Отебрирање на артериопатија на долните екстремитети; Списание Галенус

Д-р Оана М. Станчиу, постојан лекар геријатрија и геронтологија,

Болница за хронични болести „Св. Лука “, Букурешт

Облитеративна артериопатија на долните екстремитети (AOMI) е хронична, прогресивна васкуларна состојба, која е тесно поврзана со возраста. Во повеќето случаи, асимптоматските форми остануваат недоволно дијагностицирани. Навремено откривање и третман на облитеративна артериопатија на долните екстремитети игра важна улога во спречувањето на ампутацијата и попреченоста предизвикана од неа, морбидитетот и морталитетот.

Клучни зборови: атеросклероза, клаудикација, индекс на глуждот-рака, кардиоваскуларен ризик

Хроничната облитеративна артериопатија на долните екстремитети е прогресивна и е тесно поврзана со возраста. Многу често, асимптоматските форми остануваат недоволно дијагностицирани. Раната дијагноза и третман имаат важна улога во спречување на ампутација и попреченост, морбидитет и морталитет.

Клучни зборови: атеросклероза, клаудикација, глуждот-брахијален индекс, кардиоваскуларен ризик

Облитеративна артериопатија на долните екстремитети (АОМИ) е хронична васкуларна состојба тесно поврзана со возраста. Има зголемена преваленца кај кардиоваскуларните заболувања со атеросклеротична кауза, заземајќи го третото место, по коронарна срцева болест и мозочен удар. Стеноза на васкуларниот лумен и локална исхемија се доцни манифестации на оваа прогресивна состојба [1]. Дијагнозата на АОМИ се смета за компликација на системската атеросклероза. Навремено откривање на оваа состојба може да ја намали сериозноста и ризикот од ампутација на едната или на двете долни екстремитети.

Атеросклерозата е системска болест, вклучена во 90% од случаите на уништување на артериопатија на долните екстремитети. Другите невообичаени васкуларни синдроми сочинуваат околу 10% од вкупниот број на случаи [2]. Атеросклеротичните лезии на артериските крвни садови се мултифокални, дисеминирани и прогресивни. Тие се состојат од плочи со липидно јадро, централно сврзно ткиво, макрофаги и мазно мускулно ткиво, покриени со влакнесто ткиво. Атероматската плоча обично се наоѓа на крстосниците или проксималните сегменти на големите и средните артерии [3].

Епидемиологија

Атеросклеротична васкуларна болест која ги зафаќа долните екстремитети е една од најчестите причини за периферни васкуларни заболувања и може да доведе до наизменична клаудикација, улцерации или гангрена. Инциденцата на АОМИ се зголемува прогресивно во последните децении [4]. Во зависност од сериозноста, артериопатијата на долните екстремитети може да биде асимптоматска или симптоматска - наизменична клаудикација дијагностицирана со неинвазивни методи или исхемија на едните или двата долни екстремитети.

Кардиоваскуларни фактори на ризик и облитеративна артериопатија на долните екстремитети

Ризик фактори за артериопатија на долните екстремитети се истите големи фактори на ризик за мозочен удар или коронарна срцева болест. Често се јавува кај постари лица, а ризикот од развој на оваа состојба се зголемува на секои 10 години [5]. Главните кардиоваскуларни фактори на ризик, како што се пушење, дислипидемија, хипертензија, дијабетес се одговорни за приближно 80-90% од кардиоваскуларните болести [6].

Возраста останува главниот фактор на ризик во појавата на артериска болест што ги уништува долните екстремитети. Околу 35% од луѓето на возраст меѓу 60 и 65 години се дијагностицирани со наизменична клаудикација.

Преваленцата на АОМИ, и симптоматска и асимптоматска, е зголемена кај мажите. Кај постарите лица, преваленцата е иста и кај жените и кај мажите. Сепак, тешките форми на АОМИ имаат зголемена инциденца кај мажите [7].

Пушачите имаат зголемен ризик, до седум пати поголем, од развој на АОМИ, во споредба со непушачите. Откажувањето од пушење го намалува ризикот од облитеративна артериопатија на долните екстремитети. Исто така, стапката на ампутација на екстремитетите и смртноста е зголемена кај пушачите.

дислипидемија

Зголемените вредности на вкупен холестерол, липопротеини со мала густина - ЛДЛ холестерол, триглицериди и намалени вредности на липопротеини со висока густина - ХДЛ холестерол се поврзани со висока кардиоваскуларна смртност. Независни фактори на ризик кои ја промовираат АОМИ се тотален холестерол, ЛДЛ - холестерол, триглицериди и липопротеин (а) [8].

Висок крвен притисок

Ризикот од АОМИ е двојно кај пациенти со висок крвен притисок. Сепак, важноста на високиот крвен притисок во почетокот на состојбата не е поважна од другите кардиоваскуларни фактори на ризик, како што се дијабетес или пушење.

Дијабетес мелитус

Дијабетесот е фактор на ризик и квалитативно и квантитативно. Зголемените вредности на гликолизиран хемоглобин се поврзани со приближно 25% ризик од AOMI. Оштетување на артериите на долните екстремитети е типично и често придружено со микроангиопатии и невропатија кои го забавуваат одговорот на инфекции или заздравување.

Воспалителни маркери

Кај пациенти со дијагностицирана облитеративна артериопатија на долните екстремитети, се покажа дека воспалителните маркери можат да бидат предиктивни маркери во појава на кардиоваскуларен настан. Зголемено ниво на фибриноген може да се забележи кај пациенти со АОМИ. Податоците од литературата покажаа дека присуството на покачени вредности на фибриноген сугерира нарушена микроциркулација. Оваа состојба е поврзана со симптомите присутни во интермитентната клаудикација.

Симптоми и знаци

Укинување на артериопатија на долните екстремитети предизвикува наизменична клаудикација, болка во долните екстремитети и непријатност при одењето.

Според класификацијата Лериче - Фонтејн, АОМИ е класифицирана во четири фази и има прогностичка вредност, придонесувајќи за воспоставување на третман [9].

Фаза I се карактеризира со недостаток на симптоми. Најчесто, состојбата се открива случајно, по клинички преглед.
Фаза II, исто така наречена исхемија на вежбање, е поделена на две подгрупи. Фазата IIа вклучува пациенти со клаудикација, која се јавува на растојанија повеќе од 200 метри. Фаза IIб се однесува на пациенти со клаудикација кои се јавуваат на растојание одење помало од 200 метри и што го спречува развојот на секојдневните активности.
Фаза III, болката се појавува во состојба на мирување и се подобрува во опаѓачка положба.
Фаза IV, е последната фаза, во која болката се појавува во состојба на мирување, не се подобрува во опаѓачката позиција и произведува важни трофични нарушувања.

Друга клиничка сцена на облитеративна артериопатија на долните екстремитети е класификацијата Радерфорд, која ја дели оваа состојба на четири одделенија и шест категории [10], како што следува:

Категорија 0: асимптоматска
Категорија 1: блага клаудикација
Категорија 2: умерена клаудикација
Категорија 3: тешка клаудикација
Категорија 4: исхемична болка при мирување
Категорија 5: мала загуба на ткиво
Категорија 6: голема загуба на ткиво

Дијагностички

Прегледот на пациентот со интермитентна клаудикација треба да вклучува внимателна проверка на долните екстремитети и набудување на промените во температурата и бојата на кожата, намалување или недостаток на периферниот артериски пулс, трофични нарушувања. Обично, симптомите како болка и непријатност при одење го зголемуваат сомневањето за АОМИ. Сепак, тоа е недоволно дијагностицирана состојба кај постарите лица поради седентарен начин на живот или нетипични манифестации.

Лабораториски тестови

Голем број лабораториски тестови, како што се липидниот профил и бубрежната функција, може да сугерираат асимптоматска облитеративна артериопатија на долните екстремитети.

Мерење на индексот на глуждот-рака

Мерењето на индексот на глуждот-рака (GBI) е неинвазивен, прва стапка, евтина дијагностичка метода што ја потврдува дијагнозата на AOMI. Пресметајте го односот на систолниот крвен притисок во глуждот до систолниот крвен притисок во раката. Често, асимптоматските пациенти се дијагностицираат по физички преглед, со отсуство на периферен пулс или со добивање на ниски вредности на индексот на грлото на раката. Периферната артериска болест се дефинира со низок IGB (≤0,9 mmHg). Инциденцата на АОМИ кај лица на возраст од 55-74 години е околу 10% [11].

Евалуација на слики

Следните истражувања за слики се препорачуваат при проценката на АОМИ:

1. Ангиографијата е стандарден критериум при утврдување на дијагнозата на уништена артериопатија на долните екстремитети. Се препорачува овој вид истрага да се спроведува кај луѓе на кои им се потребни хируршки истражувања.

2. Ангиографија со магнетна резонанца се користи при проценка на слики на AOMI. Сепак, потребно е да се заврши со компјутерска томографија за да се добијат сугестивни слики.

3. Ултрасонографијата во боја на дуплекс го проценува статусот на пациентот со уништена артериопатија на долните екстремитети и дава информации за хемодинамиката. Тоа е неинвазивен метод и не бара администрација на средство за контраст.

управување

Третманот на пациенти со наизменична клаудикација има за цел да ги ублажи симптомите со контролирање на кардиоваскуларните фактори на ризик и фармаколошки третман. Доколку овие конзервативни методи немаат поволен резултат, се препорачува ендоваскуларен третман [12].

Управување со кардиоваскуларните фактори на ризик:

Откажување од пушење
Вршете редовно вежбање
Контрола на липидниот профил, хипертензија и дијабетес.

фармакотерапија

Следната терапија со лекови се препорачува во управувањето со АОМИ:

Антитромбоцитни агенси, препорачаната доза е 75-325 mg на ден аспирин или 75 mg клопидогрел дневно. Се препорачува да се намали ризикот од кардиоваскуларен настан (миокарден инфаркт, мозочен удар) кај пациенти со симптоматски АОМИ
Статини (на пр. Симвастатин, аторвастатин) за да се постигне целната вредност на ЛДЛ-холестерол ≤ 100 mg/dL. Третманот со статин може да ги ублажи симптомите на куцање.

Исто така, оптималната контрола на вредностите на крвниот притисок е важна во управувањето со оваа патологија, бидејќи вредностите на високиот крвен притисок ја фаворизираат еволуцијата на лезии на атеросклероза, предизвикувајќи кардиоваскуларен настан. За ублажување на симптомите на клаудикација, се администрира пентоксифилин 1200 mg на ден или цилостазол 200 mg на ден. Овие супстанции придонесуваат за оксигенација на ткивата, го зголемуваат протокот на крв во погодените региони [13].

реваскуларизација

Во моментов, реваскуларизацијата е хируршка процедура препорачана за пациенти кои имаат сериозни манифестации и не реагираат на неинвазивен третман. Хируршки третман на пациенти со интермитентна клаудикација има за цел да ги ублажи симптомите, да спречи ампутација и да лекува чиреви.