Опции за терапија за дијабетична полиневропатија
Со ви forушката можете
тоа кај дијабетичарот Ноу-
ропатијата рано се намали Vi-
проверете ја сензацијата на bration
Фото: ДДЗ
- Причинска терапија со цел нивоа на шеќер во крвта што е можно понормално (скоро нормогликемија)
- патогенетски оправдана терапија
- Менаџмент на болка
- Избегнување на фактори на ризик и компликации.
Од терапевтските пристапи кои започнуваат патогенетски, т.е. кои специфично се спротивставуваат на механизмот за развој на дијабетична PNP, само алфа-липоичната киселина е земена во предвид врз основа на доказите во секојдневната клиничка пракса. Во случај на невропатска болка, во преден план се антидепресиви, антиепилептични лекови, слаби и - како последно средство - силни опиоиди и физички мерки. Арсеналот за терапија неодамна беше збогатен со антидепресив дулоксетин и анти-епилептичен прегабалин, специфичен блокатор на калциумовите канали. На почетокот на адекватна терапија постои внимателна проценка на придобивките од ризик со цел трајно одржување на квалитетот на животот на погодените.
Клиничко значење на дијабетична полиневропатија
Дисталната симетрична сензорна или сензомоторна полиневропатија (ДСП) е најважната клиничка форма на дијабетична невропатија. Нивната инциденца достигнува околу 30% од сите пациенти со дијабетес. ДСП понекогаш предизвикува неподнослива болка и значително губење на чувствителност до и вклучувајќи непостојан став и одење и е поврзан со функционални загуби како што се намалена способност за одење. Клиничкото значење на ДСП продолжува да го потценуваат лекарите. Неодамна објавеното истражување покажа дека лекарите кои лекуваат правилно дијагностицирале лесна до умерена или тешка ДСП кај само 31% и 66% од нивните пациенти, соодветно, без разлика помеѓу општите лекари и ендокринолозите (1).
Клинички слики
Под поимот дијабетична невропатија се подразбира клинички манифестирана или субклиничка болест што се јавува во контекст на дијабетес мелитус и не може да се пронајде до која било друга причина за периферна невропатија. Барем секој четврти дијабетичар е под влијание на клинички релевантен ДСП. Фреквенцијата на ДСП кај луѓе со патолошка толеранција на гликоза (IGT) е 13,0%, нешто повисока отколку во нормалната толеранција на глукоза (8,9%) (2). Инциденцата на болна невропатија кај дијабетичарите е околу 16% на ниво на популација. Епидемиолошките студии покажуваат дека зачестеноста на периферната невропатија се зголемува со возраста, зголемувајќи го времетраењето на дијабетисот и недоволната контрола на дијабетесот. Најновите податоци укажуваат на блиска врска со абдоминалниот обем (висцерална дебелина) и периферната артериска оклузивна болест (ПАД) (2).
Најчеста форма е претежно дистална сензорна симетрична невропатија (ДСП). Започнува подмолно и напредува хронично без третман. Се јавува по можност на стапалото и потколеницата, очигледно затоа што подолгите нервни влакна се поранливи (дистрибуција поврзана со должината), поретко и на горните екстремитети (порибување или дистрибуција налик на ракавица) со типични симптоми како што се болка, пецкање, преосетливост и вкочанетост, кои обично се јавуваат Раширете се одоздола (прсти, нозе, потколеници) нагоре. Во техничка смисла, ова се нарекува „умирање-назад-невропатија“, што значи дека нервните влакна забавуваат во нивната изведба од крајот далеку од телото. Болката е често типизирана како горење (горење стапала), здодевно, пукање, грчеви или прободување (закачување). Карактеристично е што болката станува посилна ноќе и се подобрува при одење. Болката може да се активира и со допир (алодинија) или влошена (хипералгезија). Клинички забележливо:
- ослабени или отсутни мускулни рефлекси
- Реформа на малите мускули на стапалото
- Сензорни нарушувања
- Нестабилен одење и став поради намалено чувство (чувствителна атаксија)
- намалена сензација на вибрации (палхипестезија)
- намалена перцепција на студ и топлина
- и намалена сензација на болка (алгезија)
Често се вклучени нервните влакна со бавно спроводливост, медуларен мал калибар или без медула и нервните влакна со голем калибар. Релативно ретките фокални и мултифокални невропатии со асиметрична слабост на еден или повеќе нерви бараат понатамошна невролошка дијагностика. Во однос на диференцијалната дијагноза, невропатиите во случај на злоупотреба на алкохол, уремија, хипотироидизам, недостаток на витамин Б12, периферна АВК и, како пропратен ефект, на лекови може да се разликуваат на едноставен начин.
Тековни опции за третман
Причинска терапија
Примарниот пристап кон каузална терапија се заснова на елиминација на хипергликемија на факторот што предизвикува болест со прилагодување на метаболизмот што е можно поблиску до нормалното. Неколку рандомизирани студии (студија Осло, студија во Стокхолм, ДЦЦТ) покажаа дека долгорочната скоро нормогликемија кај дијабетичарите тип 1 го намалува ризикот од развој на периферна невропатија или срцева автономна невропатија (оштетување на нервите во кардиоваскуларниот систем ) води. Сепак, засилената инсулинска терапија не доведува до целосна превенција на ДСП. Степенот до кој интензивната терапија со дијабетес го намалува ризикот од ДСП кај дијабетичарите тип 2 на подолг рок, не може да се одговори недвосмислено во моментот поради различната состојба на податоците (студија Кумамото, УКПДС). Ова исто така важи и за мултифакториелна интервенција на ризик (студија за стено тип 2). Сепак, постои консензус дека факторите на ризик за ДСП (пушење, прекумерна потрошувачка на алкохол) и придружните придружни болести (нефропатија, ретинопатија, ПАД, хипертензија, хиперлипидемија) мора да бидат евидентирани и третирани доколку е потребно за сите видови дијабетес (3).
Патогенетски оправдана терапија
Ова се форми на терапија со лекови кои се развиени од експериментални концепти врз животни за патогенезата на дијабетичната невропатија и се испитуваат. Со исклучок на антиоксидантната терапија со алфа-липоична киселина (тиоктинска киселина), никој од патогенетски оправданите терапевтски пристапи во моментов не е достапен.
Менаџмент на болка
Третманот на болна дијабетична невропатија може да биде тежок, затоа што честопати не се очекува директен одговор на една супстанција. Ова може да биде поврзано со повеќе механизми вклучени во развојот на невропатска болка (4). Терапевтскиот опсег е значително проширен во последниве години преку воведување на нови ефективни супстанции, така што сè повеќе се бара специфично диференцијално терапевтско знаење во врска со ефективноста и несаканите ефекти на супстанциите. Тековните релевантни опции за фармакотерапија се прикажани во Табела 1. Пред да започнете со терапија, треба да се почитуваат неколку општи правила:
- Ефективниот лек мора да се најде кај секој поединечен пациент со проба (забелешка: контраиндикации, интеракции)
- На секој пациент му е потребна индивидуална доза во зависност од ефектот и несаканите ефекти (внимателно прилагодување на дозата = титрација)
- Неефикасноста на лекот треба да се процени само по најмалку 2 - 4 недели терапија со доволна доза.
Олеснување на болката од антидепресиви
Арсеналот за терапија за ублажување на невропатската болка неодамна беше значително збогатен со антидепресивниот дулоксетин (т.н. селективен инхибитор на повторното внесување на серотонин-норадреналин - SSNRI) и антиконвулзивниот прегабалин, специфичен блокатор на специфичната под-единица на калциумовите канали. За разлика од многу други супстанции, последните две се карактеризираат со добро утврдени податоци за ефективноста и подносливоста од гледна точка заснована на докази.
Трицикличните антидепресиви (ТЦА) користени до денес се проблематични за многу пациенти, особено со повеќе заболувања, поради високата стапка на несакани ефекти (депресија и замор, зголемување на телесната тежина, сува уста, проблеми со мокрење, кардиотоксичност). Амитриптилин е можеби најмоќната, просечната доза е 75 мг и постои јасна врска доза-ефект. Ефектот е споредлив кај пациенти со и без депресија и се јавува независно од истовремено подобрување на расположението. Селективните инхибитори на повторното навлегување на серотонин (SSRI) циталопрам и пароксетин се испитани само во индивидуални студии и не се одобрени (4).
Терапевтски пристапи со анти-епилептични лекови
Терапевтската ефикасност и безбедност на прегабалин неодамна беше испитана во здружена анализа на 6 студии во текот на 5-11 недели кај 1.346 дијабетичари со болна невропатија. Стапките на одговор со намалување на болката> 50% беа 46% (600 мг), 39% (300 мг), 27% (150 мг) и 22% (плацебо). Најчести несакани ефекти под 150-600 мг/ден се вртоглавица (22,0%), поспаност (12,1%), задржување на периферна вода (10,0%), главоболка (7,2%) и зголемување на телесната тежина (5,4%) ) (6) Бидејќи студиската состојба за прегабалин кај болна дијабетична невропатија е многу поцврста од активната состојка габапентин и прилагодувањето на дозата е значително полесно, треба да се даде предност на прегабалин. Во овој контекст, треба да се спомене дека габапентин честопати е недоволно дозиран во пракса со 300-900 mg/ден. Во соодветната студија, дозата беше 3600 mg/ден во повеќето случаи (4).
Карбамазепин не може да се препорача поради недоволни студии. Наследничката супстанција оксарбазепин е структурно слична, но се метаболизира поинаку и покажува подобрен безбедносен профил кај пациенти со епилепсија. Во неодамна објавената студија над 16 недели, оксарбазепинот беше титриран од почетна доза од 300 mg на ден до максимална доза од 1800 mg на ден. Стапките на одговорни лица беа 35,2% (оксарбазепин) и 18,4% (плацебо). Најчестите несакани ефекти во фазата на титрација од 4 недели или целната доза фаза беа вртоглавица (44,9/12,7%), главоболка (24,6/9,0%), гадење (23,2/3,6%) и сонливост (11,6/9,0%), замор 11,6/5,5%), повраќање (8,7/3,6%), дијареја (8,7/1,8%) и нарушувања на видот (8, 7/1,8%). Понатамошните студии ќе покажат дали оваа супстанца може да се одобри (3). Другите антиконвулзиви, како што се ламотригин и лакозамид, во моментов се во испитувања во фаза III, додека топираматот не бил успешен.
Резултати за сопствената супстанција на организмот алфа липоична киселина
Објавена е мета-анализа на 4 студии за алфа-липоична киселина, што покажува дека инфузиона терапија со 600 мг на ден (15 инфузии) во текот на 3 недели доведува до значително намалување на невропатските симптоми како што се болка, парестезија и вкочанетост (9) . Стапките на одговорни се 52,7% за алфа липоична киселина и 36,9% за плацебо. Студијата СИДНЕИ 2 покажува дека оралната терапија со 600-1800 мг во текот на 6 недели е исто така ефикасна (необјавени податоци). Алфа-липоичната киселина во моментов не се надоместува како супстанца без рецепт, а слабиот опиоиден трамадол може да се користи и при акутно лекување на невропатска болка. Најсилната невропатска болка бара употреба на силни опиоиди како оксикодон.
Комбинирана терапија
Иако нема податоци за комбинирана терапија, комбинациите од различни класи на супстанции во пракса често се неизбежни кај болка отпорна на третман. Неодамна објавената студија ја испита максималната толерантна доза на комбиниран третман на габапентин и морфиум во споредба со монотерапија. Максималната толерантна доза беше значително помала во комбинацијата отколку во монотерапијата, со подобра ефикасност (10). Ова сугерира на додаток на интеракција на овие супстанции. Комбинирана терапија со антидепресиви и антиконвулзиви исто така може да биде корисна, особено ако монотерапија во поголеми дози не се толерира поради несакани ефекти.
Не-лекови патишта на лекување
Секогаш треба да се земат предвид опциите за нефармаколошка терапија, како што е поткожното електрично стимулирање на нервите (ТЕНС), бидејќи тие практично не содржат несакани ефекти и најчесто се претпочитаат од пациентите. Неодамна бевме во можност да демонстрираме поволен ефект на високофреквентна мускулна стимулација во споредба со ТЕНС врз невропатските симптоми по 3 дена третман (11). Со фреквентно-модулирана електромагнетна нервна стимулација (FREMS) со 10 третмани во рок од најмногу 3 недели, невропатската болка може значително да се намали во споредба со плацебо стимулацијата (12). До денес, нема контролирани студии за акупунктура кај невропатска болка.
Конечно, треба повторно да се нагласи дека уметноста на ефективна терапија со болка се состои во најдобро можно олеснување на болката со минимални несакани ефекти во исто време. Индивидуалната подносливост на соодветната супстанција е суштински критериум за одлука за терапија.
Табела 1: Опции за терапија за болна дијабетична невропатија
| I: во близина на нормогликемија | Диета, инсулин, OAD | Индивидуална адаптација (Цел: HbA1c 6,5%) |
| II: Патогенетски оправдана терапија | алфа-липоична киселина 2 | |
| III: СТ, болка | Трициклични антидепресиви (TCA) | |
| Амитриптилин 3 | (10-) 25-150 мг | |
| Дезипрамин 1, 3 | (10-) 25-150 мг | |
| Имипрамин 3 | (10-) 25-150 мг | |
| Кломипрамин 3 | (10-) 25-150 мг | |
| Селективни инхибитори на навлегување на норадреналин на серотонин (SSNRI) | ||
| Дулоксетин | 60-120 мг | |
| Венлафаксин 1 | 75-225 мг | |
| Антиконвулзиви | ||
| Прегабалин 3 | 150-600 мг | |
| Габапентин 3 | 900-3600 мг | |
| Оксарбазепин 1, 3 | 600-1800 мг | |
| Слаби опиоиди: Трамадол 3 | 50-400 мг (20-160 капки) | |
| Другите | ||
| Капсаицин 0,075% | 4 x тематски (Времетраење: максимум 8 недели) | |
| IV: ST, терапија-огноотпорна болка | ||
| Психолошка поддршка | ||
OAD = орални антидијабетични агенси; ESCS = Електрична стимулација на 'рбетниот мозок; ДЕСЕТИ = поткожна електрична стимулација на нервите; ST = симптоматска терапија;
1 Не е одобрен за терапија на невропатска болка;
2 Во моментов не се надоместува;
3 Забележете притајна доза
Проф. медицински Дан Циглер, германски центар за дијабетес, институт Лајбниц на Универзитетот Хајнрих Хајне во Дизелдорф, германска клиника за дијабетес