Одлучи мудро
Крејман, К.Георг; Окенга, Јохан
Од една страна, нутриционистичкиот статус е важен за голем број на болести и има големо влијание врз прогнозата на пациентот; од друга страна, исхраната соодветна на болеста е основен предуслов за успешно заздравување и реституција ad integrum.
Нутриционистичката медицина е пресек на тема која е важна за разни болести. Поради оваа причина, германското друштво за нутриционистичка медицина е. V. (ДГЕМ е.В.) од 2003 година под капата на Работната група на научни медицински друштва (AWMF) за многу области и области на фокус како што се хирургија, неврологија, медицина на деца и адолесценти, гастроентерологија, нефрологија, онкологија, геријатрија и медицина за интензивна нега во соработка Развиени упатства засновани на докази и нивно ажурирање со стручните здруженија.
Во согласност со иницијативата на AWMF „Донесувајте паметни одлуки заедно“, иницијативата на ДГИМ „Донесувајте паметни одлуки“ и препораките „Избирај мудро“ на Американското здружение за анестезиологија, следната статија претставува избор на најважните општи препораки од овие упатства, кои се донесени од Соодветните први автори беа едногласно избрани според критериумите на AMWF „Јасност на препораките и индикации за над, под или неправилно снабдување“.
1. Скрининг за ризик поврзан со диета при прием во болница и, доколку е потребно, започнување на нутриционистичка терапија треба да биде задолжителен и треба да се спроведува со употреба на валидирани методи (1).
Скринингот за време на приемот на клиниката е клучен инструмент за идентификување на пациенти со ризик поврзан со диета или со веќе намален нутритивен статус. Тоа е едно од барањата на ДГЕМ е. V. дека ваквиот скрининг е направен со закон задолжителен. Во Холандија, каде што тоа веќе е случај, нутриционистичките мерки се спроведуваат почесто поради скрининг и се забележува помала преваленца на неухранетост како резултат (2).
Неколку евалуирани методи се достапни за ваков скрининг - на пример, Скрининг за исхрана на ризик (NRS), Субјективна глобална проценка (SGA) и Алатка за универзален скрининг за неухранетост (МОРА) (3).
Ако резултатот од скринингот е позитивен, дијагнозата на неухранетост се поставува ако еден од фенотипските критериуми (губење на тежината> 5% во последните 6 месеци, БМИ 2 на возраст од 2 години) е орален, а доколку е индициран, ентерален, па дури и парентерален Исхраната треба да биде составен дел од секоја медицинска терапија (1, 5–15).
Во повеќецентрична студија завршена во 2018 година, 2.088 пациенти со ризик од неухранетост (резултат на НРС ≥ 3) во Швајцарија беа рандомизирани на нутриционистичка терапија прилагодена на клиничката ситуација или на нормалната болничка храна (16). Кај пациенти на нутриционистичка терапија, имало значително помалку смртни случаи, помалку неповолни курсеви и помалку функционално влошување.
Количините на протеини и енергија - со некои болести, исто така, посебен избор на подлога - зависат од дијагнозата и соодветната фаза на болеста. Ако овие фактори не бидат земени во предвид, може да се појават значителни нарушувања во процесот на лекување и нецелосна, па дури и исчезната рехабилитација (17). Претходната неухранетост бара посебно внимание, што исто така бара адаптиран режим на исхрана за да се избегне синдром на редедирање.
3. Пациенти со тешка неухранетост треба да примаат нутриционистичка терапија пред постапката доколку е наведена изборна операција (13).
Неколку студии покажаа дека кај пациенти со тешка неухранетост, предоперативната нутриционистичка терапија (особено адекватен внес на протеини и енергија) може да го подобри нивниот статус на исхрана, да постигне метаболичко уредување и да ги намали компликациите во постоперативната фаза (18). За жал, овој вид предоперативна нутриционистичка терапија се користи само многу ретко, и покрај високиот ризик, кој ако е присутен еден од факторите (губење на тежината> 10-15% во рок од 6 месеци, БМИ 2, НРС> 5, албумин 4), пациентите стануваат се поограничени орален внес на храна и загрозена или манифестирана неухранетост, земајќи ги предвид индивидуалните цели на терапија - исто така и во амбулантски услови - треба да се спроведе нутриционистичка терапија со, доколку е потребно, ентерална или парентерална исхрана и да се следи во текот на курсот (15).
Во контекст на болничка - но и амбулантска - дијагностика и терапија, често има подолги фази на ограничен или целосно прекинат внес на храна. Со цел да се спречат компликации или неповолен тек на болеста и да се поддржи терапијата и закрепнувањето, важно е да се препознае добиениот ризик за пациенти со загрозена или веќе манифестирана неухранетост и да се започне соодветна нутритивна терапија доколку е потребно (20).
Во случај кога оралните мерки и додатоци не се доволни, тоа значи дека мора да се започне ентерална, па дури и парентерална исхрана.
5. Пациенти чии нутриционистички потреби не можат целосно да се покријат орално или ентерално, треба да добијат дополнителна парентерална исхрана, вклучувајќи витамини и елементи во трагови (1, 5–15).
Сè уште е под дискусија колку долго можат да останат пациенти со нецелосна орална или ентерална исхрана пред нутриционистичкиот дефицит да се забележи со негативни последици (21). Сепак, постои широка согласност дека овој временски период, како и ефективноста на нутриционистичката терапија, зависи од нутритивниот статус на пациентот и од степенот на дефицитот (22).
Додека пациентите со добар нутритивен статус можат да останат со некомплетна орална или ентерална исхрана подолг временски период без негативни последици, ова секако е можно само за пократко време кај пациенти со веќе постоечка тешка неухранетост (23). Кај овие пациенти, дополнителната парентерална исхрана треба да се користи во рана фаза (24).
Важно е дека со започнување на ваква дополнителна парентерална исхрана, исто така, се започнува со снабдување со витамини и елементи во трагови, бидејќи исто така често има недостаток во овој поглед.
1. Диететски регулативи што го намалуваат внесувањето храна се потенцијално штетни, треба да се користат само во оправдани случаи и треба да бидат проверени од специјалист во текот на нивната ефикасност и ризик од неухранетост (14).
Сите регулативи за диети кои го намалуваат внесувањето храна претставуваат ризик од неухранетост за пациентот. Треба да се избегнуваат ограничувачки диети, особено во напредна возраст, бидејќи недоволната исхрана може брзо да има сериозни последици. Во секој поединечен случај, ризиците и потенцијалните придобивки мора внимателно да се измерат. Затоа, тие треба да се користат само како диета со контролирано намалување, на пример за терапија на дебелина. Придружната контрола од квалификуван нутриционист може да помогне да се спречат негативните ефекти на одредено правило за исхрана.
2. „Диети со рак“ не можат да се препорачаат од нутриционистички аспект (1).
Во моментов не постои „диета за карцином“ чии ефекти се докажани во научна студија (1, 25). Сепак, многу пациенти со малигни заболувања следат една од овие бројни диети и затоа се изложени на ризик од потенцијално штетни несакани ефекти или неухранетост. Лекарите-онколози и општите лекари треба одлучно да зборуваат против ваквите диети кога ги советуваат пациентите.
3. Хипералиментацијата, т.е. нутриционистичката терапија што го надминува енергетското барање, не треба да се спроведува во акутната фаза на критична болест (5).
Лошите страни на хипералиментацијата, парентералната исхрана беа докажани уште во 1998 година во мета-анализа: Критично болните пациенти имаа значително повисока стапка на смртност и компликации под таквата терапија (26).
Во меѓувреме, се појавија голем број рандомизирани студии и набудувачки студии кои покажаа дека, дури и со ентерална исхрана, снабдувањето со енергија под измерената или проценета потрошувачка на енергија произведува барем еквивалентни и во многу случаи подобри резултати.
Значително помала смртност е пронајдена во рандомизирани студии кај критично болни во опсег од 33-66% од енергетската цел (27), во набудувачките студии поверојатно во 80% (28).
Нутриционистичката терапија во опсегот на тековните потрошувачки на енергија или пошироко треба да се избегнува во секој случај во акутната фаза на критична болест.
4. Парентерална исхрана не треба да се спроведува ако е можна соодветна ентерална исхрана, и ентерална исхрана не треба да се спроведува доколку е можна соодветна орална исхрана - евентуално со совети за исхрана и со употреба на додатоци (1, 5-15 ).
Дури и ако различни студии покажаа дека парентералната исхрана без хипералиментација нема никакви недостатоци во споредба со ентералната исхрана (29), секогаш треба да се избере најмалку инвазивната форма за нутриционистичка терапија на пациентот. Тоа значи, можностите за орална исхрана секогаш треба прво да се исцрпат - на пример, со додатоци или збогатување и поддршка преку советување за исхрана.
Доколку овие мерки не се доволни, треба да се користи ентерална исхрана со соодветно хранење со цевки, проследено со парентерална исхрана со истовремено внесување на витамини и елементи во трагови.
Ова исто така значи дека нутриционистичката терапија, и во стационарна и во болничка состојба, бара редовно следење со цел да се препознаат промените во ситуацијата во рана фаза и да се започне следното повисоко или следно пониско ниво навремено (30).
5. Во случај на пациенти со многу ограничен животен век, спроведувањето на клиничка диета прилагодена на фазата на болеста - исто така и на амбулантско ниво - треба да биде крајно критично измерена со пациентот/негувателот за придобивки и оптоварувања, особено ако е инвазивна мерка, на пр., Имплантација на порта или систем PEG, потребно е. Во фаза на умирање, снабдувањето со храна и течности треба да биде само ориентирано кон симптомите (31).
Вештачката исхрана на пациент со многу ограничен животен век не е задолжителна и секогаш треба да се разговара тесно со пациентот, неговиот старател/старател и неговите роднини. Фокусот тука треба да биде насочен кон ублажување на симптомите како што се жед, сува уста и глад.
Ако вештачката исхрана на пациентот доведе до дополнителен стрес, што не се компензира со ублажување на симптомите, треба да се избегнува.
- Овие препораки се избор од 16 упатства на ДГЕМ (www.dgem.de), кои беа едногласно направени од соодветните први автори според критериумите на AWMF. Целта беше да се обезбедат упатства за „паметни одлуки“ засновани на докази во секојдневната медицинска пракса, со кои може да се земат предвид најважните проблеми во исхраната и да се избегнат најважните грешки. Препораките се наменети да помогнат во спроведувањето на соодветна исхрана за возрасни, деца и адолесценти во секојдневната клиничка пракса.
- ДГЕМ, исто така, се надева дека со признавањето на дополнителната напредна обука за нутриционистичка медицина од страна на Сојузната медицинска асоцијација и последователните државни медицински здруженија, знаењето за нутриционистичката медицина ќе биде уште пошироко распространето.
Проф. медицински К.Георг Крејман
Претседател на ДГЕМ е. V. 2006-2008 година
Проф. медицински Јохан Окенга,
Клиникум Бремен Мите, Медицинска клиника II, фокус на гастроентерологија, хепатологија, ендокринологија, дијабетес, нутриционистичка медицина
Коавтори: Др. медицински Nан Арендс, проф. медицински Стефан Бишоф, ПД Др. медицински Гунар Елке, ПД Др. медицински Френк Јохум, д-р. медицински Андреас Лајшекер, проф. медицински Френк Оемичен, проф. медицински Матијас Плут, проф. Д-р. медицински Лузија Валентини, проф. Д-р. Дороти Волкерт, проф. Д-р. Арвед Вајман.
Литература на Интернет:
www.aerzteblatt.de/lit4319
или преку QR-код.
„Паметни одлуки“ е иницијатива на Германското друштво за интерна медицина (ДГИМ), која е насочена против прекумерно и недоволно снабдување. Неговата цел е да обезбеди конкретна помош во утврдувањето на индикациите за дијагностички и терапевтски мерки. 12 инаку професионални здруженија учествуваа во иницијативата под капата на ДГИМ и создадоа практични препораки што Дојчес Дрзтеблат ги објави како серија. Сите претходно објавени написи, како и статијата за преглед за иницијативата ДГИМ се достапни на www.aerzteblatt.de/klug haben.
Германското друштво за нутриционистичка медицина (ДГЕМ) би сакало да го следи овој пример.