кои страдаат, при што се принудени да го компензираат респираторниот дефицит преку дополнително мускулно дејство. (12)
Мускулите на присилното истекување се претставени со абдоминална попречна, абдоминална косина, абдоминални правци, лумбален квадрат, постеро-инфериорна дентиција и внатрешни меѓуребреници. Овие мускули имаат две главни дејства: тие го влечат абдоминалниот wallид навнатре, го зголемуваат интраабдоминалниот притисок и ја туркаат кранијалната дијафрагма во торакалната празнина, што доведува до зголемен притисок на плеврата и намален волумен на белите дробови и ги повлекува долните ребра, компресирајќи го ребрестиот кафез.
Респираторниот мускулен тренинг е специфичен метод, кој се користи одделно или интегриран во програмата за рехабилитација на белите дробови им носи повеќе придобивки на пациентите со хронични респираторни заболувања, меѓу кои најважни се: зголемување на силата и издржливоста на респираторните мускули, подобрување на симптомите, зголемување на капацитетот за вежбање на респираторните мускули и телото.
Според меѓународните упатства, тренингот на респираторните мускули треба да се продолжи по испуштањето, или дома, дневно или, ако е можно, во посебни респираторни центри за рехабилитација, најмалку двапати неделно, за да се одржат ефектите од тренингот.
1. Postolache P, Којокару DC. Пулмонална рехабилитација - од упатства до пракса. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi/The Medical Surgical Journal 2013, 117 (2): 380–87
2. Jimborean G, Ianosi ES, Croitoru A, Szasz S, Postolache P. Обука за респираторни мускули при хронично опструктивно белодробно заболување. Пулмологија 2017; 66 (3): 128–30
3. Вест ЦР, Тејлор Б., Кембел ИГ и сор. Ефекти од инспираторниот мускулен тренинг кај параолимписките спортисти со повреда на цервикалниот 'рбет. Медицински Наука Спортски вежби 2009 година; 41: S31 - S32
4. Алисон Меконел. Обука за респираторни мускули, 2013 година
5. Hine R. Речник за биологија (7-то издание.), Оксфорд: Оксфорд Универзитет Прес: 540, 2016 година
6. Тери Дес ardардинс МЕД, РРТ. Физиологија на кардиопулмонарна анатомија - најважен за респираторна нега, 2008 година
7. Ștefaneț M. Human Anatomy 2008, 2: 148–91
8. Ochină G. Физиотерапија кај респираторни заболувања, 2002 година
9. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, Casaburi R et al. Пулмонална рехабилитација: Заеднички упатства за клиничка пракса засновани врз докази на ACCP/AACVPR, градниот кош 2007 мај; 113 (5 додаток): 4S - 42S
10. Василеску ММ. Физикална терапија на респираторни заболувања. Ед. Универзитарија Крајова, 2007 година, 13–129
11. Hillegass E. Essentials of кардиопулмонарна физикална терапија. Саундерс Елсевиер, 2011 година
12. Sbenghe T. Медицинско закрепнување на пациенти со дишење. Издавачка куќа на медицински Букурешт, 1983, 120 година